带状疱疹-病历

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护理病历2带状疱疹

护理病历2带状疱疹

护理病历及护理计划一、一般资料病区:床号:住院号:姓名:性别:年龄:籍贯:民族:宗教信仰:婚姻状况:文化程度入院方式:家庭住址:入院日期:收集资料时间:病史陈述者:医疗诊断:1. 带状疱疹性神经痛2. 脂肪肝3. 主动脉硬化二、身体健康状况(一)入院主要原因及发病经过入院主要原因:左侧枕部、肩背部疼痛6天,水泡3天。

发病经过:患者约10天前有感冒,当时未服药,6天前开始出现左侧头后枕部及肩背部烧灼及闪电样刺痛感,当时未就诊,3天前开始出现左侧肩背部及前胸部的水泡,簇状出现,部分破溃,就诊于我院门诊,考虑带状疱疹,予抗病毒等治疗,患者仍有明显疼痛,影响生活和休息,遂就诊于东升医院,予尼美舒利治疗后患者疼痛稍缓解,今为进一步诊治收住院。

起病以来,患者无明显发热、寒战,无头晕、恶心、呕吐,进食胃纳好,二便正常。

(二)既往健康状况1. 既往病史否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

2. 个人史生于江苏常州,于江苏常州长大,在广州工作,高中文化程度,退休。

否认毒物放射性物质接触史,否认冶游史,否认吸烟、饮酒史。

3. 家族史否认家族中有类似病患者,否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史、高血压病史及糖尿病史。

否认两系三代家族性遗传病史。

4. 月经生育史(女性病人)已婚已育,生有2个子女,子女及配偶均体健。

初潮14岁,3~5天,50岁绝经28~30天5. 过敏史否认食物、药物过敏史。

6. 个人嗜好无。

三、生活状况及自理程度1. 饮食状态普食,食欲一般,无吞咽困难,正常经口进食。

2. 睡眠情况入睡困难。

3. 排泄型态大便:能控制,2天一次,排淡黄色成形软便,无粘液血便。

小便:一天5次,淡黄色清亮小便,每次约300ml,无排尿困难,无尿失禁和尿潴留。

4. 自理能力生活完全自理,Barthel指数评分为100分。

四、社会心理状态1. 心理状况患者因疼痛影响睡眠和日常活动,从而表现出一定的焦虑情绪,SAS评分为轻度焦虑状态。

带状疱疹病历书写模板范文

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带状疱疹病历书写模板范文# 带状疱疹病历。

一、基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[患者性别]年龄:[X]岁。

职业:[具体职业]住址:[详细住址]联系电话:[电话号码]二、主诉。

“大夫啊,我这腰上(或者身体其他部位,这里以腰为例)啊,起了一串小疱疱,可疼啦,像针扎似的,都好几天了。

”三、现病史。

患者于[发病日期]无明显诱因(也可以问患者有没有最近劳累、感冒啥的,有的话就写上,如“患者自述发病前几日过度劳累”),自觉腰部左侧(或者右侧,明确发病部位)皮肤出现疼痛,开始以为是扭着腰了或者不小心碰着了呢。

但是过了大概[具体时长],疼痛部位就开始发红,接着就起了一些小疹子,小疹子很快就变成了水疱,疱疱是一串串的,就像小珠子串起来一样。

疼痛呢,一阵一阵的,像有小针在扎,尤其是衣服蹭到的时候,疼得更厉害。

这几天疱疱也没见好,还越来越多了,疼得晚上都睡不好觉,这才赶紧来医院了。

患者自发病以来,精神状态还可以(如果精神不好就如实写),食欲有点受影响,因为疼嘛,吃啥都不香。

大小便倒是正常的。

没有发热、头痛、呕吐等其他不舒服的症状(如果有也要详细记录)。

四、既往史。

患者平素身体还算健康(如果有慢性病就详细写,如“患者有高血压病史5年,一直规律服用[降压药名称],血压控制在[具体血压范围]”)。

否认有糖尿病、心脏病等重大疾病史。

没有药物过敏史(如果有过敏史就写清楚对什么过敏,过敏时的症状等),小时候按计划接种过各种疫苗(如果不确定就写不详)。

五、个人史。

患者不抽烟(如果抽烟就写每天抽烟量),偶尔喝点酒(如果喝酒量大也要注明)。

饮食比较规律,爱吃[患者爱吃的食物类型]。

生活作息比较正常(如果经常熬夜之类的就如实写),平时喜欢[患者的兴趣爱好,如散步、下棋等]。

工作环境也还不错(如果工作环境特殊,如经常接触化学物质等要详细写),没有长期接触放射性物质等情况。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者。

