糖尿病肾病的血糖管理 ppt课件
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12647
骨骼病变
外周神经病变
无 并发症者
10902
5566
3726
陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41
DM 是CKD发生及进展的最主要的危险因素
危险因素
定义
易感因素 对肾脏损害的易感性
实例
老年，CKD家族史，肾脏质量下降， 低出生体重，美国少数民族，低收入
开始因素 直接引起肾脏损害
相对危险下降 ( %)
任一糖尿病
相关终点
微血管病变
白内障
心肌梗死 摘除术
0
Baidu Nhomakorabea
-5
-10 21% -15
-20 p<0.0001
-25 -30
37%
-35 -40
p<0.0001
14% p<0.0001
19% p<0.0001
† At 7.5 to <12.5 years
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.
糖尿病肾病的血糖管理 及降糖药物新进展
目录
l 糖尿病是导致CKD的主要原因 l 糖尿病肾病的诊断及早期防治
l 控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入
l 糖尿病肾病的血糖控制 l 降糖药物新进展
患病率
中国糖尿病患病率迅速上升
（年）
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.
格列齐特可以在CKD3-4期时使用，但应从小剂量开始，不推荐使用 格列齐特的缓释剂型。
瑞格列奈也是DKD患者可以选择的胰岛素促分泌剂。在 GFR≥20ml/min时瑞格列奈的剂量不需调整。
l 糖尿病肾病的血糖控制
l 降糖药物新进展
血糖控制
1.我们推荐HbA1c目标为～7.0%以预防和延缓糖尿病和糖尿病肾病微血 管病进展。(1A)
2.我们推荐存在低血糖危险而HbA1c <7.0 %不需要治疗者。(1B) 3. 我们建议对于有共存病而预期寿命有限且有低血糖危险者HbA1c目标
可超过7.0%。(2C) 4.CKD和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部分包含血压控制和心
心衰 周围血管病变
16% p=0.016
43% p<0.0001
CKD患者低血糖比高血糖的危害更大 ——加重肾功能不全
急性低血糖减少 约22％的肾血流
肾小球滤过 降低19％
内分泌学(廖二元主编)
肾功能不全
目录
l 糖尿病是导致CKD的主要原因 l 糖尿病肾病的诊断与早期防治
l 控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入
DM，HT，自身免疫病，系统感染，
泌尿系感染，尿路结石，药物毒性
进展因素
发病后，引起肾脏损害加重， 肾功能下降加速
大量蛋白尿，高血压， DM血糖控制不佳，吸烟
Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-141
美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%
2010年中国 2 型糖尿病防治指南
治疗方案
1.运动 + 饮食控制 2.口服降糖药(具体根据移植后患者肾功能情况调整药物类型及剂量；可
参照——《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则专家 共识》) 3.注射胰岛素
口服降糖药——促泌剂
DKD患者可应用的磺脲类药物不多，其中格列吡嗪在体内主要经肝脏 灭活， DKD患者可以应用。
糖尿病患者
非糖尿病患者
2013 加拿大糖尿病学会指南.
目录
l 糖尿病是导致CKD的主要原因
l 糖尿病肾病的诊断与早期防治
l 控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入
l 糖尿病肾病的血糖控制 l 降糖药物新进展
糖尿病肾病及肾脏病进展的防治
糖尿病肾保护及治疗四原则
l 降低血压、治疗微量白蛋白尿， 降低血压是基石
l 对任何阶段的糖尿病将血糖控制 在正常
l 调整血脂 l 停止吸烟、减肥、锻炼
Miyata T. Nephrol Dial Transplant 2006; 10: 1–4
肾脏疾病进展的促进因素
l 高血压，尤其是肾小球毛细血管 内高血压以及产生的高滤过
l 饮食蛋白的供应 l 长期糖尿病 l 继发性甲状旁腺机能亢进 l 脂代谢异常(高甘油三酯血症、
血管危险，有临床指征时力促应用ACEI/ARB、他汀类、抗血小板药。
KDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南
2型糖尿病合并CKD患者应慎重选择降糖药
• 血糖控制目标
Ø 血糖达标值为HbA1C <7.0% 1,2 Ø 严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率
• 临床治疗上的挑战1
Ø CKD是导致低血糖的最常见病因之一 Ø 很多降糖药在CKD是禁用的 Ø 大部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据
1 KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 2 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63
糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择
p 肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药， p 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，并注意减少低血糖的发生。 p 糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。
高胆固醇血症) l 蛋白尿 l 代谢性酸中毒
DCCT研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少
微量白蛋白尿下降34% 大量白蛋白尿下降44%
微量白蛋白尿≥40mg/24h
大量白蛋白尿≥300mg/24h
微量白蛋白尿下降54% 大量白蛋白尿下降23%
无视网膜病变组
有视网膜病变组
UKPDS结果：HbA1c每降低1%的收益 †
数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查
研究对象：年龄≥20岁的2型糖尿病患者，n=1462
CKD
3期 40%
Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617
糖尿病与慢性肾脏病关系密切
糖尿病 肾脏病
高血压肾病 肾血管病
其他原因引起的肾病
中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大
• 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！
• 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！
10倍！ • 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的
并发症
肾脏病变
每年人均直接医 疗费用 (元)
48806
眼病
心血管病
24255
19849
神经病变
骨骼病变
外周神经病变
无 并发症者
10902
5566
3726
陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41
DM 是CKD发生及进展的最主要的危险因素
危险因素
定义
易感因素 对肾脏损害的易感性
实例
老年，CKD家族史，肾脏质量下降， 低出生体重，美国少数民族，低收入
开始因素 直接引起肾脏损害
相对危险下降 ( %)
任一糖尿病
相关终点
微血管病变
白内障
心肌梗死 摘除术
0
Baidu Nhomakorabea
-5
-10 21% -15
-20 p<0.0001
-25 -30
37%
-35 -40
p<0.0001
14% p<0.0001
19% p<0.0001
† At 7.5 to <12.5 years
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.
