护理病历汇报流程
住院病历提交归档PDCA
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨张美胡陈辉香质控员：林云滨PDCA 循环进行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。
（见图）P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。
任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。
第一阶段是计划Plan，是计划阶段。
要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。
1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。
包括方针、目标、活动计划、管理项目等。
第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。
实施上一阶段所规定的内容。
根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。
第三阶段是检查check，是检查阶段。
主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。
检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。
第四阶段是处理Action。
是处理阶段。
主要是根据检查结果，采取相应的措施。
巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。
即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。
以后就按照这个标准去做。
失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。
没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。
P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。
整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。
护理病历管理制度及流程
护理病历管理制度及流程护理病历是医院护理工作中的重要组成部分，它记录了患者在医院接受护理过程中的信息和观察结果。
合理有效地管理护理病历对于提供优质的护理服务和保障患者权益具有重要意义。
因此，建立一套科学规范的护理病历管理制度及流程显得尤为重要。
一、护理病历管理制度（一）病历书写规范1. 病历书写应规范、准确，不能出现涂改、错漏、模糊等情况。
医护人员在填写病历时，应使用医疗行业通用的术语和简写，并保持字迹清晰，确保患者信息的可靠性。
2. 医护人员在填写病历时，须如实记录患者的主诉、病史、体征及诊疗结果等内容，尤其要注意护理操作的记录，以便其他医护人员能够了解患者的护理情况。
（二）病历存储与保密1. 病历应当妥善保存，建立统一的档案管理制度。
医院应配备专门的病历室，确保患者病历的安全和可查阅性。
2. 医院应制定明确的病历保密制度，明确医务人员对患者病历的保密责任，并加强相关人员的保密培训。
（三）病历审查与质量控制1. 医院应设立专门的护理病历审查机构，负责对病历进行品质审查。
对于不规范、错误或信息缺失的病历，应及时指出并要求医护人员进行修改，确保病历的准确性和完整性。
2. 医院应建立护理病历的质量控制考核制度，根据护理病历质量的评价结果，对医护人员进行奖惩或培训，提高护理病历的质量水平。
二、护理病历管理流程（一）病历填写1. 护理记录应及时、准确，包括患者的一般情况、体征观察、护理操作等内容。
护士在填写护理病历时，应按照规定的格式进行，确保信息的完整性和可读性。
2. 对于特殊情况下的护理操作或异常情况，护士应及时进行记录，并与其他相关医护人员进行沟通，确保患者的信息能够及时传递和交流。
（二）病历审核1. 审核护理病历的主要目的是检查护理操作的合理性和患者信息的准确性。
审核人员应仔细阅读病历，对于不规范、不准确或涉及患者隐私的内容，要及时指出并要求护士进行修改。
2. 签名和盖章是病历审核的重要环节，审核人员应在核实病历内容准确无误后，才能签字、盖章，以示确认。
常用护理操作流程(图)
一、入院护理流程图二、出院护理流程图三、转入护理流程图四、危重病人转运（检查）流程图五、药物不良反应处理流程图注：药物不良反应是指使用药物后出现的各种治疗不需要的甚至有害的反应，包括药物副作用，继发作用、毒性作用、不耐受（亦称首剂效应）、撤药反应、变态反应、特异质反应和致畸形。
六、静脉化疗流程图七、药物过敏反应急救流程图八、紧急封存病人病历应急预案流程图九、留置鼻胃管操作流程图注意事项：1.留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史，有无食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。