家族成员身体健康,无遗传性疾病史(如果家族有遗传病或者肿瘤等疾病也要详细写清楚家族中谁患病,患什么病等情况)。

带状疱疹后遗症病例书写范文

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带状疱疹后遗症病例书写范文# 带状疱疹后遗症病例。

一、基本信息。

患者姓名:[姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

职业:[职业类型]联系电话:[电话号码]二、现病史。

患者大概在[发病日期]的时候,突然发现自己的腰部(这里就以腰部带状疱疹为例哈)长了一串小水疱,那水疱就像一串小珠子似的,还疼得厉害,火烧火燎的。

当时就去附近诊所看了,说是带状疱疹,就开始抗病毒、止痛等治疗了。

经过一段时间治疗呢,水疱是慢慢干涸、结痂脱落了,可这麻烦事儿啊,并没有就此打住。

这疱疹是好了,但是原来长疱疹的地方啊,那疼劲儿可没走。

就像有个小恶魔在那扎针一样,时不时就来一下。

尤其是晚上睡觉的时候,本来想舒舒服服睡个好觉,可这疼痛就像个调皮捣蛋的小鬼,时不时把患者弄醒,这睡眠质量啊,是一落千丈。

而且这个疼痛还特别敏感,稍微碰一下原来长疱疹的地方,就像触电一样,“嗖”的一下,疼得患者直咧嘴。

患者还发现啊,那个地方的皮肤感觉也变得怪怪的,有时候觉得麻麻的,就像有无数只小蚂蚁在上面爬,可又看不见什么东西。

有时候又觉得紧紧的,好像皮肤被什么东西拉住了一样,特别不自在。

因为这疼痛和奇怪的感觉,患者整个人的精神状态也受到了很大影响。

以前还经常出去遛弯儿、和邻居唠嗑呢,现在啊,就整天愁眉苦脸的,也没心思干别的事儿了,感觉生活都没了乐趣。

三、既往史。

患者之前身体还算可以,没有什么重大疾病。

就是偶尔感冒的时候会吃点药,像什么[具体感冒药名]之类的。

也没有什么药物过敏史,平常打针吃药都没出过啥岔子。

不过患者抽烟比较厉害,一天得抽个[X]根烟,喝酒倒是不多,就偶尔朋友聚会的时候喝上一两杯。

四、体格检查。

1. 一般情况。

体温:[体温数值]℃,血压:[血压数值],心率:[心率数值]次/分,呼吸:[呼吸数值]次/分。

患者看起来有点憔悴,精神状态不是很好,可能是被这后遗症折磨的吧。

2. 局部检查。

腰部(原来长带状疱疹的部位)皮肤外观看起来基本正常,没有红肿啊、破溃之类的。

带状疱疹-病历

带状疱疹-病历

主诉:左侧腰部疱疹,痛痛二周局部皮肤麻木一周之阳早格格创做现病史:患者自述二周前无明隐诱果出现左侧腰部掣痛,夜间为甚,次日痛痛部位出现成簇疱疹,痛如火燎,正在当天卫死室做“戴状疱疹”赋予心服中用药物治疗,二周去曾心服中药,腰部疱疹有所消退,一周去局部皮肤时有收热,时有掣痛,时有麻木没有仁等感觉,中用膏剂已睹明隐疗效,至今日去院供治,尔院门诊以“戴状疱疹”支治.既往史:既往无特殊病史病史小结:1.患者孙秀兰,女,70 岁.2.果“左侧腰部疱疹,痛痛二周局部皮肤麻木一周”进院.3.既往体健.4查体:体温{36.6}°C,脉搏{70}次/分,呼吸{20}次/分,血压{130}/{80}mmHg,神志领会,单肺呼吸音浑晰,已闻及搞干性罗音,心律齐,已闻及纯音,背仄硬,无压痛及反跳痛,肝脾肋下已及,单肾区无明隐叩打痛,左侧腰部有成簇疱疹,有结痂,局部皮肤色素重着.5.辅检:缺患者:孙秀兰,女,70岁,住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉:左侧腰部疱疹,痛痛二周局部皮肤麻木一周现病史:患者自述二周前无明隐诱果出现左侧腰部掣痛,夜间为甚,次日痛痛部位出现成簇疱疹,痛如火燎,正在当天卫死室做“戴状疱疹”赋予心服中用药物治疗,二周去曾心服中药,腰部疱疹有所消退,一周去局部皮肤时有收热,时有掣痛,时有麻木没有仁等感觉,中用膏剂已睹明隐疗效,至今日去院供治,尔院门诊以“戴状疱疹”支治.既往史:既往体健,承认下血压、糖尿病、心净病等特殊病史,承认中伤、脚术史,承认药物、食物过敏史.查体:体温36.6℃,脉搏70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg,收育仄常,营养良佳,神志领会,呈痛苦病容,体检合做.皮肤无明隐黄染、皮疹、出血面、血管蛛及肝掌.齐身浅表淋凑趣已触及.巩膜无明隐黄染,角膜透明,单侧瞳孔等大共圆,对于光反应良佳.心唇白润.颈硬,气管居中,颈静脉仄常,已睹非常十分动脉搏动.胸廓无畸形,单侧呼吸疏通普遍,呼吸动度仄常,语颤相等,无胸膜摩揩感.叩诊呈浑音,呼吸音细糙,已闻非常十分呼吸音.心尖搏动位于左腋前线第5肋间,搏动范畴仄常,无限制隆起.心率70次/分,心律整齐,心音仄常,已及明隐纯音.齐背柔硬,二侧对于称,已睹背壁静脉隐露,已睹肠型及爬动波.肝脾肋下已及,左侧腰部成簇疱疹,有结痂,局部皮肤色素重着.脊柱呈死理性蜿蜒,各脊椎无压痛,肋脊角无叩打痛,四肢无畸形,闭节无白肿,疏通自如.辅帮考验:缺收端诊疗:戴状疱疹诊疗依据:通过主诉,症状,以及病程,遗留局部神经痛等症状.鉴别诊疗:肾结石.诊疗计划:1、完备相闭辅帮查看;(三大惯例、心电图、肝肾功能、血糖等)2、赋予抗病毒,抗熏染,营养神经等对于症支援治疗;3、嘱病人浑浓饮食,多饮温启火.3、请示上级医师指挥治疗.医师签字:黄飞2014-03-27 8:00 上级医师查房记录今早查房,患者诉腰部疱疹,局部皮肤痛痛麻木有所佳转,恐惧热、收热,大、小便仄常,查体:体温36.1℃,脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压120/75mmHg,单肺呼吸音细糙,心律齐,背仄硬.诊疗为戴状疱疹,治疗赋予抗病毒,抗熏染,营养神经等治疗.弛冲交易院少瞅过患者后共意上述诊疗及处理,嘱进一步完备各项查看.经治医死:黄飞2014-03-28 9:00今早查房,患者诉腰部疱疹明隐佳转,饮食、睡眠尚可,大、小便仄常,查体:体温36.5℃,脉搏85次/分,呼吸21次/分,血压130/80mmHg,单肺呼吸音浑晰,心律齐,背仄硬,治疗赋予抗熏染,抗病毒等对于症支援治疗.经治医死:黄飞2014-03-30 9:00今早查房,患者诉腰部疱疹明隐佳转,局部皮肤痛痛明隐革新,饮食、睡眠尚可,大、小便仄常,查体:体温36.3℃,脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压125/70mmHg,单肺呼吸音浑晰,心律齐,背仄硬,治疗赋予抗熏染,抗病毒等对于症支援治疗.经治医死:黄飞2014-04-01 9:00今早查房,患者腰部疱疹明隐消得,痛痛麻木感明隐佳转,饮食、睡眠尚可,大、小便仄常,查体:单肺呼吸音浑晰,患者央供出院,请示上级医师后共意予操持出院.经治医死:黄飞进院诊疗:戴状疱疹住院诊疗:戴状疱疹出院诊疗:戴状疱疹进院情况及诊疗通过:患者果“左侧腰部疱疹,痛痛二周局部皮肤麻木一周”进院.既往体健.进院查体:体温36.5 C,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压132/85mmHg,神志领会,单肺呼吸音浑晰,已闻及搞干性罗音,心律齐,已闻及纯音,背仄硬,无压痛及反跳痛,肝脾肋下已及,单肾区无明隐叩打痛,左腰部成簇疱疹,有结痂,局部皮肤痛痛,麻木感.进院经抗病毒,抗熏染,营养神经等对于症治疗,现患者左腰部疱疹明隐消得,局部皮肤痛痛麻木感明隐佳转,普遍情况佳,患者央供出院,请示上级医师后共意予操持出院.出院情况:患者细神可,饮食睡眠可,大小便仄常.查体:体温36.3℃,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压125 / 80 mmHg,神志领会,单肺呼吸音浑晰,已闻及搞干性罗音,心律齐,已闻及纯音,背仄硬,无压痛及反跳痛,肝脾肋下已及,单肾区无明隐叩打痛,左腰部皮肤稍有麻木感.出院医嘱:1.注意戚息,注意饮食,忌辛辣,刺激性食物;2.院中继承治疗,3.门诊随诊.。

