体外碎石术知情同意书
体外碎石手术协议
莆田盛兴医院体外碎石手术知情同意书根据临床检查和B超等相关检查，您的病情如下：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、为了您的安全治疗，必须进行以下术前检查：1、血液常规检查。
2、出凝血时间。
3、血糖。
4、肝功能。
5、肾功能。
6、心电图。
7、胸部X 光。
8、尿液常规检查。
二、为了更好地根据您的病情进行治疗，您必须如实告知我院的医师是否存在以下情况：（若有请在前面打勾）1、凝血障碍。
2、胃十二指肠溃疡活动期。
3、严重心脏病。
4、妊娠。
5、心脏起搏器携带者三、以下几个方面可能会影响到您的手术效果：1、结石下方存在尿路梗阻，则碎石后也无法排出。
2、肾积水严重、肾功能差，结石击碎后无足够尿液使结石排出。
3、结石过大，直径>2cm时或结石过多。
4、结石常引起局部炎症、狭窄、管壁增厚、肉芽组织包裹结石或结石下方息肉增生，致使结石难以击碎或碎而不排。
5、某些特殊成分的结石如胱氨酸结石，体外冲击波很难击碎。
6、过度肥胖或小儿因体形过小使碎石机无法定位者。
四、该手术可能存在以下的并发症：1、血尿。
一般血尿较轻，不需特殊治疗可自愈。
2、绞痛。
3、发热。
4、输尿管内碎石堆积。
5、便血。
6、肾实质损害。
7、结石复发。
五、术后注意事项1、多喝开水，每天至少喝2000cc 以上，以利碎石尽早排出。
体外震波碎石告知书
沂蒙肾病专科医院体外冲击波碎石知情同意书患者姓名：性别：年龄：住址：联系电话：诊断及治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。
为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。
治疗目的：击碎结石便于排出。
治疗成功率：目前体外冲击波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上。
一、体外冲击波碎石在一般情况下是安全的，但也有可能出现下列情况，请详细阅读：1、如果结石坚硬，可能会导致结石不能被击碎及排出等。
2、碎石过程中、碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐、发烧等现象。
3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。
4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻及尿道梗阻，严重时可引起肾功能损害。
5、少数病人碎石后可能引起该病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。
6、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
7、我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。
8、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。
9、经本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。
10、其它无法预知的意外风险。
我已经认真听取了医生对病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解，经慎重考虑，我同意接受该治疗，如出现上述情况不得与院方纠缠及无理取闹，积极配合医生的指导或治疗，并自愿承担全部风险及治疗费用。
二、体外震波碎石的注意事项：1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。
2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。
3、如病人连续两月未到我院治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。
4、碎石病人如有争议，应以县级及以上医院的B超、X光检查单为准；治愈后需于45天内复查，否则视为治愈。
体外冲击波碎石(SWL)同意书
XXXXX医院
体外冲击波碎石（SWL）同意书
患者姓名：性别：年龄：岁；
临床诊断：；
拟碎石部位：结石大小：；
因结石表明粗糙尖锐、嵌顿部位水肿、感染等情况，体外冲击波碎石术中及术后可能出现局部轻微疼痛、尿血、感染、发热、较大碎裂石块下行再次诱发急性肾绞痛等症状发生，要求患者于术后积极配合临床医生对症处治，应注意以下事项：
