腹腔镜全胃切除ppt课件

3年DFS：74%vs.59% HR=0.56 (0.44–0.72) p<0.0001
3年OS：83%vs.78% HR=0.72 (95% CI 0.52–1.00) P=0.0493
Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21
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XELOX化疗方案可使术后高危 患者人群获益
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术后五年生存率
进展期贲门癌行根治性全胃切除术后五 年生存率为83％，
而行近端胃切除术仅16％。。
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临床统计数据
近端胃切除术后吻合口瘘致死率高， 术后易发生顽固性返流性食管炎，并不
能改善术后生活质量。 目前多数学者认为对于胃上部癌应行根
治性全胃切除术
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游离胃结肠韧带
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游离胃短血管
奠定XELOX辅助化疗在局部进展期胃癌治疗
的作用和标准地位：CLASSIC研究
可切除的胃癌, II, IIIa or IIIb 分期. 先前未接受过放化疗，行
D2根治术后(n=1035)
XELOX x 6 m (n=520)
Cap: 1000mg/m2 bid, d1–15
R
；
OX: 130mg/m2 d1 观察组 (n=515)
当外科治疗达到一定的高度，扩大切除范围再也不能进一步 延长患者生存时，围手术期的综合治疗则显得尤为重要。
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1. Gallo, et al. World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3237-42 2. Ajani, et al. J Natl Cancer Inst. 1993 Nov 17;85(22):1839-44
HR estimate
0.58
515
0.55
377
0.57
145
0.57
766
0.62
269
0.48
304
0.83
731
0.49
103
0.90
621
0.62
311
0.45
Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21
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2012年NCCN胃癌指南将XELOX方案列为 辅助化疗唯一推荐方案
Category
All Stage of disease
Age (years) Sex
Nodal status
Subgroup
All
Stage II Stage IIIA Stage IIIB
<65 ≥65 Female Male
N0 N1 N2
0.2
H百度文库 (95% CI)
0.4 0.6
1
n
1,035
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5、胃旁解剖的复杂性
胃血供来源非常丰富，细小血管分布无规律， 胃周淋巴结多附着在主要动脉周围，需彻底清
扫，应用超声刀裸化血管时对动脉鞘层次的把 握是手术的难点。 另一难点是在静脉壁旁清扫淋巴结，因静脉壁 更薄更易损伤，且修复难度很大，如清扫14v 一旦重要静脉受到损伤，即整个手术失败。
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6、腹腔镜全胃切除术中
腹腔镜全胃根治性切除的方法探讨
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根治性全胃切除的指征
近端胃癌占据2个解剖学分区的。 近端胃癌幽门上下或大小弯淋巴结转移。 远端胃癌有贲门或大小弯淋巴结转移者。
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近端胃切除还是全胃切除?
对于贲门、胃底、胃体的恶性肿瘤，采 用，学界仍有不同意见。
有资料显示胃底贲门癌发生幽门上和幽 门下淋巴结转移者分别为25％和20％， 如果不做全胃切除则难以达到根治目的。
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游离贲门周围
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清扫No.6
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清扫No.7、8、9
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食道-Orvil-空肠吻合
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讨论
1、全胃切除手术切除范围广，操作区域 跨度大，应注意根据患者体型对套管位 置作适当调整。
镜头随操作部位移动时，应兼顾整体术 野和局部放大视野的调整切换，以使术 者良好把握手术进程。
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2、注意胃短血管的处理
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之所以探讨是因为认识不同
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致谢！
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食道残端吻合器抵钉座的置放方 法比较
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胃癌治疗的长足进步：单纯手 术→综合治疗
1881年
1897年
1980s
1990s
2000s
Billroth
胃大部 切除术
Schlatter 全胃切除术
内镜手术
EMR ESD
腹腔镜 手术
围手术期 综合治疗
• 完全手术切除（R0)是胃癌治愈的唯一机会1 • 只有50%的患者能够在首次手术时获得R0切除2 • 大约80%阴性切缘的患者仍存在复发，且大多数患者最终死于疾病1
常常需要把组织向上提起以显露术野。 所以在腹腔镜下如果不能确定血管的来 源，应将胃放回原位，比较提起前后的 位置变化，以确定血管解剖，以免误扎。
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4、助手的作用
全胃切除术所涉及的器官游离度大，局 部解剖复杂，故对助手的要求较高，以 良好的暴露视野和在分离操作处形成组 织张力。
胃根治手术中腹腔镜管状视野与整体术 野的矛盾突出，故对助手的无视野操作 要求较高，故要求助手有良好的腔镜感 觉，以完成在“间接视野”下的操作。
脾脏与胃大弯之间空间狭小，离断胃短 血管时如操作不当易损伤脾脏。术者站 在患者左侧处理胃短血管，腹腔镜视线 方向和器械方向呈现较大角度，出现 “反向视野”的情况，此时术者要迅速 适应这种状况，把握操作的准确性。
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3 、局部解剖与视线方向
与开放手术的视角不同，腹腔镜胃手术 的视线几乎与腹腔器官解剖层面呈水平 状。