带状疱疹门诊病历范文30份

带状疱疹门诊病历范文30份

带状疱疹门诊病历范文30份英文回答:Shingles, also known as herpes zoster, is a viral infection that causes a painful rash. It is caused by the varicella-zoster virus, the same virus that causes chickenpox. After a person recovers from chickenpox, the virus remains dormant in the body and can reactivate years later, causing shingles.The main symptom of shingles is a painful rash that usually appears as a band or strip of blisters on one side of the body. The rash typically lasts for about two to four weeks and can be accompanied by other symptoms such as fever, headache, fatigue, and sensitivity to light. The pain associated with shingles can be intense and canpersist even after the rash has healed.Shingles is most common in older adults and people with weakened immune systems. Stress, illness, and certainmedications can also increase the risk of developing shingles. It is important to seek medical attention if you suspect you have shingles, as early treatment can help alleviate symptoms and prevent complications.Treatment for shingles usually involves antiviral medications to reduce the severity and duration of the rash. Pain medications may also be prescribed to manage the discomfort. Additionally, keeping the rash clean and drycan help prevent infection. It is important to avoid scratching or picking at the blisters, as this can lead to scarring or secondary infections.In some cases, shingles can lead to complications such as postherpetic neuralgia, a condition characterized by persistent pain in the area where the rash occurred. This pain can last for months or even years after the rash has healed. Other complications include bacterial skininfections and eye-related problems if the rash affects the eye.Prevention is key when it comes to shingles. The bestway to prevent shingles is to get vaccinated. The shingles vaccine is recommended for adults aged 50 and older, even if they have had shingles before. The vaccine can significantly reduce the risk of developing shingles and can also help reduce the severity of the symptoms if a person does get shingles.中文回答:带状疱疹,也被称为带状疱疹,是一种引起疼痛皮疹的病毒感染。

皮肤科带状疱疹病历书写范文

皮肤科带状疱疹病历书写范文

皮肤科带状疱疹病历书写范文英文回答:Patient: Mr. Zhang.Age: 55。

Gender: Male.Chief Complaint:The patient complains of a painful and itchy rash on the left side of his body. He also experiences a burning sensation in the affected area.History of Present Illness:The patient noticed the rash about a week ago. It started as small red bumps and gradually developed into fluid-filled blisters. The rash is limited to the left sideof his chest and back, following a dermatomal distribution. The patient reports severe pain in the affected area, which is exacerbated by touch and movement. He also experiences tingling and numbness in the same area. The patient denies any recent trauma or injury to the affected site.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and type 2 diabetes, which are well-controlled with medication. He has no known allergies and has not undergone any surgeries in the past.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or drug abuse. He works as an office manager and has no significant exposure to chemicals or irritants.Family History:There is no family history of skin diseases or othersignificant medical conditions.Physical Examination:On examination, there is a rash consisting of grouped vesicles and erythematous papules in a dermatomal pattern involving the left side of the chest and back. The rash is tender to touch and shows no signs of infection. There are no other significant findings on general physical examination.Diagnosis:Based on the clinical presentation and examination findings, the patient is diagnosed with herpes zoster, also known as shingles.Treatment:The patient will be prescribed antiviral medication, such as acyclovir, to reduce the duration and severity of the rash. Pain management will be initiated with analgesics,such as acetaminophen or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). The patient will also be advised to keep the affected area clean and dry, and to avoid scratching or picking at the blisters to prevent secondary infection. Follow-up will be scheduled in one week to monitor the progress and adjust the treatment plan if necessary.Prognosis:With appropriate treatment, the rash and pain associated with herpes zoster typically resolve within 2-4 weeks. However, some patients may continue to experience postherpetic neuralgia, a persistent pain that can last for months or even years after the rash has healed.中文回答:患者,张先生。

病例-带状疱疹(男)

病例-带状疱疹(男)

Xx医院院住院病历姓名xxx 性别男年龄37 岁婚姻已婚民族汉职业农民住址xx县xx村入院日期2012-06-02 记录日期2012-06-02 10AM病史陈述者;本人可靠程度可靠主诉:右上肢手背出现疱疹一周伴疼痛。

现病史患者一周前,无明显诱因左上肢手背出现疱疹有疼痛、灼热感、。

在外院诊治,以“带状疱疹”给予“抗病毒药物口服及外用药。

疱疹疼痛缓解。

今来我院门诊就诊,门诊以“带状疱疹”收住入院。

既往史平素身体健康,否认其他急性传染病史。

否认手术外伤史,否认其它性内科病史,否认药物及食物过敏史,个人史生长于XX农村,务农为生,平素生活规律,无不良生活嗜好,未到过牧区,疫区,无牛,羊,犬无密切接触史。