1、SWL术后应大量饮水，量约2500ml至3000ml，并多运动，以促
进碎石块下行并排出体外；
2、SWL术后忌饮酒及辛辣食物，忌高钙类食物如虾皮、花生、豆腐、
奶酪等，忌酸性饮料如可乐、雪碧等；
3、SWL术后应积极配合医生使用抗菌素以防止感染。
任何性质的结
石SWL术后都有潜在感染可能，拒绝配合医生用药造成的后果请
自行负责，我院不负责免费二期碎石；
4、SWL术后应积极配合医生使用解痉剂、肌松剂、中药等药物治疗，
以消除水肿、促进解释下行并排出体外。
拒绝用药者请自行负责；
5、SWL术后可能有血尿发生，患者不必紧张，一般一至三天内症状
会自行消失；
6、SWL术后可能有较大结石碎块再次诱发急性剧烈疼痛，如遇此种
情况，请及时到医院紧急处治；
7、SWL术后十天左右（不超过两周）应到院行B超及腹部平片等手
段复查该部位碎石疗效情况。
如若不来院复诊，视为该部位结石
于壹期碎石成功并排出体外，我院不再负责免费二期碎石。
以上事项医生已于SWL术前告知患者本人，并请患者认真阅读后签字确认。
患者签字：年月日医生签字：年月日。
体外冲击波碎石知情同意书
望城恒康医院体外碎石治疗知情同意书姓名性别：年龄：住址：电话：目前诊断：拟治疗方式：体外冲击波碎石治疗。
碎石科医师已做好碎石治疗前相关准备，为使您对碎石治疗技术充分了解和鉴于医学技术的局限及个体治疗的差异等不可预知因素，现将治疗中和治疗后的详细情况向患者本人及家属告知如下：1、碎石过程中，可能出现疼痛及皮肤淤血等不适，一般均为暂时症状。
在排石过程中可能产生腰腹疼痛、尿痛及血尿现象，可对症处理，待结石排出后症状一般可消失；2、碎石后因大多数患者合并不同程度感染，一定要遵医嘱进行抗感染及对症治疗；3、年老体弱或合并严重高血压、心脏病、肝肾功能不全、出血性疾病患者，不宜行碎石治疗，应等患者住院治疗后再视病情而定。
如患者隐瞒病情，后果自负；4、碎石后排石的时间为数天至数月不等，少数病人需要重复进行碎石，一般在一周再进行复碎；5、患者应在碎石术后定期来我院复查，为治疗后一周、治疗后一个月及治疗后六个月，如未按时复诊造成不良后果，患者自负。
注意：以下几种情况极少出现，一旦出现，建议立即采取住院治疗，费用自理。
1、结石因大小、成分及部位不同，少数结石经两次碎石治疗前后结石大小及形态无明显变化，为给病人争取最佳治疗时机，停止体外冲击波碎石，改用其它方法取石如：输尿管镜取石术；2、较大结石碎石后，极个别患者因结石成分的差异导致碎石后碎石块较大，碎石块有可能堵塞输尿管及尿道而行输尿管镜取石术（住院治疗）；3、少数患者在碎石治疗时，冲击波可能会对临近脏器造成损伤，如肾包膜下血肿、腹膜后血肿及输尿管水肿等，一般通过治疗后可恢复，极少数需要手术；4、部分患者在治疗过程中可并发其它疾病，应在相应疾病治疗痊愈后再行碎石治疗；5、术后因结石引起的肾积水及肾功能不全可能得不到缓解；6、术中心、脑血管意外，有生命危险；7、其它可能的情况：碎石后泌尿系结石再生可能、碎石后肾纤维化致肾萎缩肾功能损害可能、碎石后由于输尿管损伤致输尿管狭窄形成可能。
碎石知情同意书
1.全身出血性疾病不宜碎石。
2.妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发的脑血管疾病、心力衰竭及严重的高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
3.传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
4.糖尿病患者病情未控制的不宜碎石。
5.血尿：治疗后出现血尿时正常现象，必要时需要输液并用止血药物。
6.绞痛：排石过程中结石颗粒梗阻于输尿管狭窄处，可用解痉药物对症处理。
7.发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
8.皮肤红斑：个别病人会出现皮下出血பைடு நூலகம்，一般不用处理。
9.内脏损伤：肾周围及肾膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
10.结石不宜破裂：需多次碎石治疗（如结石过大）。
11.结石不能破裂：需改行其他方法碎石或手术切开取石。（如结石与组织粘连等）
病人或病人家属意见：我已经了解了我的病情及体外冲击波碎石术同样接受体外冲击波碎石治疗。
病人签字_________（或）病人家属签字__________
年月日
太和医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等。
＜＜体外碎石同意书＞＞