2.插管过程中注意观察生命体征，如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重插。
3.反复插管失败的患者，为避免反复插管导致喉头水肿，勿强行再插，应间隔4h并建议在喉镜下插管，插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。
4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必注意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄的方法，如搬动不当或受到剧烈震动，可能造成再出血。
5.聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为42天。
十、管饲操作流程图注意事项：1.持续输注患者：①前两次务必用注射器灌注。
②每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，如果潴留量<150ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml可原有输注速度上增加20ml/h,如果潴留量≥150ml，暂停或降低输注速度。
若怀疑患者胃肠道运动障碍，应每个4h回抽胃液。
2.管饲过程及管饲后注意观察有无反流、误吸发生。
管饲后半小时内尽量减少翻身、拍背、吸痰等操作。
3.高粘度配方不主张用细管径；药物与食物分开注入；给药后均要用20ml温水冲洗以防堵管。
4.拔管前先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，关闭连接头处的防护帽或夹住管道外段避免撤管过程中残余液体进入气管，小心平稳地撤出鼻十一、导管滑脱管理流程图一、平日大小便化验送检流程图二、急诊化验送检流程图三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）采样流程图四、采集24小时尿标本流程图五、患者家属赴血站取血应急流程附加说明：1、出于血液安全考虑，一般情况下不提倡患者家属赴血站取血；2、鉴于血源紧张以及科学合理用血要求，不是每个患者输血科都会为其开具《取血证明》，输血科一般遵循“危重优先，指征优先”的原则。
护理病历管理制度及流程
护理病历管理制度及流程护理病历在医疗卫生工作中扮演着重要的角色，它是记录、整理和传递患者信息的重要方式，对于提供优质的医疗服务至关重要。
为了确保病历管理的规范性和高效性，医疗机构需要建立完善的护理病历管理制度及流程。
一、病历管理制度1. 病历管理目的病历管理制度的目的是确保医疗工作的质量和连续性，保护患者隐私权，提供准确、完整、可靠的病历资料。
它是医疗机构内部管理与外部协同工作的基础。
2. 病历管理原则- 规范性原则：病历管理需遵守相关法律法规、技术标准和行业规范，确保病历的规范、合法、准确性。
- 保密性原则：病历应严格保密，对于患者隐私信息应进行严格保护。
- 完整性原则：病历应完整记录患者的诊疗信息，不得遗漏重要数据。
- 质量原则：病历的内容应准确、清晰、易读，信息的记录要真实可靠。
3. 病历管理职责- 护理人员：护理人员负责病历记录、整理和归档，确保病历内容的准确性和完整性。
- 临床医生：负责审阅和签名病历，对病例进行诊断和治疗建议。
- 病历管理部门：负责病历管理制度的制定和执行，并对病历进行质量评估和监控。
二、病历管理流程1. 病历的开立与记录患者住院后，医生或护士根据患者的情况开立病历，并在病历上记录主要信息，包括但不限于以下内容：患者基本信息、疾病诊断、过敏史、用药情况、护理计划等。
在记录时，应使用规范的专业术语和清晰的字迹。
2. 病历的审阅与签名医生在对患者进行诊断和治疗后，需要审阅病历，并在病历上进行签名。
签名是医生对于病历内容的认可和负责任的表示，确保病历的真实性和专业性。
3. 病历的整理与归档护理人员负责将开立的病历进行整理和归档。
整理包括对病历的编码、分类和整理顺序的安排。
归档则是将整理好的病历放入指定的位置，以便于后续查询和使用。
4. 病历的传递与查询医疗机构内部各部门之间需要根据患者的需求，传递病历信息。
这可能涉及到实体传递或电子传递，需要保证病历信息的准确性和安全性。
同时，医护人员也需要随时查询和使用病历信息，为患者提供及时、有效的医疗服务。
汇报病例流程
汇报病例流程病例报告是医学工作中非常重要的一环，它不仅是医务人员进行诊断和治疗的依据，也是医学研究和教学的重要素材。
在进行病例报告时，需要按照一定的流程和规范进行，以确保病例报告的准确性和完整性。
下面将介绍病例报告的流程。
首先，进行病史采集。
病史采集是病例报告的第一步，也是最基础的步骤。
医务人员需要仔细询问患者或患者家属关于疾病的详细情况，包括疾病的发病过程、症状表现、既往病史、家族史等。
在采集病史时，需要注意询问问题的全面性和系统性，确保没有遗漏重要信息。
其次，进行体格检查。
体格检查是通过医务人员的观察、触诊、叩诊、听诊等手段对患者进行全面而系统的检查，以获取客观的体征和症状信息。
体格检查需要严格按照一定的顺序和方法进行，确保每个部位和系统都得到充分的检查和记录。
然后，进行辅助检查。
辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查、生物学检查等手段获取患者的生理和病理信息。
辅助检查的选择和执行需要根据患者的具体情况和临床需要进行，确保检查结果的准确性和可靠性。
接着，进行诊断和鉴别诊断。
在获取了病史、体格检查和辅助检查的结果后，医务人员需要对患者的疾病进行诊断和鉴别诊断。
诊断是根据患者的临床表现和检查结果确定疾病的名称和性质，而鉴别诊断是排除其他可能性疾病，以确定最终的诊断结果。
最后，进行病例总结和报告。
在完成了前面的步骤后，医务人员需要对病例进行总结和报告。
病例总结需要对患者的疾病过程、诊断结果、治疗方案等进行全面而系统的概括，而病例报告则需要将病例的相关信息进行书面记录，并向相关人员进行汇报和交流。
总之，病例报告是医学工作中不可或缺的一环，它需要经过严格的流程和规范进行，以确保病例报告的准确性和完整性。
只有这样，才能为医学诊断、治疗和研究提供可靠的依据和素材。
病房护理交接和汇报制度
病房护理交接和汇报制度一、背景和目的病房护理交接和汇报制度的目的是确保病房护理工作的连续性和质量，保障病人的安全和舒适。
通过规范化的护理交接和汇报流程，实现信息的准确传递和护理引导的有效转达，提高医院工作效率，减少病人风险和误诊。
二、适用范围本制度适用于医院全部病房的护理交接和汇报工作。
三、定义与缩写1.护理交接：护理人员在换班或交接时，将病情、护理措施和医嘱等信息转达给接班人员的过程。
2.护理汇报：护理人员定期或不定期对病人的病情、护理措施和变动进行总结和报告。
3.病人：指处于住院状态的患者。
4.病房：指医院的病房，包含普通病房、重症监护病房等。
四、交接和汇报内容1.护理交接内容：(1)病人基本信息：包含姓名、年龄、性别、住院号、入院日期等。
(2)病情摘要：简要描述病人的重要症状、诊断、并发症等。
(3)医嘱执行情况：包含药物、剂量、给药时间、特殊注意事项等。
(4)护理措施执行情况：包含饮食、卫生、体位、导管护理等。
(5)特殊护理事项：如病人的特殊需求、风险评估、防备措施等。
2.护理汇报内容：(1)病人生命体征：包含体温、脉搏、呼吸、血压等。
(2)症状和体征的变动：如疼痛、恶心、呕吐、出血、排尿情况等。
(3)护理措施和效果评估：如药物治疗效果、护理操作的情况。
(4)医嘱变动和执行情况：包含新增、停止或调整的医嘱。
(5)病人与家属的沟通和关注：包含病情沟通、解释治疗计划等。
五、交接和汇报流程1.护理交接流程：(1)接班护士与交班护士共同到病人床前，对病情进行讨论和确认。
(2)交班护士向接班护士认真介绍病人的基本信息和病情摘要。
(3)交班护士将医嘱执行情况和护理措施执行情况告知接班护士。
(4)交班护士提示接班护士注意特殊护理事项和病人的需求。
(5)接班护士核对信息的准确性，并提出问题和增补需要的信息。
(6)交班护士进行书面或电子记录，确保信息的传递和留存。
2.护理汇报流程：(1)汇报护士依据规定的时间和频率，向负责护士或医生进行汇报。
病例汇报流程
病例汇报流程病例汇报是临床医学工作中非常重要的一环，它涉及到患者的诊断、治疗和预后等方面，对医疗质量和患者生命安全具有直接影响。
因此，正确、规范地进行病例汇报是医务人员义不容辞的责任。
下面我们就来详细介绍一下病例汇报的流程。
首先，我们需要明确病例汇报的目的。
病例汇报的目的在于向医疗团队或者科研人员介绍患者的病情、诊断和治疗过程，以及患者的预后情况。
通过病例汇报，可以促进医疗团队之间的沟通和合作，同时也可以为科研工作提供丰富的临床资料。
其次，我们需要搜集病例资料。
在进行病例汇报之前，我们需要搜集患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗情况等资料。
这些资料需要全面、准确地记录，以便后续的汇报和分析。
接下来，我们要进行病例分析。
在进行病例汇报时，我们需要对患者的病情进行分析和总结。
这包括对患者的症状、体征、实验室检查等进行分析，找出病因和诊断依据，评估疾病的严重程度，为后续的治疗和护理提供依据。
然后，我们要进行病例讨论。
在医疗团队中，通常会组织病例讨论会，对一些复杂或者疑难病例进行讨论和交流。
在病例讨论中，我们可以分享自己的观察和思考，听取其他医务人员的意见和建议，共同商讨最佳的诊疗方案。
最后，我们需要进行病例总结。
在病例汇报的最后，我们需要对整个病例进行总结，包括病情的发展过程、治疗效果和预后情况等。
通过总结，我们可以发现问题、总结经验，为今后的临床工作提供参考。
总之，病例汇报是医务人员日常工作中不可或缺的一部分。
通过规范、科学地进行病例汇报，可以提高医疗质量，促进医疗团队之间的合作，为患者的诊疗和护理提供更好的服务。
希望大家能够认真对待病例汇报工作，不断提高自身的临床水平，为患者的健康贡献自己的力量。
妇科病历汇报及护理ppt(全套)
住院期间主要诊疗过程
产妇产时出血500ml
产妇产时出血
产妇产时出血
产妇产时出血
产妇产时出血500ml，产后第一个1小时400ml，产后2第二个小时出血10ml，产后2小时累积失血共计910ml。产 妇产后2小时返回病房，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管畅。遵医嘱行一级护理，予抗炎、补液、输血等治疗。
500
50
第四产程 产后
30分钟 1小时 2小时
