胸外科术前准备和术后处理

（二）改善营养状况
• 纠正贫血 • 纠正水电解质失衡 • 输全血、血浆或白蛋白 • 进食困难者可给予静脉营养 • 补充维生素、微量元素 • 增强机体免疫机制
营养不良会影响病人手术承受能力和预后！
（二）改善营养状况
慢性消耗性疾病，会造成严重贫血、水电 解质紊乱、低蛋白血症，甚至血容量减少 发展成“慢性休克”！
3、放疗和化疗后的病例 • 肿瘤病人经放疗后3～6周行手术较为适宜 • 肺癌病人放疗后手术，应注意预防支气管 并发症 • 肺癌一般不主张术前放疗，可行化疗 • 化疗结束1个月左右可安排手术 • 术前术后少量多次输新鲜血、白细胞、血 小板更为有益
（六）病人思想准备
• 做好解说工作，适当介绍病情和手术方法，
胸外科术前准备和术后处理
一、术前准备
（一）常规检查
• 病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和
• • • •
决定手术方案至关重要 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、肺功 能 影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2周 应复查）、透视、CT、核素 心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者 纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜
对于晚期食管癌、贲门癌病人多主张静脉 高营养下，迅速纠正贫血和水电解质失衡， 尽早手术，必要时可以分期手术！
（三）呼吸系统准备
对于减少术后并发症和死 亡率有极其重要的意义！
（三）呼吸系统准备
• 控制呼吸系统感染 • 抗生素雾化吸入 • 改进支气管引流 • 禁烟和口腔卫生
1、控制呼吸系统感染
• 严重的感染多为混合性 • 细菌培养＋药敏 • 选用广谱抗生素或两种敏感抗生素联用，
（九）呼吸道护理
（4）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳 痰。 （5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对 心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏 气的时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。 （6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左 侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜 吸痰最为可靠有效。 （7）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心 肺功能较差，或需辅助呼吸的病人。维持1周左右。 注意积极清除插管和气管内分泌物。
（四）拔除胸腔引流管指征
• 手术侧呼吸音良好，胸片示肺扩张满意，无积液
•
和积气。 肺切除术后虽有少量漏气，在夹闭胸管24h后呼吸 音同前；胸片见肺扩张程度与夹管前相同时，则 可以拔管，但拔管后应避免剧烈咳嗽，并严密观 察。 全肺切除后视引流液多少决定是否拔管。 术中污染严重，则胸腔引流时间应相对延长。
（九）呼吸道护理
（6）气管切开术 指征： • 喉头水肿有严重呼吸道梗阻 • 气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅 • 呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治 疗只能短时间奏效者 • 明显呼吸衰竭，严重ARDS或需用辅助呼吸的病人
（十）术后胸腔出血及其处理
• 术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围 • 若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计
注意事项： • 水封瓶与床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太 小，玻璃管没入水中不宜太浅。 • 经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动，挤压胸腔 引流管保持通畅。 • 全肺切除术后闭式引流应该调节水柱波动在5cm 上下。 • 如引流管气泡排出不断，，可能是手术本身所致 或是引流装置有漏气存在，应予纠正。 • 准确记录胸液引流量和颜色变化。
（四）循环系统准备
手术禁忌症： • 急性心肌梗死6个月内最好不择期手术，6 个月以上只要无心绞痛，在严密监护心脏 功能下可施行手术。 • 冠状动脉严重病变者，可同期行冠脉搭桥 术和胸外科手术，或先做冠脉搭桥术，然 后行胸外科手术，两次手术一般需间隔1个 月左右。
（五）特殊疾病的准备
1、糖尿病： • 纠正水电解质紊乱和酸中毒 • 控制血糖于轻度升高水平(5.6~9.0mmol/L), 尿糖＋～＋＋
否通畅。 • 鼻导管吸氧 • 每15～30分钟测血压、脉搏一次，病情平 稳可酌情延长间隔时间，或予心电监护。 • 注意观察胸液引流量和色泽 • 保证静脉输液通畅，根据病情调整输液速 度。
（三）保持胸腔负压引流
• 术后常规放置胸腔闭式引流 • 引流装置：单瓶、双瓶、三瓶、电动负压
胸腔引流装置
（三）保持胸腔负压引流
（八）术后饮食营养和补液
• 所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人 • •
第二天可随意进食。 补液：1000～1500ml，以后可减至500ml 食管和贲门手术病人至少禁食3～5天；怀疑或证 实有吻合口瘘时，应继续禁食。 静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复 方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。 静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考 虑空肠造瘘术以补给营养。