患者：------因--------，需要实施左肾（-----）、右肾（-----）、左输尿管（-----）、右输尿管（------）、膀胱（------）、尿道（------）体外碎石术，经负责医师----------（由执业医师签字）详细说明下列事项，并已充分了解，同意贵院实行该项治疗：1、需实施此项治疗的原因：2、治疗成功率或可能发生的并发症和危险：（1）、成功率98%（2）、可能出现的并发症：皮肤淤血、短暂性血尿、腰痛及肾绞痛、腹胀、恶心、肾血肿、高血压、肾功能减退、尿路感染、尿路梗阻、需其他治疗方式、其他————————。
贵院在实施体外碎石治疗时，应善尽医疗上必要的注意、碎石过程中及恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。
此致——————医院立书人：----- 性别：----- 年龄：---- 身份证号码：电话：住址：代理人：------ 性别：----- 年龄：------ 身份证号码：电话：住址：年月日隆林各族自治县人民医院体外震波碎石治疗知情同意书体外震波碎石机是目前治疗泌尿系结石较安全有效的治疗手段，但治疗前后有些事项需要注意：一、全身出血性疾病不宜碎石，碎石前1天必须停用阿司匹林等抗凝药物。
二、妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发生的脑血管疾病、心力衰竭、以及严重高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
发烧，尿血者应先对症治疗后，再行碎石治疗。
三、传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
四、糖尿病患者病情未控制时不宜碎石，治疗前应控制血糖，并给予抗生素预防感染治疗。
五、结石以下尿路有品质性梗阻，在梗阻解除前不宜碎石。
六、为了患者的绝对安全，每次矿石治疗是固定的，体积较大或质地较硬的结石一般需要复震及手术治疗。
七、部分病人在碎石后会出现排石梗阻痛和一两次肉眼血尿，少数病人排石时再次划伤输尿管出现血尿，这都属于正常现象，可对症进行止血、止痛、抗炎治疗。
八、少数病人碎石后出现尿路感染、发热等症状，应及时抗感染和住院治疗。
体外冲击波碎石治疗知情同意书
体外冲击波碎石治疗知情同意书
科别姓名诊断（治疗部位）
一、医师诊治意见体外冲击波治疗（ESWL）是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石，使之随尿液排出体外。
这项碎石技术在临床上的普遍应用，使广大结石患者免除了开放式手术治疗痛苦大、费用高等不利因素。
ESWL 术虽是一项安全有效的治疗方法，但因个体差异，有些患者治疗中或治疗后会出现一些轻微不良反应，请予以理解并自愿承担相应风险。
如：（1）血尿；（2）绞痛；（3）发热；（4）结石过大输尿管内碎石堆积，形成石街，需行输尿管镜气压弹道碎石或开放手术；（5）由于结石体积及密度的因素，可能需多次ESWL 治疗（450 元/次）；（6）有些结石在体内滞留过久，且患者发现治疗较晚，导致其与局部组织发生粘连包裹、钙化，其发生机率仅为1‰，如治疗过程中出现此种情况，需行输尿管镜气压弹道碎石或手术治疗。
二、病人意见病人（或家属）已认真阅读了以上内容，经医师耐心、详细解释，对ESWL 治疗过程中可能出现的各种并发症予以理解，经慎重考虑决定同意接受此项治疗。
病人（或家属）签名：联系电话：
医师签名：
年
月
日。
碎石知情同意书
曲阳县第二中心医院
体外冲击波碎石术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：电话：
结石部位：结石数目：结石大小： cm 肾积水： cm 输尿管扩张： cm 血尿：体外冲击波术是利用体外产生的冲击波粉碎体内的结石，使之随尿液排出体外，是治疗结石的首选方法。
患者进行碎石治疗，由于个体差异，病情差异及对冲击波治疗的敏感性不同，在碎石治疗过程中或治疗后，可能出现如下情况：
1.碎石术时可能有轻微的疼痛；
2.碎石术后可能出现不同程度的
血尿；3.皮肤出现发红现象；4.肾结石较大者可能出现石阶现象；
5.碎石效果不佳；
6.需多次碎石术；
7.输尿管结石时间过长引起
重度肾积水者，碎石术后可能出现患肾萎缩；8.其它。
在体外冲击波碎石过程中，我们会认真负责，精益求精，仔细操作，严密观察，尽量避免意外情况发生，一旦出现意外情况，我们会采取有效措施及时处理。
患者及家属应予配合，并同意承担一定的风险和相关责任。
患者及家属请仔细阅读上述告知书，要求或同意体外冲击波治疗，请在指定位置签字。
患者或家属签字：
年月日。
体外碎石术知情同意书
手术潜在风险和对策：