300 50 10 0
合计：产后24小时累积失血910ml
注：机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL内生命 体征基本稳定, 血红蛋白和红细胞压积无明显改变。结合 产妇产后生命体征、血红蛋白、尿量等的变化情况您认为：
该产妇出血量评估是否准确？
大出血病人液体复苏
双管补液
双静脉通道
补什么
晶体加胶体
补液量
补充量=累计失血+继续丢失量
补液的两个目标
两个100：收缩压＞100mmHg，P＜100/分 两个30：尿量＞30ml/h，红细胞压积＞30%
大出血病人的补液原则
大出血病人的补液原则
晶体液扩容方案：
危重病人交接班流程
Step 01
1
标题文本预设
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主诉：因“停经38＋6周，阴道血性分泌物1+小时”于2014年5 月6日 14：30入院。 入院诊断：1.妊娠38＋6周孕2产0LO先兆临产；2.妊娠合并甲状 腺功能减退。 出院诊断：1.妊娠39周孕2产1LOA顺产2.产后出血 3.胎盘粘连 4. 妊娠合并甲状腺功能减退。
患者基本信息
护理学不良事情报告经过流程
护理不良事件报告流程发生护理不良事件1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报。
2实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施3、保存与实物，密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作。
4相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况根据具体情况5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长不良事件内容：1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外不良事件报告制度：1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则，鼓励从业人员主动报告，2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题。
如果报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。
（1）自愿报告者应遵循真实，本人亲身经历的原则陈述事实，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
（2）报告中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
（3）自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。
（4）如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处分。
3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。
不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌。
有意违法规定者要追究行政责任。
4、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室要组织及时分析讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。
5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范。
护理工作流程图(2)
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十一、床上使用便器流程图
评估患者的生活自理能力及活动情况 准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等
注意保暖，拉下隔帘 将便盆置于患者臀下，询问患者有无不适主诉
便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤， 认真清洁患者会阴部并保持干燥。
正确处理排泄物，清洁便器 保持床单位清洁、干燥
洗手记录
保持床单位清洁、干燥 正确处理用物 洗手记录
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十三、床上温水擦浴流程图
问候患者，告知患者， 洗手、做好准备
评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等
准备用物及环境，房间温度适宜，保护患者 隐私，尽量减少暴露，注意保暖 擦洗顺序：面部→近侧上下肢→对侧上下肢→胸腹部→ 会阴部及肛周→背部，动作轻柔，敏捷。 观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼 吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理