月经史婚姻生育史适龄婚姻,子女配偶均身体健康。

家族史家族成员身体均健康,否认家族遗传病及传染病史体格检查一般状况体温36.9℃,脉搏72/min,呼吸20/min,血压115/80mmhg,发育正常,营养中等,自由体位,神志清楚,精神欠佳,检查合作。

皮肤右上肢手背有少量细小疱疹,呈带状群集分布,疱液清,部分水疱破溃糜烂,同时有群集性点状色素沉着,也呈带状分布,双侧腋窝淋巴结无肿大。

淋巴结全身浅淋巴结不肿大,亦无压痛。

头部头颅:大小、形态无异常,无疖痈。

眼部:两眼眼裂大小对称,两眼球活动自如结膜轻度黄染,瞳孔双侧等大同圆,对光反应存在,调节反应正常。

耳部:耳廓无畸形,耳屏无压痛,外耳道无溢液,两侧乳突无压痛,双耳听力佳。

鼻部:外观正常,鼻腔通气好,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,各鼻窦区无压痛。

口腔:呼气无恶臭,口唇红润,无发绀,未见疱疹,口角无皲裂,牙齿排列整齐,无缺损或龈蚀;牙龈无渗血、渗浓,无色素沉着。

舌质红,舌苔黄腻,伸舌无偏位或震颤。

口腔粘膜轻度黄染,未见斑疹、出血溃疡、假膜。

但无分泌物。

咽部无充血水肿,咽部反射及软腭运动正常,悬雍垂居中。

颈部:柔软,两侧对称,未见异常搏动及静脉怒张,气管居中。

带状疱疹-病历

带状疱疹-病历

主诉:右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛,夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹,痛如火燎,在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退,一周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效,于今日来院求治,我院门诊以“带状疱疹”收治。

既往史:既往无特殊病史病史小结:1.患者孙秀兰,女,70 岁。

2.因“右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。

3.既往体健。

4查体:体温{36.6}°C,脉搏{70}次/分,呼吸{20}次/分,血压{130}/{80}mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无明显叩击痛,右侧腰部有成簇疱疹,有结痂,局部皮肤色素沉着。

5.辅检:缺患者:孙秀兰,女,70岁,住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉:右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛,夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹,痛如火燎,在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退,一周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效,于今日来院求治,我院门诊以“带状疱疹”收治。

既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史,否认外伤、手术史,否认药物、食物过敏史。

查体:体温36.6℃,脉搏70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg, 发育正常,营养良好,神志清楚,呈痛苦病容,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

全身浅表淋巴结未触及。

巩膜无明显黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。

口唇红润。

颈软,气管居中,颈静脉正常,未见异常动脉搏动。

胸廓无畸形,双侧呼吸运动一致,呼吸动度正常,语颤相等,无胸膜摩擦感。

皮肤科带状疱疹病历书写范文

皮肤科带状疱疹病历书写范文

皮肤科带状疱疹病历书写范文# 带状疱疹病历。

一、基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

职业:[具体职业]住址:[详细住址]联系电话:[电话号码]二、主诉。

“大夫啊,我这腰上(或者其他发病部位)起了一大片水疱,疼得我哟,像被小针不停地扎一样,大概有[X]天啦。

”三、现病史。

患者于[发病日期]无明显诱因自觉左侧(以左侧腰腹部为例)皮肤疼痛,呈阵发性刺痛,当时未在意,以为是累着了或者闪着腰了。

随后疼痛逐渐加重,且在疼痛部位出现红斑,红斑基础上很快出现成簇的水疱,疱壁紧张发亮,疱液澄清,水疱群之间的皮肤正常。

水疱未破溃,未流脓,无发热、寒战、头痛等全身不适症状。

疼痛在夜间加重,影响睡眠,自行涂抹过[外用药名称,如果有],未见明显好转,遂来我院就诊。

四、既往史。

患者既往身体还算不错,没有高血压、糖尿病、心脏病这些个慢性病。

就是偶尔感冒,吃点药就好了。

也没有药物过敏史,以前打过疫苗(具体什么疫苗如果知道可以写,不知道就写常规疫苗接种史不详),也没动过什么大手术。

五、个人史。

患者平时生活比较规律,[作息时间,例如每天晚上10点左右睡觉,早上6点起床]。

不抽烟,偶尔喝点小酒,量也不大,每次就[X]两左右。

饮食方面也比较均衡,爱吃蔬菜水果,也爱吃点肉。

职业是[具体职业],工作环境还可以,没有接触什么特别的化学物质之类的。

平时喜欢运动,经常去[运动地点,如小区附近的公园]散步、打打太极拳。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的。

父母都健在(如果去世说明去世原因和年龄),没有遗传性疾病的家族史,像什么癌症、精神病之类的,家族里都没有人得过。

七、体格检查。

体温:[具体体温]℃,脉搏:[X]次/分,呼吸:[X]次/分,血压:[具体数值]mmHg。

一般情况可,神志清楚,精神尚可,自动体位。

全身皮肤黏膜无黄染、苍白,浅表淋巴结未触及肿大。

皮肤科检查:左侧腰腹部可见带状分布的红斑,红斑上簇集分布着大小不等的水疱,疱群之间皮肤正常,皮损未超过身体中线,疱壁紧张发亮,疱液澄清,尼氏征()。

带状疱疹病历书写模板范文

带状疱疹病历书写模板范文

带状疱疹病历书写模板范文一、基本信息患者姓名:_____性别:_____年龄:_____民族:_____婚姻状况:_____职业:_____籍贯:_____现住址:_____联系电话:_____入院日期:_____记录日期:_____二、主诉患者因“左侧/右侧胸部/腰部/头部等皮肤疼痛X天,红斑、水疱X 天”入院。