医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下：
1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。
7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
2、可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。
3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。
4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。
5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。
6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________
年 月 日
_________医院
体外冲击波碎石术（别：
年龄：
病历号：
体外碎石治疗告知同意书
息烽阳光医院
体外碎石治疗告知同意书
患者姓名：性别：年龄：
住址：
术前诊断：
本次碎石部位：
拟行治疗：体外冲击波碎石
体外冲击波碎石是一种低能量低损伤的治疗方法，治疗能量对人体安全有效，但是在术中与术后也可能出现如下症状：
1.血尿、腰痛、绞痛、发热、咯血、恶心呕吐等症状。
2.邻近器官组织的损伤。
3.皮肤红斑、血泡，肾脏水肿、血肿、感染及破裂等。
4.排石过程中形成石街，大结石碎石后排石过程中引起输尿管梗阻，可继发
泌尿系感染肾周炎等。
5.结石较大、较硬、成份复杂，可能需多次治疗，甚至需改行手术或其它方
法治疗。
6.因结石滞留的时间长短及梗阻程度不同，结石对肾脏功能的损害不同，碎
石治疗后肾功能的恢复程度难是以估计的。
7.患有高血压、心脏病的患者，碎石过程中有可能出现心脑血管意外。
8.碎石后按时来我科复查，如需复碎另行交费。
9.单颗结石经过5次碎石后无法碎开者，请改行其它方法治疗。
患者或家属请详细了解碎石过程中或碎石后可能发生的并发症应予理解和接受，并同意体外冲击波碎石请您签字。
患者签字：
家属签字：
年月日。
体外冲击波碎石同意书
体外冲击波碎石治疗同意书为更好地为病人治疗与服务，解除病人的后顾之忧，就以下几点告知病人：
一、患者在做碎石治疗前，须进行“B”超或X光线检查，如：肾功能，凝
血功能，血、尿常规等，明确结石所在部位、大小、数目，并将检查结果交医生留存作为治疗依据。
二.病人结石情况如下：结石部位：________________________大小及数目__________.
按规定收取碎石费用_______元，发票号：____________。
如病人未按预期付款，将
不再治疗，并不退所交碎石费。
三、如病人连续两月未到专科治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。
四.碎石病人以县级及以上医院的“B”超.x光检查单为准；治愈后需于
45天内复查，否则视为治愈。
五.碎石治疗有可能出现以下并发症，需配合药物或其它治疗手段，费用需要自理：
1、血尿.血便.咳血.乏力.疼痛.食少；
2、梗阻（输尿管石巷）、尿路感染、发炎、肾功能减退：
3、肾周或包膜下血肿：
六、由于结石的大小、多少、位置、硬度及个体差异等原因，有的病人需多次碎石。
不同的患者碎石次数、排石时间、每次排石量有所不同。
有90 %的病人三个月内排出结石，但可能还有10%的病人体内还有少量结石砂粒，这些结石排除、排尽时间难以确定。
七、患者请到收费室交费开票，凭发票上机，严禁医务人员私收费，一经发现，本院会立即停止治疗并对治疗后果概不负责。
病人意见：我已阅读了以上告知事项，同意接受碎石治疗，愿意与医生合作，对治疗过程中可能发生的并发症及其它情况自行负责。
病人签名：联系电话：
医师签名：
年月日。
体外冲击波碎石同意书
体外冲击波碎石同意书
门诊□住院□科别：住院号：床号：
姓名
性别
年龄
常住地
诊断
医师
体
外
冲
击
波
碎
石治疗ຫໍສະໝຸດ 说明我院碎石机是深证惠康ESWL-V型碎石机，具有治疗效果好、安全性高的优点，可使绝大多数符合碎石指征的患者免除开刀之苦。
治疗后部分患者可出现轻微血尿、疼痛、输尿管内碎石堆积、梗阻等，极少数患者出现肾实质损伤、肾周血肿，症状轻者无需处理，症状重者，或者有特殊不适请及时来我院外一科（泌尿外科）就诊。体外碎石对有严重心脏病的患者可能有一定影响，尤其是有心脏起搏器的患者，治疗前应向经治医师说明情况。