询问病人需要
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八、压疮预防及护理流程图
评估患者的皮肤和营养状态，了解发生压疮的潜在因素
符合 Braden 评分的按难免压 疮申报流程进行申报
完全减压
出现压疮者
完全减压
根据压疮的分期采取不同的处 理措施来处理创面
温水擦洗全身皮肤，使皮肤清洁无汗液
骨突处皮肤及压红处的皮肤涂赛肤润，肛周及 皮肤皱折处涂爽身粉，保持皮肤干燥
每 2 小时变换体位，翻身一次。视皮肤情况可 适当缩短翻身的间隔
对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止 烫伤或者冻伤
指导患者加强营养，教会患者及家属预防压疮的 措施
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九、大便失禁护理流程图
评估患者的大便失禁情况，准备大单、中 单、橡胶单等物品 操作者站在患者右侧，协助患者背向操作者
观察大便颜色形状和量，留取少许标本送检 将近侧中单反折至患者臀下，用卫生纸擦净大便，用 毛巾擦洗臀部，铺干净中单、橡胶单至患者臀下
责任护士汇报病历流程
责任护士汇报病历顺序（内科）床号、姓名、性别、年龄、入院时间、病人基本情况诊断、护理级别主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、入院主要病情药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、治疗护理及用药原则病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、住院期间患治疗护理原则、护理问题、措施及效果者病情主诉、阳性体征、阳性化验目前患者病情检查指标、治疗原则1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点汇报各层4、护理问题，措施及护理目标面要点是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）
责任护士汇报病历顺序（外科）床号、姓名、性别、年龄、入院时间、病人基本情况诊断、护理级别主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、入院
主要病情药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、
治疗护理及用药原则手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引住院期间患流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇者病情痛泵及影响）、尿管等主
诉、阳性体征、阳性化验目前患者病情检查指标、治疗原则，护理问题，护理措施及效果。
1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点汇报各层 4、护理问题，措施及护理目标面要点是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）。
护理病例讨论的简单流程
护理病例讨论的简单流程
1. 发起通知：护士长或科室根据规定（如疑难、危重、死亡等特殊病例）发起讨论，安排时间并通知相关人员参加。
2. 资料准备：责任护士整理患者病史、病情发展、护理措施及效果等相关资料。
3. 汇报病例：在讨论会上，责任护士首先详细介绍病例信息和当前存在的护理问题。
4. 现场查看与补充：全体参会人员可查阅病历记录，并由护士长或相关主管进行补充说明。
5. 集体讨论：所有参与者就患者的护理方案、存在问题、潜在风险等进行分析和讨论，提出改进意见和解决方案。
6. 专家指导：必要时邀请护理部或其他科室的专家提供专业指导和建议。
7. 总结决议：护士长主持归纳讨论成果，确定后续护理计划和整改措施。
8. 执行与反馈：落实会议决定的护理措施，并在实施过程中持续观察与评估，对结果进行反馈与调整。
9. 记录存档：确保将讨论内容、决策过程以及达成共识的护理方案详细记录在案，以便后期回顾和质量控制。
医院病历报告汇报ppt课件
实验室检查及结果分析
实验室检查项目：血常规、尿常规、 生化检查等
结果分析：根据检查结果，结合患者 临床表现，进行综合分析，确定诊断
诊断依据：检查结果与临床表现相结 合，综合判断
诊断流程：患者就诊后，医生开具检 查单，患者进行实验室检查，医生根 据检查结果进行分析，确定诊断
影像学检查及结果分析
影像学检查类型： X光、CT、MRI 等
随访建议及定期复查计划
随访建议：根据患 者的病情和治疗效 果，制定个性化的 随访计划，包括随 访频率、随访内容 等。
定期复查计划：根 据患者的病情和治 疗方案，制定详细 的定期复查计划， 包括复查项目、复 查时间等。
注意事项：提醒患 者注意身体状况的 变化，及时向医生 报告异常情况，遵 守随访和复查计划 。
果。
患者对哪些药 物过敏，如有， 请说明过敏药 物及过敏症状。
PART 4
临床检查与诊断
症状描述及观察
患者主诉：描述患者的主要症状 和感受