三、现病史X天前,患者无明显诱因出现左侧/右侧胸部/腰部/头部等皮肤疼痛,呈阵发性针刺样/烧灼样疼痛,疼痛程度较重,影响睡眠。

X天后,疼痛部位出现红斑,继而迅速出现簇集性水疱,疱液清亮,疱壁紧张。

患者自行外用药物名称(具体用法用量),症状无明显缓解。

发病以来,患者无发热、咳嗽、咳痰等不适,精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常。

四、既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认食物、药物过敏史;预防接种史随当地。

五、个人史生于原籍,久居本地,否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。

吸烟X年,平均X支/日,已戒烟X年;饮酒X 年,平均X两/日。

六、婚育史已婚/未婚,配偶姓名,夫妻关系和睦。

育有子女数量子子女数量女,子女体健。

七、家族史否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有遗传病史及传染病史。

八、体格检查1、生命体征体温:具体温度℃,脉搏:具体次数次/分,呼吸:具体次数次/分,血压:具体数值mmHg。

2、一般情况神志清楚,精神欠佳,步入病房,查体合作。

3、皮肤黏膜左侧/右侧胸部/腰部/头部等可见片状红斑,其上簇集性分布绿豆至黄豆大小水疱,疱液清亮,疱壁紧张,部分水疱破溃,形成糜烂面,周围有红晕。

4、淋巴结双侧颈部、腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。

5、头颅五官头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约具体数值mm,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物。

口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。

带状疱疹病历书写模板范文

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带状疱疹病历书写模板范文病历编号:__________患者姓名:__________性别:__________年龄:__________民族:__________职业:__________住址:__________就诊时间:__________就诊科室:皮肤科诊断:带状疱疹病情经过:患者于__________年前开始出现__________部位皮肤灼热感、疼痛,随后出现成簇水疱,沿神经走向分布,皮损面积约为__________平方厘米。

患者无明显自觉症状,但疼痛较为明显,影响睡眠。

曾于当地医院就诊,诊断为“带状疱疹”,给予抗病毒、消炎、止痛等治疗,症状有所缓解,但皮损未完全消退。

为进一步诊治,前来我院就诊。

既往史:1. 患者既往体健,无重大疾病史。

2. 否认传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

3. 家族中无类似疾病患者。

体格检查:1. 一般情况:神志清楚,精神可,体型正常,面色正常,步态正常。

2. 皮肤科检查:__________部位皮肤见一簇簇水疱,大小不一,疱液清亮,沿神经走向分布,皮损面积约为__________平方厘米,周边轻度红肿,可见炎症反应。

痛,皮肤感觉过敏。

实验室检查:1. 血常规:白细胞计数正常,中性粒细胞比例正常,淋巴细胞比例正常。

2. 尿常规:尿蛋白阴性,尿糖阴性,尿沉渣正常。

3. 肝功能:血清ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL正常。

4. 肾功能:血清Cr、BUN正常。

5. 病毒学检查:__________病毒抗体阳性。

诊断依据:1. 患者有__________部位皮肤灼热感、疼痛,成簇水疱,沿神经走向分布的症状。

2. 皮肤科检查发现__________部位皮肤一簇簇水疱,大小不一,疱液清亮,周边轻度红肿,可见炎症反应。

压痛,皮肤感觉过敏。

4. 实验室检查发现__________病毒抗体阳性。

综上所述,根据患者的病史、临床表现和实验室检查结果,诊断为带状疱疹。

治疗方案:1. 抗病毒治疗:给予__________抗病毒药物,每日__________次,每次__________剂量。

带状疱疹病历模板

带状疱疹病历模板

带状疱疹病历模板患者基本信息。

姓名,XXX 性别,男/女年龄,XX岁。

病历号,XXXXXXXXX 就诊日期,XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者主诉XX天前出现皮肤疱疹、疼痛不适。

现病史。

患者XX天前出现皮肤疱疹,初起为红斑,伴随疼痛不适,逐渐发展为水疱,分布在XX部位,伴有烧灼感。

疼痛部位为XX,疼痛性质为刺痛、灼热,伴有XX症状。

患者自发病以来,未就诊,未接受任何治疗。

既往史。

患者无特殊药物过敏史,无手术史,无长期用药史,无传染病史,无其他特殊疾病史。

个人史。

患者无不良生活习惯,无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史。

患者无家族遗传病史。

体格检查。

一般情况,患者神志清楚,精神状态良好,面色苍白,无明显黄染、紫绀等。

生命体征,体温XX℃,脉搏XX次/分,呼吸频率XX次/分,血压XX/XXmmHg。

皮肤,XX部位见红斑、水疱,无渗出,无明显压痛,周围无红肿。

其他系统检查未见明显异常。

实验室及辅助检查。

患者血常规、尿常规、肝肾功能、病毒学检测等相关检查结果正常。

诊断。

带状疱疹。

治疗及建议。

1. 对症治疗,给予局部药物治疗,如抗病毒药物、止痛药物等。

2. 休息,建议患者适当休息,避免劳累,保持心情舒畅。

3. 饮食调理,建议患者多食用富含维生素的食物,避免辛辣刺激性食物。

4. 定期复查,患者需定期复查病情,如有恶化或其他不适,及时就诊。

随访情况。

患者于XX年XX月XX日复查,病情好转,疼痛明显减轻,水疱逐渐愈合。

继续给予局部药物治疗,建议患者定期复查,注意休息,避免劳累。

以上为患者带状疱疹病历模板,仅供参考。

带状疱疹病程记录范文

带状疱疹病程记录范文

带状疱疹病程记录范文患者信息:患者姓名:张先生年龄:52岁性别:男职业:退休教师居住地址:某市XX区XX街道就诊时间:2021年5月10日主诉:患者于一周前开始出现右侧胸背部皮肤疼痛、瘙痒,随后出现红色皮疹,逐渐增多,且疼痛加剧。