因结石成分不同以及结石滞留时间长形成炎性包裹、息肉、粘连，或因结石位于小盏内导致碎石和排石效果不佳。以上情况在门诊普通检查时难以明确诊断，需改用其他方法治疗，碎石费用不予退还，希望患者予以谅解。
体外冲击波碎石不能祛除结石形成的根本原因，故结石复发率较高，治疗后应多饮水，多运动，定期复查。
碎石费用：每次600元。
本人同意进行医生所建议的上述治疗，并对可能发生的后果明知。如果发生上述情况，表示理解。
患者（家属）意见：患者（家属）签名：
年 月 日
今日患者在X线定位下行结石体外冲击波碎石治疗，结石大小约×cm，个，冲击次，能量KV。观察结石粉碎。术后多饮水、多运动。观察结石排出情况，术后疼痛及2-3次肉眼血尿属于正常情况。若出现大量血尿、腰部剧烈疼痛及发热，请及时到我院外一科就诊。10天后请到门诊复查碎石情况。
医师：
年月日
最新范本医院体外碎石手术同意书
最新范本医院体外碎石手术同意书
制作：李老师
医院体外碎石手术同意书
患者姓名：性别：年龄：
地址：电话：
一、术前诊断
二、术前辅助检查
血常规尿常规血糖心电图
X 线肾功能拒做以上检查，隐瞒病情者，本院不负责任。
三、术中可能出现的情况
1、碎石后可能出现排尿困难，血尿、呕吐，乏力。
2、积水或重度积水的患者相关功能可能已受损，严重者需手术治疗。
3、极少数患者碎石治疗后继发感染，特别是糖尿病人免疫力差及感染性结石病人需积极配合消炎，抗菌与利尿排石治疗。
4、如患者有高血压、心脏病、隐性冠心病等疾病，可能在治疗中或治疗后复发。
5、个别顽固性结石，通过四次碎石后，结石无变化或症状加重，不宜继续碎石治疗。
6、患者必须按医嘱7天复查，如延误治疗时间造成的脏器受损，医院不承担责任。
7、如20天内未来复查，视为放弃治疗，假若再次碎石，按新部位收费。
8、有些肾积水或重度积水可能碎石排水后肾变小或萎缩。
9、重度积水肾功能严重减退的部分患者碎石后可能出现不排石。
10、碎石后发现隐性病或其它原因不能碎石者，本医院可放弃碎石治疗。
医师已对上述情况说明，患者及家属接受以上各点同意接受
碎石治疗，出现以上情况医院不承担责任，碎石治疗费概不退还。
第一次碎石时间：
第二次碎石时间：
第三次碎石时间：
患者及家属同意碎石签名：与患者的关系：
县中西结合医院
年月日
注：本同意书解释权归中西结合医院所有。
体外冲击波碎石知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁门急诊/住院号：诊断：泌尿系结石治疗操作名称：体外碎石此项治疗操作的主要指征（必要性）:□结石较小但难以排出；□不能耐受自行排石过程；□结石自行排出或口服药物排出的可能性较小；☑有望击碎排出结石；☑有望缩短结石病程；☑有望缓解肾绞痛；☑有望避免创伤更大的治疗手段；☑有望解除梗阻，缓解肾积水或肾局部积水；☑有望解除局部组织压迫，避免形成包裹搬痕狭窄；（一）治疗前高风险因素排查临床医师询问患者是否存在以下高风险因素：（患者必须如实告知医师；医师必须逐项评估，如存在，请划√；不存在划× )□严重心律失常，心率快，频发心绞痛，心功能不全，喘憋，不能平卧；□有严重肝肾功能不全病史或低钾高钾血症病史；□感染迹象明显，白细胞过高，发热，体温高于37.2℃□血压：输尿管结石患者血压高于180/110mmHg，肾结石血压患者高于160/100mmHg;□血糖：糖化血红蛋白HbA1c<9％或空腹血糖＜10mmol/ L (180mg/ dl )□患有出血性或凝血异常相关疾病；口服抗凝或抗血小板聚集类药物，未停药72小时以上；□月经期、怀孕状态或3个月内备孕计划的患者；□失能或行动不便，无法配合□腹部肿瘤、腹部动脉瘤等病灶距离治疗点＜10cm;□肾结石患者存在＞2cm的治疗侧肾囊肿或其他病灶□严重肾积水，肾孟扩张超过3cm，输尿管上段扩张超过1cm;□结石过大过硬，大小超过2cm，硬度超过1500Hu，单侧或双侧多发输尿管结石□体重超过100kg，导致冲击波传导距离过长医方强调：以上风险因素不一定全是绝对禁忌症，但导致患者出现不同程度意外状况的可能性有所增加，如患者存在以上风险因素，建议控制到相对较佳状况后再考虑体外碎石或改行其他治疗手段；如果患者否认存在以上风险因素，需提供相关检查结果或签字承诺；如不清楚自身状况，最好行相关检查检验排查一下，等结果明确之后再行碎石，提供虚假承诺者后果自负。
体外碎石知情同意书
宁远县社会福利医院
体外碎石知情同意书
姓名：性别：年龄：通讯处：
时间：年月日时间：年月日时间：年月日
电压：电压：电压：
初震：次数：复震：1 次数： 2 次数：
备注：备注：备注：
病史：
临床症状：
B超显示：
本次碎石目标：碎石疗程：（1）结石定价：（2）本次收费：
严重心脏病：有、无出血性疾病:有、无
定位时体位：仰卧位、俯卧位、右侧卧位、左侧卧位