实验室检查：通过血液、尿液等 化验检查，分析患者生理指标
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
观察体征：观察患者的生命体征、 面色、姿势等
影像学检查：通过X光、CT、 MRI等影像学检查，观察患者内 脏、骨骼等情况
患者基本信息
患者姓名、年龄、性别等基本信息
姓名：患者姓名
性别：患者性别
添加标题
添加标题
年龄：患者年龄
添加标题
添加标题
出生日期：患者的出生日期
患者病史及家族史
患者是否有既 往病史，如有， 请说明具体疾 病及治疗情况。
患者是否有家 族病史，如有， 请说明具体疾 病及家族成员
患病情况。
护理查房的意义、分类、流程及记录范文内容
护理查房的意义、分类、流程及记录范文内容XXX关于规范各类护理查房的通知签发院属各部（科）室、病区、分院、卫生所（站）：查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。
为了规范临床科室各类护理查房的程序,完善护理查房考核标准,组织实施规范护理查房，针对我院临床科室存在护理查房过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。
根据《护理管理标准》及《三级医院评审标准》，特规范护理查房记录的书写内容、查房流程，现下发给你们，请遵照执行。
一、护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。
在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。
所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。
所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。
护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。
更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。
二、护理查房的概念根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。
一）、临床护理查房1.概念临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。
临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。
住院病历的使用流程
住院病历的使用流程介绍住院病历是医疗机构中记录患者住院期间诊断、治疗、护理等信息的重要文档。
它不仅是患者的个人隐私数据，也是医疗质量管理、医疗保险和医学研究的重要依据。
本文将介绍住院病历的使用流程，以帮助医务人员正确、规范地处理住院病历。
流程1.患者入院登记–医务人员应告知患者为何种病情住院，并向其提供住院病历填写所需的资料和表格。
–患者应按照要求填写个人信息、病史、过敏史等，并签署知情同意书。
2.住院病历的填写–医务人员应根据患者提供的资料，结合初步诊断和检查结果，填写住院病历的相关内容。
–住院病历应包括患者基本信息、主诉、既往史、体格检查结果、初步诊断、治疗计划和医学嘱咐等内容。
3.医嘱的执行和记录–医务人员应根据医生的嘱托，执行相关医嘱，并在住院病历中记录医嘱的具体执行情况。
–医嘱的记录应包括医嘱的内容、执行时间、执行人员、用药剂量等。
4.治疗和护理过程的记录–医务人员应及时记录患者的治疗和护理过程，包括手术操作记录、护理操作记录、疼痛评估等。
–记录内容要准确、详细，以便于后续的统计分析和医学研究。
5.医学影像和实验室检查结果的记录–医务人员应将医学影像和实验室检查结果与住院病历关联起来，确保相关资料的准确性和完整性。
–记录时应标明检查项目、结果、检查时间等信息。
6.病情变化的记录–医务人员应及时记录患者病情的变化，包括体温、血压、心率等生命体征的监测结果，以及其他症状变化的描述。
–变化的记录要准确、及时，以便医生调整治疗方案。
7.出院记录的填写–当患者需要出院时，医务人员应填写出院记录，总结住院期间的诊断、治疗和护理情况，并提供出院医嘱。
–出院记录应包括患者基本信息、住院期间的治疗记录、出院医嘱等内容。
8.住院病历的归档和保管–住院病历应按照规定的程序归档和保管，确保其安全、完整和可检索。
–医务人员应严格遵守信息保密的要求，不得将住院病历泄露给非相关人员。
结论住院病历是住院治疗过程中重要的记录和沟通工具。
优秀护理病历汇报比赛
优秀护理病历汇报比赛护理病历汇报比赛是一种评估护理人员专业技能和沟通能力的有效方式。
在比赛中，参赛者需要准备并提交一份关于特定病例的护理病历汇报。
评委将根据护理计划、病情观察、护理操作、健康教育和病人满意度等方面进行评估。
以下是一个可能的优秀护理病历汇报比赛案例：主题：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的护理病历汇报护理目标：提高患者的生活质量，减少急性发作，改善肺功能，降低住院率。
护理措施：1. 评估：评估患者的病情、认知情况、心理状况和生活习惯，制定个性化的护理计划。