曾在当地诊所就诊,给予抗病毒药物治疗,但症状未见明显缓解,故来我院就诊。

病史:患者自诉近期工作压力较大,休息不足。

否认其他疾病史,如高血压、糖尿病等。

体格检查:右侧胸背部可见一片红色皮疹,呈带状分布,皮疹周围有红晕,可见水疱,疱液浑浊。

局部皮肤疼痛、瘙痒,触痛明显。

心肺腹部检查未见异常。

辅助检查:1. 血常规:白细胞计数正常,中性粒细胞比例升高。

2. 肝功能:ALT、AST轻度升高。

3. 肾功能:正常。

4. 病毒学检查:HSV-1阳性。

诊断:带状疱疹治疗方案:1. 抗病毒治疗:阿昔洛韦片,每次0.2g,每日5次口服。

2. 止痛治疗:布洛芬缓释胶囊,每次0.3g,每日2次口服。

3. 抗感染治疗:甲硝唑片,每次0.2g,每日3次口服。

4. 外用药物:阿昔洛韦软膏,每日两次涂抹患处。

5. 心理疏导:对患者进行心理疏导,减轻其焦虑情绪。

治疗过程:1. 初次就诊:给予上述治疗方案,并告知患者注意休息,保持皮肤清洁干燥,避免抓挠。

2. 复诊(3天后):患者自诉疼痛、瘙痒症状有所缓解,但皮疹未见明显消退。

调整治疗方案,增加阿昔洛韦片剂量至每次0.4g,每日5次口服。

3. 复诊(7天后):患者疼痛、瘙痒症状进一步缓解,皮疹开始消退。

继续给予现有治疗方案。

4. 复诊(14天后):患者症状基本消失,皮疹大部分愈合。

嘱患者继续服药至疗程结束,注意饮食调理,增强免疫力。

5. 末次就诊:患者症状完全消失,皮疹痊愈。

复查血常规、肝功能、肾功能均正常。

嘱患者保持良好的生活习惯,预防疾病复发。

总结:带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(HSV)引起的急性皮肤病,好发于中老年人。

本例患者因工作压力大、休息不足,导致免疫力下降,引发带状疱疹。

带状疱疹病历模板

带状疱疹病历模板

入院记录主诉:右肋部起水疱伴疼痛三天现病史:患者于三天前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效欠佳。

两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。

疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。

为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我科。

患者自发病以来神志清,表情痛苦,神情焦虑烦躁,饮食正常,眠差,二便正常,体重无明显减轻。

即往史:平素体质一般,否认有食物药物过敏史。

否认肝炎传染性病史,否认“糖尿病、高血压”等慢性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行。

个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好。

婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。

家族史:父母均已故,原因不详,否认家族传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作。

全身皮肤(见专科检查),未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。

鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。

双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音,无浊音及实变。

两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块,肝脾肋缘未及,,肠鸣音正常。

带状疱疹-病历【内容详细】

带状疱疹-病历【内容详细】

主诉:右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛,夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹,痛如火燎,在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退,一周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效,于今日来院求治,我院门诊以“带状疱疹”收治。

既往史:既往无特殊病史病史小结:1.患者孙秀兰,女,70 岁。

2.因“右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。

3.既往体健。

4查体:体温{36.6}°C,脉搏{70}次/分,呼吸{20}次/分,血压{130}/{80}mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无明显叩击痛,右侧腰部有成簇疱疹,有结痂,局部皮肤色素沉着。

5.辅检:缺患者:孙秀兰,女,70岁,住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉:右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛,夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹,痛如火燎,在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退,一周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效,于今日来院求治,我院门诊以“带状疱疹”收治。

既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史,否认外伤、手术史,否认药物、食物过敏史。

查体:体温36.6℃,脉搏70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg, 发育正常,营养良好,神志清楚,呈痛苦病容,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

全身浅表淋巴结未触及。

巩膜无明显黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。

口唇红润。

颈软,气管居中,颈静脉正常,未见异常动脉搏动。

胸廓无畸形,双侧呼吸运动一致,呼吸动度正常,语颤相等,无胸膜摩擦感。

带状疱疹病历模板

带状疱疹病历模板

带状疱疹病历模板时间:XXX二一年七月二十九日姓名:·***之勘阻及广创作时间:XXX二一年七月二十九日性别:女年龄:70岁住址:****出身日期:1947.04工作单元:暂无详细地址:*****联系人:·***入院日期:2017.4.6病史申诉者:患者自己过敏史(—)民族:汉族婚姻:已婚证件号码:*****职业:务农联系德律风:-关系:自己病历完成日期:2017.4.6可靠水平:可靠入院记录主诉:右肋部起水疱伴疼痛三天现病史:患者于三天前无明显诱因呈现低热,周身困乏无力,在本地诊所按感冒治疗,疗效欠佳.两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑,在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我科.患者自发病以来神志清,脸色痛苦,神情焦虑烦躁,饮食正常,眠差,二便正常,体重无明显减轻.即往史:平素体质一般,否认有食物药物过敏史.否认肝炎沾染性病史,否认“糖尿病、高血压”等慢性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行.个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不时间:XXX二一年七月二十九日工夫:XXX二一年七月二十九日良嗜好.婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦.家族史:父母均已故,原因不详,否认家族沾染性及遗传性疾病史.体格检查专科情况右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑,在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘时间:XXX二一年七月二十九日时间:XXX二一年七月二十九日疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.辅助检查血惯例:, , .初步诊断:带状疱疹医师:2017-4-609:20首次病程记录时间:XXX二一年七月二十九日时间:XXX二一年七月二十九日无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿年夜.颈软无抵当,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩年夜,心率80次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.辅助检查:血惯例:.医师:2017-04-78:23今日查房,患者诉,患处皮肤瘙痒、刺痛、炽热感,全身不适,在红斑上出现丛聚性粟粒大年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,工夫:XXX二一年七月二十九日时间:XXX二一年七月二十九日疱液清澈透亮,疱疹周围皮肤发红,疱间不相融合,水疱部份腐败,溃疡可见脓液,群集簇水疱沿单侧周围神经安排的皮肤呈带状分布,各群相邻近融合成大年夜片.皮疹未超出正中线,腋下淋凑趣稍有肿大年夜.斟酌患者皮肤存在感染征象.局部赐与封闭药物解除末梢神经痛.观察病情发展,继续按原方案医治.医师:2017-04-9 8:30医师:2017-04-11 08:40今日查房,患者诉:皮损处疼痛明显减轻,瘙痒、刺痛、灼热均有好转,查体:神清,精神佳,疱疹面积未再增生,部份包浆溃破,脓液已经吸收,无感染坏死现象,心肺听诊正常,肝脾肋下未触及,饮食、睡眠及二便正常.患者病情获得控制,继续按原方案治疗.医师:2017-04-12 8:25今日查房,患者神清精神佳,诉,未再发现新生疱疹呈现,皮疹时间:XXX二一年七月二十九日工夫:XXX二一年七月二十九日处稍有隐痛,时有瘙痒,皮损颜色变淡,疱疹干瘪结痂,部份结痂脱了,遗留末梢神经疼尚有,继续医治.医师:2017-04-13 08:40今日查房,患者神清精神佳,诉,未再发现新生疱疹呈现,皮疹处稍有隐痛,时有瘙痒,皮损颜色变淡,疱疹干瘪结痂,部份结痂脱了.临床症状明显好转,疱疹基本消失,患者今日出院,院外继续巩固治疗,准其住院,已给予规画.医师:出院小结姓名:·*** 入院日期:2017-04-06性别:女出院日期:2017-04-13年龄:70岁住院天数:7天入院时情况:患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天.”为主诉入院查体:神志清,精神差,生命体征平稳,心肺功能无异常.右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑,在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.辅助检查:血惯例:, , PLT:249×XXX.心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部黑色B超:1.肝弥漫性回声改变.颅内多普勒示:所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.时间:XXX二一年七月二十九日工夫:XXX二一年七月二十九日入院诊断:带状疱疹医治颠末:患者出院后完善相关搜检,赐与抗病毒医治;活血药物运用,改善患处血循环;配合物理疗法,以及对症支持医治,现临床症状明显好转,疱疹消逝,皮肤无感染坏死征象,患者请求带药出院,于今日出院.出院诊断:带状疱疹.出院医嘱:1.院外.继续巩固医治2.清淡饮食3.预防感冒4.不适随诊.医师:。