定位情况：容易、一般、较难、难、模糊
结石深度： cm 探头距离： cm 斜面距离： cm 碎石过程所见：
患者过程反应：
本次结石击碎情况：完全击碎、大部分击碎、部分击碎、有待观察排石
体外碎石前后请注意以下问题：
1、极少数结石不能击碎和排出；如：（1）时间过久，引起粘连成包裹
（2）输尿管、尿道狭窄或畸形；（3）肾功能不全。
2、受安全剂量限制，体积较大的结石需分疗程进行碎石术，同部位疗程相隔为7天；
3、碎石患者须遵医嘱准时复查，否则医患关系解除，后果自负；
4、碎石后可能有血尿、排石痛和局部皮肤瘀血；
5、较大的结石碎后可能形成石街引起泌尿系感染，有梗阻者需手术治疗；
6、极个别患者碎石后会引起肾被膜下血肿，经药物治疗无效，需手术治疗；
7、有心血管病史者，可能诱发心脑血管意外；
8、结石病有复发的可能性；
9、碎石术后出现严重绞痛、呕吐、血尿不止、发热、无尿等严重并发症者应及时到我院诊治。
10、其它
（本人已认真阅读上述内容，同意进行体外碎石）
患者本人或家属签字：。
碎石知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师根据我的疾病进行此项操作。
患者签名____________签名日期______年____月___日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4)结石较大、较硬，需多次体外冲击波碎石。
5)由于结石坚硬或结石周围炎性息肉包裹或粘连，有碎石不成功的可能，需手术治疗，另行收费，本次费用不退还。
6)由于孤立肾或双侧输尿管结石碎石后不能及时排出，有导致肾功能不全的可能性，有需要透析的可能。
7)肾结石在多次碎石后有一定程度肾损伤的可能。
8)碎石有造成肾局部血肿、肾周积液、输尿管损伤或其它脏器损伤的可能。
9)碎石后1周复查，如复查不及时导致结石粘连、肾积水加重、肾功能损伤的后新病人检查与治疗。
11)除上述情况外，该患者行体外震波碎石可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病，以上这些风险可能会加大。一旦发生上述风险和意外，医师会进行对症治疗。
体外震波碎石知情同意书
患者姓名
性别
年龄
联系电话
操作目的：
医师已告知我患有___结石。根据您的病情，您需要进行体外震波碎石。体外震波碎石是指在B超引导下行体外冲击波碎石治疗。一般说来，操作过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者会造成功能丧失。
操作潜在风险和对策
医师告知我体外震波碎石可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果有特殊问题与医师讨论。
1.我理解任何操作都存在风险。
体外碎石协议书
体外碎石协议书协议书甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）根据甲方所患泌尿系统结石病情的需要和乙方的医疗服务能力，双方本着平等、自愿和互惠互利的原则，就协助甲方完成泌尿系统结石体外碎石手术所涉及的相关事宜，达成如下协议：一、协议内容1.甲方同意委托乙方进行泌尿系统结石体外碎石手术，并接受乙方根据医学诊断和治疗原则制定的手术方案及行为草案，具体包括手术时间、操作方式、术后护理等。
2.乙方将根据甲方的病情和身体状况，提供合适的手术设备、专业技术人员和医学资源，确保手术过程顺利进行，并确保术后恢复情况良好。
3.甲方同意按照乙方医疗机构的规章制度和卫生要求，配合乙方进行手术前的必要检查和评估，并按照乙方医嘱执行治疗方案和术后恢复指导。
4.乙方将对甲方的个人隐私信息进行保密，不得擅自泄露或使用。
二、协议期限1.本协议自双方签署之日起生效，至甲方手术恢复并出院之日终止。
2.如因特殊情况需要延长协议期限，双方可以协商并签署补充协议。
三、协议履行1.甲方应按照医嘱和乙方的指导，提供准确、真实的个人病史及体检情况，并积极配合乙方进行手术前的检查和评估。
2.甲方应按照乙方的安排，配合做好手术前的准备工作，并确保身体状况符合手术要求。
3.甲方应按照乙方的要求，支付相应的医疗费用，并按时完成付款。
4.乙方应全力以赴，根据医学准则和职业道德尽职尽责，提供专业的医疗服务，确保手术安全和治疗效果，并定期与甲方进行沟通，及时了解术后恢复情况。
四、权利与义务1.甲方享有选择乙方医疗机构并签署协议的权利，有权了解手术和治疗方案，并要求乙方提供相关的医疗知识和指导。
2.甲方有义务提供准确、真实的个人信息和病史，并按照乙方的规定完成手术前的准备工作。
3.甲方有权要求乙方提供手术后的护理指导和康复建议，并可提出合理的意见和建议。