糖尿病肾病的血糖管理 及降糖药物新进展
目录
l 糖尿病是导致CKD的主要原因 l 糖尿病肾病的诊断及早期防治
l 控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入
l 糖尿病肾病的血糖控制 l 降糖药物新进展
患病率
中国糖尿病患病率迅速上升
（年）
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.
格列齐特可以在CKD3-4期时使用，但应从小剂量开始，不推荐使用 格列齐特的缓释剂型。
瑞格列奈也是DKD患者可以选择的胰岛素促分泌剂。在 GFR≥20ml/min时瑞格列奈的剂量不需调整。
l 糖尿病肾病的血糖控制
l 降糖药物新进展
血糖控制
1.我们推荐HbA1c目标为～7.0%以预防和延缓糖尿病和糖尿病肾病微血 管病进展。(1A)
2.我们推荐存在低血糖危险而HbA1c <7.0 %不需要治疗者。(1B) 3. 我们建议对于有共存病而预期寿命有限且有低血糖危险者HbA1c目标
可超过7.0%。(2C) 4.CKD和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部分包含血压控制和心
心衰 周围血管病变
16% p=0.016
43% p<0.0001
CKD患者低血糖比高血糖的危害更大 ——加重肾功能不全
急性低血糖减少 约22％的肾血流
肾小球滤过 降低19％
内分泌学(廖二元主编)
肾功能不全
目录
l 糖尿病是导致CKD的主要原因 l 糖尿病肾病的诊断与早期防治
l 控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入
DM，HT，自身免疫病，系统感染，
泌尿系感染，尿路结石，药物毒性
进展因素
发病后，引起肾脏损害加重， 肾功能下降加速
大量蛋白尿，高血压， DM血糖控制不佳，吸烟
Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-141
美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%
2010年中国 2 型糖尿病防治指南
治疗方案
1.运动 + 饮食控制 2.口服降糖药(具体根据移植后患者肾功能情况调整药物类型及剂量；可
参照——《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则专家 共识》) 3.注射胰岛素
口服降糖药——促泌剂
DKD患者可应用的磺脲类药物不多，其中格列吡嗪在体内主要经肝脏 灭活， DKD患者可以应用。
糖尿病患者
非糖尿病患者
2013 加拿大糖尿病学会指南.
目录
l 糖尿病是导致CKD的主要原因
l 糖尿病肾病的诊断与早期防治
l 控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入
l 糖尿病肾病的血糖控制 l 降糖药物新进展
糖尿病肾病及肾脏病进展的防治
糖尿病肾保护及治疗四原则
l 降低血压、治疗微量白蛋白尿， 降低血压是基石
l 对任何阶段的糖尿病将血糖控制 在正常
l 调整血脂 l 停止吸烟、减肥、锻炼
Miyata T. Nephrol Dial Transplant 2006; 10: 1–4
肾脏疾病进展的促进因素
l 高血压，尤其是肾小球毛细血管 内高血压以及产生的高滤过
l 饮食蛋白的供应 l 长期糖尿病 l 继发性甲状旁腺机能亢进 l 脂代谢异常(高甘油三酯血症、
血管危险，有临床指征时力促应用ACEI/ARB、他汀类、抗血小板药。
KDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南
2型糖尿病合并CKD患者应慎重选择降糖药
• 血糖控制目标
Ø 血糖达标值为HbA1C <7.0% 1,2 Ø 严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率
• 临床治疗上的挑战1
Ø CKD是导致低血糖的最常见病因之一 Ø 很多降糖药在CKD是禁用的 Ø 大部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据
1 KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 2 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63
糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择
p 肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药， p 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，并注意减少低血糖的发生。 p 糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。
高胆固醇血症) l 蛋白尿 l 代谢性酸中毒
DCCT研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少
微量白蛋白尿下降34% 大量白蛋白尿下降44%
微量白蛋白尿≥40mg/24h
大量白蛋白尿≥300mg/24h
微量白蛋白尿下降54% 大量白蛋白尿下降23%
无视网膜病变组
有视网膜病变组
UKPDS结果：HbA1c每降低1%的收益 †
数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查
研究对象：年龄≥20岁的2型糖尿病患者，n=1462
CKD
3期 40%
Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617
糖尿病与慢性肾脏病关系密切
糖尿病 肾脏病
高血压肾病 肾血管病
其他原因引起的肾病
中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大
• 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！
• 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！
10倍！ • 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的
并发症
肾脏病变
每年人均直接医 疗费用 (元)
48806
眼病
心血管病
24255
19849
神经病变