带状疱疹病程记录范文

带状疱疹病程记录范文

带状疱疹病程记录范文患者姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]一、初诊([初诊日期])今天来了一位愁眉苦脸的患者,[患者姓名]先生/女士。

一进门就指着自己的腰,说感觉像被一群小恶魔给缠上了。

我仔细一瞧,好家伙,在他的左侧腰部,沿着神经分布的区域,有一片红斑,红斑上还有一串串亮晶晶的小水疱,就像一串不怎么讨喜的小珍珠项链。

这一看就是带状疱疹没跑了。

患者说大概三天前开始,就觉得这块皮肤有点不对劲,先是隐隐作痛,像有小蚂蚁在咬一样。

当时还没当回事儿,结果昨天就发现起了这些疱,而且疼痛也加重了,像针扎似的,碰都不敢碰。

我问他最近是不是累着了或者压力比较大,他叹了口气说,最近工作忙得像个旋转的陀螺,没日没夜的,估计就是这么给累出来的。

检查了一下,体温正常,除了这一片带状疱疹的皮损,其他地方皮肤都挺好的。

我就跟患者解释说,这个带状疱疹啊,就是水痘带状疱疹病毒在作怪。

您以前可能感染过水痘,这病毒就悄悄地在您身体里的神经节里潜伏着,就像个隐藏的小特务。

现在您身体抵抗力一下降,它就跑出来兴风作浪了,沿着神经一路搞破坏,就出现了现在这样的红斑水疱,而且还让您这么疼。

我给患者开了一些抗病毒的药,就像给咱们的身体派去一支对抗病毒的小部队,让它们去把这些病毒小坏蛋给消灭掉。

还开了点止痛的药,毕竟这疼起来可真要命,得先让患者舒服点。

然后嘱咐患者一定要好好休息,工作再重要也得先把身体养好了,就像汽车得加油保养一样。

让他尽量避免摩擦这个地方的皮肤,水疱破了容易感染,那就更麻烦了。

最后跟他约好了三天后来复查。

二、第一次复查([第一次复查日期])[患者姓名]今天来复查了,看起来比上次稍微精神了点,不过还是有点蔫儿。

他说吃了药之后,疼痛没有再加重,但是也没有明显减轻,还是像个小尾巴一样跟着他。

我看了看他腰部的疱疹,那些小水疱有些已经开始干涸结痂了,就像干涸的小水洼一样,这是个好现象,说明抗病毒的药开始起作用了。

但是呢,患者说因为这个病,晚上还是睡不好觉,这也难怪,疼起来确实难受。

带状疱疹门诊病历范文

带状疱疹门诊病历范文

带状疱疹门诊病历范文英文回答:Title: Sample Medical Record for Herpes Zoster Outpatient.Patient Information:Name: John Doe.Age: 45。

Gender: Male.Date of Visit: 10th September 2021。

Chief Complaint:The patient presented with a painful rash on the left side of the body, accompanied by burning sensation anditching.History of Present Illness:The patient reported experiencing tingling and numbness on the left side of the body for the past week. This was followed by the appearance of a rash, which gradually developed into fluid-filled blisters. The patient also complained of sharp, shooting pain along the affected area.Past Medical History:The patient has a history of chickenpox during childhood. No significant medical conditions or surgeries were reported.Physical Examination:On examination, the patient presented with a unilateral rash involving the left thoracic dermatomes. The rash consisted of grouped vesicles on an erythematous base, following the distribution of the affected nerves. Therewas tenderness and hypersensitivity along the affected area. No signs of systemic involvement were observed.Diagnosis:Based on the clinical presentation and history, the patient was diagnosed with herpes zoster, also known as shingles.Treatment:The patient was prescribed antiviral medication (e.g., acyclovir) to reduce the duration and severity of symptoms. Pain management was achieved through the use of analgesics (e.g., acetaminophen) and topical creams containing lidocaine. The patient was advised to keep the affectedarea clean and dry, and to avoid scratching or picking at the blisters.Follow-up:The patient was instructed to return for a follow-upvisit in one week to assess the progress of the rash and monitor for any complications, such as secondary bacterial infection.Prognosis:The prognosis for herpes zoster is generally favorable, with most cases resolving within 2-4 weeks. However, postherpetic neuralgia, characterized by persistent pain after the rash has healed, can occur in some individuals, especially in older adults.中文回答:标题,带状疱疹门诊病历范文。