4.乙方负责为甲方提供手术和康复中所需的相关设备、技术和资源，并对手术过程中出现的意外情况负责。
五、风险与免责1.手术过程中存在一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、器官损伤等。
体外碎石同意书
体外碎石病人自述及治疗、复查须知年月日患者：您在本次碎石前自述病史症状，并曾在等医疗单位就医。
本院诊断您有肾（上、中、下）盏粒结石；输尿管（上、中、下）段粒结石；膀胱内粒结石；尿道内粒结石。
（详见彩超报告单）本次碎石治疗及收费只限于治疗部位粒结石，其它部位结石的治疗和收费均不在本次治疗及收费范围内。
您务必在碎石后按下列碎石治疗方案（以打勾为准）配合治疗；□①、每日除按时按量用药物排石外，还须饮4-6公斤水，以助排石。
□②、平均每天进行30-40分钟的锻炼（如跑步、跳跃等）。
□③、肾下盏结石患者，每日早、中晚至少做三次倒立；倒立时用手轻轻拍击患部，休息时尽量向健侧睡或卧睡。
□④、在碎石后1-2天内血尿现象，这是正常现象，请不必惊慌。
如超过时限后仍有血尿现象，请及时与我们联系。
□⑤、在碎石后1-2个星期内用纱布滤除您的小便，所有碎粒请交给我们，以便帮助分析你的结石成份，有部分病人由于身体状况等原因排石较慢，可能在4-6个星期才开始排石。
□⑥、碎石后由于小颗粒碎粒的移动可能引起疼痛或高烧，若服药不能缓解的，请及时来本院碎石科检查、治疗。
□⑦、碎石后45天内不复查者，视为治愈；同时签定的碎石同意书视为无效。
□⑧、复查前2小时请不要小便。
□⑨、病人在治疗期间如不服从医嘱（如治疗次数、按时按量用药、按时复查、休息及辅助运动等），后果自负。
□⑩、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不相符的，以特别叮嘱为准）：您需于年月日持此须知、信誉卡、合同书及排出的结石碎粒到我院复查。
注：如不带上述资料，本院将不予以复查，由此产生的后果由患者自行承担。
患者及近亲家属签字：联系电话：体外碎石治疗同意书门诊号：住院号：年月日姓名：性别：年龄：结石示意图现住地址：联系电话：碎石部位既往病史及特征病人自述（症状及特征）：是否做过影像或其他检查：缴费情况：以上交费治疗仅限（标注）对应部位结石，其它部位结石不在碎石治疗范围内。
现病史：既往病史和家庭病史：是否有药物过敏史及体外碎石禁忌症：检查结果X光或B超诊断：血常规:（血凝血时间）尿常规血压及其它:病人须知1、按接诊程序做常规检查：声明：属原发性脏器病后果患者自负2、术后极少数患者可能出现的并发症①发热；②感染；③血尿；④输尿管（尿道）梗阻、肾绞痛；⑤个别肾血肿，术后必须按医嘱进行预防抗感或对症处理。
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3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。
4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。
5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。
6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。
告知医师签名：_________________ 病员或家属签名：_____________
年 月 日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异常、严重心血管疾患、高血压、糖尿病、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、合并其他疾患或全身状态极差者。
手术潜在风险和对策：
医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下：
1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。
_________医院体外冲击碎石术（ESWL）治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，拟行体外冲击波碎石术。
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。体外冲击波碎石机可以治疗直径小于 2 厘米的肾结石、直径小于 1 厘米的输尿管结石等，效果很好，为首选治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。