心律失常

第八章心律失常第一节窦性心律失常-----未考第二节室上性心律失常1B 2B 3E 4A 5C 6B 7A 8A 9A 10B 11C 12B 13B 14B 15C1B 一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室率，可用于房颤的治疗2B 二尖瓣狭窄最早出现的病理变化为左房压增高，继之左房代偿性扩张，产生房颤。

房颤发生率随左房增大和年龄增长而增加3E 房颤分急性、慢性两大类.急性房颤是指房颤病史在3个月以内；慢性房颤是指房颤病史大于3个月。

本观点与人卫7版《内科学》教材有差异4A 慢性房颤可分为阵发性、持续性与永久性三类。

阵发性房颤常能自行终止急性发作时治疗的目标是减慢快速的心室率。

5C ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠC（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤。

奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少应用。

ⅠC类药物亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。

胺碘酮致心律失常发生率最低。

6B 口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在20～30之间，能安全而有效预防脑卒中发生。

不适宜应用华法林的患者及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林。

施行长期抗凝治疗应考虑个体的不同状况，严密监测药物可能有潜在出血的危险。

房颤持续不超过2天，复律前无需作抗凝治疗。

否则应在复律前接受3周华法林治疗。

待心律转复后继续治疗3～4周。

紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。

7A 洋地黄可抑制房室传导，同时对迷走神经有兴奋作用，故不适用于房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。

洋地黄可缩短旁路不应期，使心室率加快，因此不适宜预激综合征伴心房颤动的患者。

因洋地黄可抑制房室传导，减慢心室率，故快速心房颤动是应用洋地黄的适应证。

8A 洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。

快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现9A 慢性房颤可分为阵发性、持续性与永久性三类。

持续性房颤指发作持续24小时（或48小时）以上，难以自动转复到窦性心律的房颤。

治疗目标是恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。

10B 由图看出：P波消失，心律不齐11C "P波消失，代之大小不等的f波"提示房颤，听诊特点为：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌12B 射频消融可打断折返环，根治室上速。

且射频消融治疗具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点。

可优先考虑应用。

（《内科学》第7版P192）13B 阵发性室上性心动过速如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。

首选治疗药物为腺苷，起效迅速，如腺苷无效可改静注维拉帕米或地尔硫。

14B 大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结和心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速。

房室结内折返性心动过速是最常见的阵发性室上性心动过速类型。

此外，利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速也属于该范畴15C 阵发性室上性心动过速合并充血性心力衰竭时应立即电复律；阵发性室上性心动过速没有合并心衰时，即患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。

第二节室性心律失常1C 2D 3C 4E 5B 6D 7B 8A 9D 10B 11E 12E 13D1C 室性心动过速如患者已发生低血压、心绞痛、休克、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。

同步电复律能迅速终止室速，改善血流动力学。

洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。

持续性室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速。

室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注。

静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。

压迫颈动脉窦可用于阵发性室上性心动过速的治疗2D 心室夺获与室性融合波，表现为P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。

室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据，是用来区别室上性心动过速的重要依据3C 心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短不一，症状包括心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克，体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则为阵发性室上性心动过速的典型表现4E 阵发性室上性心动过速的心电图表现为心率150～250次/分，节律规则；QRS波群形态与时限正常，发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；P波为逆行性。

该患者症状与心电图表现均符合阵发性室上性心动过速5B6D 阵发性室上性心动过速的心电图表现：①心率150～250次／分。

节律规则；②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导或原来在在束支传导阻滞时，QRS波形可不正常；③P波为逆行型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系；④起始突然，通常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作7B 下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③房室分离，如心室搏动逆传，P波与QRS波群相关，房室分离消失，可出现1：1室房传导或2：l室房传导阻滞；④QRS波群时限超过014s，电轴左偏；⑤QRS波群形态，当表现为右束支传导阻滞时，具有以下的特征：V1导联呈单相或双相波(R>R′)；V6导联呈rS或QS；亦可呈左束支传导阻滞型；⑥全部胸导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

8A QRS波群时限正常可排除阵发性室性心动过速；逆行P波可排除窦性心动过速和心房扑动；因此本题选A9D10B 抗心律失常药物可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。

植入式心脏复律除颤器、外科手术亦已成功应用于选择性病例11E 根据最新《国际复苏指南》（2008）心室颤动电除颤应首次360 J非同步除颤。

这一观点与本科7版教材内科学有差异12E 洋地黄中毒后应立即停药。

单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。

对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。

电复律一般禁用，因易致心室颤动。

有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品05～10mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器13D 急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是β受体阻滞剂（可降低心梗后猝死发生率）14A 无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗第四节心脏传导阻滞1E 2C 3E 4C 5A 6D 7A 8C 9E 10A 11D 12D 13C 14E 15D 16E 17C 18A 19E 20A 21C 22B 23B 24E 25D 26A 28C 28E 29B 30A 31B 32E 33D 34E1E 此病例中P-R间期大于0．20s的正常值，出现了传导阻滞。

R-R间期恒定不变，说明没有出现脱落的QRS波群，排出二度房室传导阻滞。

P-R 间期恒定不变，排除三度房室传导阻滞。

故答案选择一度房室传导阻滞2C 二度房室传导阻滞可分为两型。

Ⅰ型又称文氏现象，或称莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。

文氏现象特点：①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，②R-R间期逐渐缩短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。

莫氏Ⅱ型特点：①P－R间期固定，可正常或延长。

②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。

下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型3E 房颤患者有较高的栓塞发生率，上述症状为一过性脑栓塞导致4C 一过性黑矇为颈内动脉系统TIA表现。

预防血栓形成选用阿司匹林5A房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑血栓。

一过性黑矇为颈内动脉系统TIA表现。

预防血栓形成选用阿司匹林6D 心房颤动体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏短绌7A 心律不齐，第一心音强弱不等为房颤特点。

确诊首选心电图8C 加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。

如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常9E 胺碘酮可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导，减慢房颤患者心室率10A 地尔硫卓为钙通道阻滞剂，可改善心脏舒张功能，减轻左室流出道梗阻11D 心肌梗死一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，5～10分钟重复一次，如室性心律失常反复可用胺碘酮12D 心肌梗死一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，5～10分钟重复一次，如室性心律失常反复可用胺碘酮13C 加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。

如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常14E 胺碘酮可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导，减慢房颤患者心室率15D 风心病合并房颤治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。

急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷C。

心房颤动的症状取决于心室率快慢，慢时可无症状，快时可有心悸、胸闷、头晕、乏力及恶心呕吐，严重时可有昏厥、心绞痛和心功能不全等。

快速性房颤需要治疗：①减慢心率：可用洋地黄，当洋地黄不能控制时可加普萘洛尔（心得安）。

②复律可选用奎尼丁或乙胺碘呋酮口服，若无效可体外同步直流电复律。

复律成功后，应选用奎尼丁或乙胺碘呋酮口服维持16E 第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者,无需特殊治疗。

阿托品可提高房室阻滞的心率17C 该患者考虑为室速或室颤，若无血流动力学障碍，首先静脉给利多卡因或普鲁卡因胺，若已影响血流动力学，首选直流电复律18A 对于第二度II型和第三度房室传导阻滞，心率显著缓慢，伴有明显症状和血流动力学障碍，甚至Adams－Strokes综合征发作者，应首选起搏器植入。

该患者心室率40次／分，明显心动过缓，且有血流动力学障碍，应首选临时心脏起搏器植入23B 洋地黄类药物：洋地黄仍然是治疗心力衰竭的主要药物。