2. 健康教育：向患者及家属介绍COPD的病因、症状、治疗和预防措施，提高患者的认知水平。
3. 病情观察：定期监测患者的呼吸、心率、血氧饱和度等指标，记录病情变化，及时发现并处理问题。
4. 药物治疗：协助医生制定药物治疗计划，确保患者按时服药，并向患者说明药物的作用、用法和注意事项。
5. 生活方式指导：指导患者戒烟、保持室内空气清新、适量运动、保持良好的作息时间等，帮助患者改善生活习惯。
6. 心理支持：关注患者的心理状况，给予必要的心理疏导和支持，提高患者的治疗信心和配合度。
7. 家庭护理：对患者家属进行培训，指导家属如何协助患者进行呼吸锻炼、排痰等家庭护理操作。
效果评价：通过定期评估患者的病情状况、生活质量、肺功能和住院情况等指标，对护理效果进行评价。
同时，收集患者的反馈意见，对护理措施进行持续改进。
总结：本案例以COPD患者为例，详细介绍了护理病历汇报比赛的流程和内容。
通过本案例的介绍，我们可以了解到比赛要求参赛者具备扎实的专业知识、良好的沟通能力和丰富的实践经验，能够为患者提供全面、细致的护理服务。
同时，通过比赛的评估和反馈机制，可以帮助参赛者提高专业技能和综合素质，推动护理服务质量的提升。
护理工作流程图
护理工作流程图一、患者健康教育内容与流程：【健康教育内容】1、住院患者健康教育内容主要包括：①医院规章制度：如探视制度、陪护制度、膳食制度等；②病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、预防跌倒知识、呼叫器的使用等；③相关疾病知识：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，围手术期宣教、疼痛管理、康复技术指导等；④出院指导。
2、门诊患者健康教育内容主要包括：①一般性卫生知识；②生活方式方面的指导；③常见病、多发病的预防知识；④常用药物的用药知识等。
【健康教育流程】二、危重患者质量关键过程流程图：评估患者学习需要及接受能力 制定适宜的教育目标 制定适宜的健康教育内容选择健康教育形式实施健康教育计划 评价健康教育效果 记录 入院时，评估患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况立即通知医生及护士备好抢救仪器和物品安置患者，做躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡开放静脉通路，保持气道通畅，吸氧、心电监护严格执行查对制度和个项操作规程 准确采集各种化验标本并及时送检 保持各种引流管通畅，准确记录出入量 与患者交流、沟通，使之配合治疗准备执行各项医嘱，严密观察病情，做好记录三、输血质量控制流程图：血样采集与送检流程图准备执行各项医嘱，严密观察病情，做好记录核对身份规范采集血标本护士正确在输血单、医嘱单签名血标本、《临床输血申请单》送输血科血液制品输注过程流程图输血前两名护士核对配血单及血袋两名护士进行三查七对，告知输血的注意事项将血袋轻轻摇匀，避免剧烈震荡，禁加其他药物做好输血前的准备输血时两名护士共至床旁再次进行三查七对转抄输血医嘱并核对，建立静脉通路神志清者，要求患者自述个人信息核对；神志不清者，通过陪护、床卡、腕带核对输血过程中，护士密切观察，输血开始15分钟，护士需床旁监测；出现异常反应停止输血，立即报告，迅速协助医生处理、抢救并按照医院相关要求上报；血袋内血制品滴尽后，输入少量生理盐水冲管输血记录单、交叉配血报告单随病历保存；血袋置黄色塑料袋内，贴标识后置冰箱冷藏24h，按医用垃圾内统一处理出现输血反应，医护人员填写《输血反应回报单》送输血科保存按要求做好各项记录输血后输血反应质量控制流程图发生输血反应立即停止输血。
病历书写的规范和流程
病历书写的规范和流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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一、病历书写的一般原则。
1. 实事求是、客观真实，不夸大、不缩小。
病历上交流程
病历上交流程
随着国家法律法规对病历质量及病案管理的规范，及我院电子病历信息化建设，为进一步加强病历(案）管理及提高终末病历质量，特制定了病历上交流程，医务部现将具体事项及要求通知如下:
1、病人出院或死亡后，其住院病历应由管床医师完成病
案首页、出院记录及相关医疗文件的书写,护理人员
完成护理文件的书写。
并要求临床科室在完成病历临
床书写及对病历的质控检查后5个工作日内由科室
上交到病案室，以提高病案的归档率和归档质量；
2、对于5个工作日内不能上交的病历（死亡、疑难、危
重病例等）,科室需向病案室说明不能按时上交的原
因。
3、科主任外出或休假。
由副主任或科室负责人代理主任
签字、评分、质控完善病案
4、护士长外出或休假.由科室内质控护士代理护士长整
理、质控、上交病案.
5、如果科室内无副主任、负责人在由护士长交到病案室
核对好后。
双方登记好并按上的姓名住院号带主任回
来后到病案室签字、整理。
（暂不归档，不复印）新出院病历流程患者出院或死亡
管床医师完成病案首页、出院记录及相关医疗文件的书写
护理人员完成护理文件的书写
科室质控医师及质控护士完成对病历的质控检查。
科室主任签字
护士长签字
科室将病历送交病案室病历归档（出院5个工作日内）。