临床诊断与逻辑思维

一、概述
从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医 生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观 实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、 去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性 的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结 经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止， 没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式 适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。 今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确 的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体 验，不断的提高。
右半身瘫痪 脑梗塞 肌张力减弱，Babinski征阴性。 → 脑脑梗塞 CT、脑血管造影 脑梗塞急性期
舒张期杂音 二尖瓣狭窄 心衰进行性加重、肺动脉高压 →二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒 发热、咯粉红色泡沫痰 →风湿性心脏病 心房纤颤 感染诱发急性肺水肿 脉搏短绌 肝肿大、肝颈静脉回流征（ +） 心电图诊断 →心房纤颤 右心功能不全 急性肺水肿 咯分红色泡沫痰 球结膜出血点、脾肿大 双肺底湿罗音、 →急性肺水肿 X线检查
查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP： 150/80mmHg ，脉搏节律不齐，交替脉，脉搏短绌。神志 病例：女， 45岁，因劳累后咳嗽伴呼 不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球 吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急 诊入院。 3年前始劳累时出现心悸，呼吸 结膜有 2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。心前 困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后 区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听 好转，未诊治。 3年来上述症状逐渐加重， 诊心率 138次/分，律不齐，心音强弱不等， P2>A2， P2 休息时亦感疲乏无力。 7天前受凉后出现 亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音， 寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡 不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝 沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安， 右侧肢体活动障碍，续之神志不清，呼之 肋下 4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下 3cm不应，呼吸急促，急诊入院。 无压痛，右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，
二、临床思维三要素
信息 知 方 识 法
逻辑学
推理定义：由一个或几个已知的判断（前提），
推导出一个未知的结论的思维过程。推理是形 式逻辑。是研究人们思维形式及其规律和一些 简单的逻辑方法的科学。其作用是从已知的知 识得到未知的知识，特别是可以得到不可能通 过感觉经验掌握的未知知识。推理主要有演绎 推理和归纳推理。演绎推理是从一般规律出发， 运用逻辑证明或数学运算，得出特殊事实应遵 循的规律，即从一般到特殊。归纳推理就是从 许多个别的事物中概括出一般性概念、原则或 结论，即从特殊到一般。
三、临床思维方法
演绎推理——根据有特征性的线索寻找更多的
诊断依据 归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一 疾病的诊断标准 类比推理——临床上的鉴别诊断 经验再现——经验丰富的医生根据其经验可使 很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经 验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经 验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。
诊断学
徐州医学院附属第三医院
主 讲 人 郭 建 华
临床诊断 & 逻辑思维
学习要点
临床思维概述
临床思维要素 临床思维方法
疾病诊断的基本原则
常见误诊的原因
批判性思维与循证医学
一、概述
临床思维指医生经过对疾病现象 进行调查研究、分wenku.baidu.com综合、判断推理 等一系列的思维活动，达到认识疾病、 诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑 思维方法，也就是医生将其掌握的疾 病的一般规律运用到判断特定患病个 体的逻辑思维过程。
Babinski征阴性。
4 、用所诊断的疾病解释所有的表现 2 、与某种疾病相吻合？ 思考步骤 最终确定诊断 3、 寻找与所诊断疾病相关性的证据？
风湿性心脏病

心尖部舒张期隆隆样杂音 心房纤颤 脉搏短绌 急性肺水肿 咯粉红色泡沫痰 心衰Ⅲ度，心功能Ⅳ级 细菌栓子脱落 发热及球结膜出血点 亚急性感染性心内膜炎 发热及球结膜出血点 亚急性感染性心内膜炎 突发头痛、偏瘫、意识障碍 右半身瘫痪 血细菌培养 → 感染性心内膜炎→脑梗塞 左心房附壁血栓脱落 大脑中动脉脑梗塞
进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰
1二尖瓣狭窄 、特征性表现？
昏迷鉴别
病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面 归纳此病人的特点为： 实验室检查：血象 Hb56g/L ， WBC 黄、食欲不振在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”， 9/L，Plat 132×109/L，Ret 0.12 症状：贫血、黄疸。 3.2 × 10 给予“保肝”治疗“黄疸”曾一度消退，以后时 常发作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓茶色，常 体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。 尿潜血（++），尿镜检（－） 5~14 以劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续 实验室： 内科、外科 1天不等，“保肝”治疗可使症状减轻，但有时不 ，神经科 62mmol/L，结合 肝功能非结合胆红素 血象：贫血、 Ret↑↑ 可自行缓解：查体睑结膜、口唇苍 2治疗病情仍 ，内科 心内科 内分泌 消化科 呼吸科 胆红素 6mmol/L，ALT 40 U/L， AST 120 肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。 白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色， HR 110次 /分， 肾内科 第一心音亢进，心尖部可闻及 SM3级/6，性质柔 尿潜血（ ++），镜检（－）。尿含铁血黄 U/L 。 和，不传导。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及， 素实验（ + ）。 3尿呈浓茶色。 ，外科 休克（创伤性、失血性） 尿含铁血黄素试验（ + ） 血酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（－）， 4，中毒 毒物、药物，主动、被动 CD59阳性率 34% 。 Coomb’s试验（ －） 酸溶血试验（ +）