带状疱疹中医门诊病历书写范文

带状疱疹中医门诊病历书写范文

带状疱疹中医门诊病历书写范文英文回答:Case Record of a Patient with Herpes Zoster in Traditional Chinese Medicine Outpatient Clinic.Chief Complaint:The patient, a 45-year-old male, presented with a painful rash on the right side of his abdomen for the past week.History of Present Illness:The patient noticed the rash one week ago. It started as small red bumps, which quickly progressed into fluid-filled blisters. The rash is limited to the right side of the abdomen and follows a dermatomal distribution. The patient describes the pain as sharp and burning, which is aggravated by touch and movement. He also reports feelingfatigued and experiencing mild fever.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, which is well-controlled with medication. He denies any other significant medical conditions or surgeries.Personal and Family History:The patient has no known allergies. His family history is unremarkable.Social History:The patient is a non-smoker and consumes alcohol occasionally. He is married and works as an office manager.Review of Systems:The patient denies any other symptoms such as cough, headache, or gastrointestinal complaints.Physical Examination:On examination, the patient has a cluster of fluid-filled blisters on the right side of his abdomen, following the path of the T10 dermatome. The blisters are tender to touch and show signs of inflammation. The rest of the physical examination is unremarkable.Diagnosis:Based on the clinical presentation and examination findings, the patient is diagnosed with herpes zoster in Traditional Chinese Medicine. In TCM, this condition is known as "shingles" and is attributed to an imbalance of Qi and Blood in the affected meridian.Treatment Plan:The treatment plan for this patient includes acupuncture and herbal medicine. Acupuncture will be performed to promote the flow of Qi and Blood in theaffected meridian and alleviate pain. Herbal medicine will be prescribed to nourish the Yin and clear Heat in the body. The patient will be advised to avoid spicy and greasy foods and maintain good personal hygiene.Prognosis:With appropriate treatment, the patient's symptoms are expected to improve within a few weeks. However, it is important to monitor for any complications, such as postherpetic neuralgia.中文回答:带状疱疹中医门诊病历书写范文。

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主诉:右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周
现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛,夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹,痛如火燎,在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退,一周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效,于今日来院求治,我院门诊以“带状疱疹”收治。

既往史:既往无特殊病史
病史小结:
1.患者孙秀兰,女,70 岁。

2.因“右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。

3.既往体健。

4查体:体温{36.6}°C,脉搏{70}次/分,呼吸{20}次/分,血压{130}/{80}mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无明显叩击痛,右侧腰部有成簇疱疹,有结痂,局部皮肤色素沉着。

5.辅检:缺
患者:孙秀兰,女,70岁,住汉川市杨林沟镇柏枝村4组
主诉:右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周
现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛,夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹,痛如火燎,在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退,一周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效,于今日来院求治,我院门诊以“带状疱疹”收治。

既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史,否认外伤、手术史,否认药物、食物过敏史。

查体:体温36.6℃,脉搏70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg, 发育正常,营养良好,神志清楚,呈痛苦病容,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

全身浅表淋巴结未触及。

巩膜无明显黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。

口唇红润。

颈软,气管居中,颈静脉正常,未见异常动脉搏动。

胸廓无畸形,双侧呼吸运动一致,呼吸动度正常,语颤相等,无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音,呼吸音粗糙,
未闻异常呼吸音。

心尖搏动位于左腋前线第5肋间,搏动范围正常,无局限隆起。

心率70次/分,心律整齐,心音正常,未及明显杂音。

全腹柔软,两侧对称,未见腹壁静脉显露,未见肠型及蠕动波。

肝脾肋下未及,右侧腰部成簇疱疹,有结痂,局部皮肤色素沉着。

脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。

辅助检验:缺
初步诊断:带状疱疹
诊断依据:通过主诉,症状,以及病程,遗留局部神经痛等症状。

鉴别诊断:肾结石。

诊疗计划:1、完善相关辅助检查;(三大常规、心电图、肝肾功能、血糖等)
2、给予抗病毒,抗感染,营养神经等对症支持治疗;
3、嘱病人清淡饮食,多饮温开水。

3、请示上级医师指导治疗。

医师签名:黄飞
2014-03-27 8:00 上级医师查房记录
今早查房,患者诉腰部疱疹,局部皮肤疼痛麻木有所好转,无畏冷、发热,大、小便正常,查体:体温36.1℃,脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压120/75mmHg,双肺呼吸音粗糙,心律齐,腹平软。

诊断为带状疱疹,治疗给予抗病毒,抗感染,营养神经等治疗。

张冲业务院长看过患者后同意上述诊断及处理,嘱进一步完善各项检查。

经治医生:黄飞2014-03-28 9:00
今早查房,患者诉腰部疱疹明显好转,饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体:体温36.5℃,脉搏85次/分,呼吸21次/分,血压130/80mmHg,双肺呼吸音清晰,心律齐,腹平软,治疗给予抗感染,抗病毒等对症支持治疗。

经治医生:黄飞2014-03-30 9:00
今早查房,患者诉腰部疱疹明显好转,局部皮肤疼痛明显改善,饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体:体温36.3℃,脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压125/70mmHg,双肺呼吸音清晰,
心律齐,腹平软,治疗给予抗感染,抗病毒等对症支持治疗。

经治医生:黄飞2014-04-01 9:00
今早查房,患者腰部疱疹明显消失,疼痛麻木感明显好转,饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体:双肺呼吸音清晰,患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。

经治医生:黄飞入院诊断:带状疱疹
住院诊断:带状疱疹
出院诊断:带状疱疹
入院情况及诊疗经过:患者因“右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。

既往体健。

入院查体:体温36.5 C,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压132/85mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无明显叩击痛,右腰部成簇疱疹,有结痂,局部皮肤疼痛,麻木感。

入院经抗病毒,抗感染,营养神经等对症治疗,现患者右腰部疱疹明显消失,局部皮肤疼痛麻木感明显好转,一般情况好,患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。

出院情况:患者精神可,饮食睡眠可,大小便正常。

查体:体温36.3℃,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压125 / 80 mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无明显叩击痛,右腰部皮肤稍有麻木感。

出院医嘱:1.注意休息,注意饮食,忌辛辣,刺激性食物;
2.院外继续治疗,
3.门诊随诊。

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