说明术后可能出现的情况 • 术前练习在床上大小便 • 教会病人正确有效的咳嗽、咳痰
二、术后处理
（1）手术结束至护送回病房
• 病人清醒后，血压脉搏正常，呼吸道通畅，
通气正常后拔去气管插管 • 确保胸腔引流管通畅、水封瓶密封 • 严密观察生命体征，备氧气和急救设备 • 回病房途中暂时夹闭引流管，回病房后立 即开放
（十一）心律失常和心力衰竭
• 心力衰竭： • 心功能减退和液体超负荷是最常见的原因 • 临床表现：进行性呼吸困难，PaO2降低但PaCO2
正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升 高 • 治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严 格限制液体入量，有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！
中等度血糖升高是可以接受的，低血糖则 是十分危险的！
（五）特殊疾病的准备
2、重症肌无力 • 目的：使病人处在最佳状态时手术，重症 病人必须积极治疗以使其症状缓解！ • 常用药物：抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂、 皮质激素 • 换血浆疗法：使病人安全度过手术和预防 重症肌无力危象的最有效的治疗！
（五）特殊疾病的准备
算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉 搏的变化 • 给予纤维蛋白原、止血药和钙剂 • 病人症状、体征与失血速度、总量密切相 关！ • 剖胸止血
（十）术后胸腔出血及其处理
剖胸止血的指征： • 血性胸液每小时超过150ml，连续观察5h无 减少趋势 • 经大量输血而休克征象无明显改善 • 估计胸内有大量积血者
• •
（五）体位
• 先取平卧位，待清醒后血压、脉搏平稳时
再取半卧位（气管手术除外）。 • 卧床期间应在床上活动，经常改变体位。 • 一侧全肺切除的病人，术后24小时以后应 定期使病人向术侧卧位，以利早期纵隔向 术侧移位，并应绝对卧床1周，高龄患者应 该延长卧床时间。
（六）术后止痛
• 疼痛严重程度：后外侧切口>前外侧切口>
引流：置病灶于高位，记录痰量，<100ml 手术较为安全 • 支气管痉挛：解痉药、皮质激素
4、禁烟和口腔卫生
• 健康宣教 • 加强口、鼻及牙齿等卫生处理，给予必要
的治疗
许多病人戒烟后痰量明显减少，咳嗽减轻， 呼吸道大为清净，术后呼吸道并发症明显 减少！
（四）循环系统准备
合并心血管疾病者，给予病因治疗： （1）轻、中度高血压可不用降压药； （2）高血压明显宜适当降压，但不要求降至正常； （3）冠心病人最好行冠脉造影，术前用GIK、冠脉 扩张药、大量维生素C及心肌营养药。 （4）病窦综合征或严重心脏传导阻滞包括左束支传 导阻滞者，可安放心脏起搏器。
（1）手术结束至护送回病房
注意事项： • 对于肺泡有大量漏气的病人，如果转运时 间长，须警惕张力性气胸的发生，必要时 开放水封瓶。 • 搬送全肺切除或年老体弱的病人时动作应 该轻柔缓慢，以防发生纵隔突然移位、直 立性低血压以致心跳骤停等。
（二）术后早期监护
• 回病房后立即检查生命体征、各引流管是
（九）呼吸道护理
• 呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症
中最多见的一种，也是60岁以上病人第二 位最常见的死因。 • 术后多种因素导致肺不张，造成肺活量减 少，肺内动静脉分流增加，氧合减少。其 临床影响取决于心肺功能储备。 清除呼吸道分泌物，保持良好的通气状态 至关重要！
（九）呼吸道护理
具体措施及注意事项： （1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气 （2）吸入的氧气必须湿化温暖，面罩供养可 提高吸入氧浓度。有低氧血症时，可面罩 与鼻导管两路给氧。 （3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并 用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。
静脉用药 • 预防性使用抗生素：普鲁卡因青霉素，im， 2～3天 • 结核病人：给予抗结核治疗
2、抗生素雾化吸入
• 对于老年慢性支气管炎或呼吸道分泌物多
的病人，应用庆大霉素或卡那霉素等雾化 吸入，2次/天 • 糜蛋白酶、喘乐宁 • 超声雾化吸入 • 必要时可用祛痰剂
3、改进支气管引流
• 慢性肺脓疡和支气管扩张病人应进行体位
对再次剖胸止血要积极果断！
（十一）心律失常和心力衰竭
心律失常： • 50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达 20％，70岁以上高达40％ • 窦性心动过速是术后最常见的心律问题。 • 病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量 • 最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首 选西地兰。 • 室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因。
胸骨正中切口 • 止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部 并发症。 • 术后7～10天应用止痛药极少成瘾或药物依 赖。 • 胸部硬膜外阻滞 • 肋间神经阻滞
（七）Байду номын сангаас肠减压
• 消化道手术常规留置胃管并连接负压吸引
装置，保持通畅。 • 胃管一般留置2～3天，有吻合口并发症者 应延长。
不通畅的胃管有害无益！