DM伴皮肤色素沉着鉴别诊断

DM伴皮肤色素沉着鉴别诊断

POEMS综合征：

1．疾病简介

POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病

(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy)、M 蛋白(monoclonal protein)血症和皮肤病变(skin changes)为特征，取各种病变术语英文字首组合命名为POEMS综合征。

2．病因和发病机制

POEMS综合征的病因、发病机制尚不清楚，近年来认为可能与血管内皮生长因子

(VEGF)、前炎症性细胞因子(proin-flammatory cytokines)、基质金属蛋白酶(MM P)以及HHV-8感染有关(1,2)。

3．病理生理

各脏器在组织学上的共同特点是血管内皮细胞增殖，其原因可能为血管中雌激素升高，浆细胞产生M蛋白和激素样物质及血管瘤病原因子释放等。lshikawa认为本病是一种结缔组织病，以皮肤血管增生和内分泌异常为特征，伴免疫学障碍而导致多神经病变的发生。本病是一种多系统、多器官病变，即综合征，其病理表现可见相关疾病的病理表现。[1]

4．临床表现

本病少见，中位发病年龄51岁，男性多于女性，约2-3:1。起病隐匿，随着疾病进展，临床表现逐渐增多，可累及多发系统。

1. 多发性周围神经病变见于所有患者，多为首发症状，特点是呈进行性、对称

性感觉和运动神经功能障碍，从足端开始，表现为麻木感、感觉异常、无力、发凉，可有疼痛。部分患者可出现自主神经功能障碍，表现为多汗、低血压、阳痿、腹泻或便秘等。周围神经活检病理为脱髓鞘样改变。

2. 有脏器肿大主要表现为肝、脾、淋巴结肿大。其中肝大占67%～80%，脾大占

24%～40%，淋巴结肿大占22%～65%。淋巴结活检病理结果可为Castleman病、反应性增生、慢性淋巴结炎。

3. 内分泌病内分泌系统异常是POEMS综合征特征性表现，糖尿病、甲状腺功能

减退、男性阳痿和女性闭经较为常见。

4. M蛋白和骨髓异常所有患者均存在M蛋白，多为IgG或IgA，λ轻链型。骨

髓浆细胞可轻度增多，流式细胞可鉴定其为克隆性。

5. 皮肤改变 50%～90%的患者有皮肤改变，其中以局灶性或全身性皮肤色素沉着

最常见，其它表现有水肿、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及白甲等。

6. 其它大部分患者X线显示特征性的骨质硬化伴或不伴溶骨性损害。约10-20%

患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表现：低热、消瘦、水肿、浆膜腔

积液、视神经乳头水肿、肺动脉高压、杵状指、雷诺现象、血小板增多和血清VEGF(血管内皮生长因子)水平升高等。[2]

5．诊断和鉴别诊断

诊断

述几项中，M蛋白和周围神经病两项是主要诊断标准，其余为次要标准。有研究报告提出骨硬化病变、Castleman病和视盘水肿也属于次要诊断标准。典型病例具有上述五项病变。诊断POEMS综合征必须具有两项主要诊断标准及至少一项次要标准(3)。

6．鉴别诊断

本病要注意与其它疾病相鉴别。

1. 多发性骨髓瘤：本病的首发症状是骨痛，而非多发性周围神经病，其发病年

龄较POEMS综合征晚，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，病理性骨折，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺幼稚浆细胞明显增高。

2. 慢性格林—巴利综合征：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增

高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍。无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。

3. 结缔组织病：因为本病是多系统疾病，所以可能与各种结缔组织病相似。皮

肤色素过度沉着和僵硬、雷诺现象和指端屈腱挛缩(上肢神经病变所致)与系统性硬化表现相似。本病皮肤无坚韧感，无毛细血管扩张、钙质沉着和指端骨吸收。此外，除色素沉着外表皮正常，较深的组织结构坚硬、水肿，但没有细胞和蛋白浸润。也有POEMS 综合征与系统性硬化同时存在的报道。发热、淋巴结肿大、脏器肿大、胸腔积液、腹水、雷诺现象与系统性红斑狼疮相似，且两种疾病都可以出现肾损害。

但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。

4. 肝硬化：可有肝功能减退临床表现（乏力，厌食，浮肿，内分泌紊乱，例如

由于雌，雄激素平衡失调出现男性患者性欲减退，乳房发育，女性闭经等，由于肾上腺皮质功能减退出现皮肤色素沉着），门静脉高压的临床表现（肝脾大，腹水），肝活检组织查见假小叶形成（金标准）。[3]

7．治疗

本病尚无标准的治疗方法。

支持对症治疗

患者要注意休息。糖尿病患者要注意饮食，若有水肿要低盐饮食。对那些呼吸肌无力或者肺动脉高压的患者，持续给氧或者持续正压通气是有必要的。若激素缺乏则进行激素替代治疗，若神经病变导致四肢无力要进行物理治疗和适当功能锻炼。

血色病

放血疗法

有证据表明，在肝硬化或糖尿病发生前进行放血疗法可显著降低HH的发病率和死亡率。因此，对高危人群进行早期诊断和及时处理非常必要。

放血疗法的主要适用人群为：

①C282Y纯合子，无症状但铁代谢指标异常；

②肝铁浓度升高，可能造成肝损伤的HH患者。（出处不清楚，EASL关于放血疗法的推荐意见是：13. 对遗传性血色病且有铁过量证据者，应给予静脉放血治疗(1C)。14. 对C282Y纯合子但无铁负荷过重者，可每年监测一次，如果铁蛋白高于正常可开始给予治疗(2C)。）

初始治疗：只要能耐受，每周放血1-2次，每次1个单位(根据红细胞压积，大约相当于250 mg铁)。放血后红细胞压积应下降10个百分点或低于初始值的20%。维持治疗：治疗初始阶段每进行l0-12次放血治疗后检测血清铁蛋白水平，血清铁蛋白<50 ng/mL，则停止常规放血，改为维持放血，频率宜个体化，使血清铁蛋白水平保持在25～50 ng/mL，终生维持治疗；低于25 ng/mL表明铁缺乏，应暂停放血治疗，避免出现缺铁性贫血。

放血疗法的注意事项：

①心律失常和心肌病是铁过量状态最常见的猝死原因，在快速放血过程中这些并发症可能增加，需要有其他的预防和治疗措施；

②维生素c可加速铁的移动从而使循环中的铁蛋白达到饱和，导致氧化和自由基活性增强，因此，放血治疗的患者应避免补充维生素C。正在接受铁鏊和剂的患者每Et摄入维生素C量不应超过200 mg。