锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理
锁骨下静脉穿刺误入动脉1例报告
锁骨下静脉穿刺误入动脉1例报告自查报告：
近日，我在进行锁骨下静脉穿刺时，不慎误入动脉，导致了一
例不良事件。
在此，我对此次事件进行了自查和总结，以期能够避
免类似事件再次发生。
首先，我对这次事件进行了详细的回顾和分析。
在穿刺过程中，我可能没有准确地定位锁骨下静脉，导致了针头误入动脉的情况发生。
这是我在日常工作中的一个失误，也是我需要深刻反思和改进
的地方。
其次，我对相关的操作规范进行了再次学习和强化。
我查阅了
相关的文献资料，加强了对锁骨下静脉穿刺的技术要点和注意事项
的理解。
我还向资深的同事请教了相关经验，希望能够从他们的经
验中吸取教训，提高自己的技术水平。
最后，我对自己进行了严格的要求。
我意识到医疗工作的重要
性和责任性，因此我决心要不断地提高自己的专业水平，以确保患
者的安全和健康。
在今后的工作中，我将严格遵守操作规范，不断加强学习和实践，提高自己的技术水平，以避免类似事件再次发生。
同时，我也会积极参与团队讨论和交流，与同事共同提高医疗质量，为患者提供更加安全和有效的医疗服务。
希望通过这次自查和总结，我能够成长为一个更加优秀的医务工作者。
深静脉穿刺置管术(锁骨下静脉穿刺置管)
穿刺过程中的可能遇到的问题
▪ 一、穿刺不到血管 ▪ 第一个问题就是穿刺半天却没有穿到血管。
先不说是动脉还是静脉，能穿到血管，才能 谈接下来的穿刺到静脉。那么穿不到血管会 是什么原因呢？
▪ 1、 穿刺位置不合适
▪ 常见于新手股静脉穿刺，因为经 验不足，顾虑穿刺到动脉，穿刺 位置较低。如下图所示，如果穿 刺位置低，因为股动脉与股静脉 呈上下关系，往往很难穿刺到血 管，或者穿刺到血管，也是小的 血管，扩管及置管都很困难。
（3）针尖进入血管内血栓中。（注 ：可见于既往有置管史患者、肿瘤 晚期患者血行转移伴血栓形成、长 期卧床患者股静脉穿刺术中）
（4）针尖穿刺过血管前 后壁。见于未保持负压进 针、进针过快、血管细小 、血容量不足。
（5）此外：穿刺角度、 穿刺深度、针尖斜面朝向 、穿刺方向、肥胖等因素 ，也可能导致无法穿刺到 血管，需要注意。
▪ 2、注射器内生理盐水多而血液少时，静脉血的颜色也可很 红；
▪ 3、患者吸入高浓度氧气或者贫血严重时，静脉血的颜色也 可很红；
▪ 4、如果患者氧合差或者血色素很低时，其动脉血也可暗红 ；
▪ 5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺 时，静脉中血液也可很红。
▪ 比如：关于测压法，以下可能干扰我们：
▪ 右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。 ▪ 锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后
方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖 较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针 角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜 和肺组织
特点
▪ 与经颈内静脉置管相比，成功率较低 ▪ 并发症的发生率较高，特别是气胸 ▪ 特别适用于颈动脉手术 ▪ 由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也
▪ 此外，即使是标准的腹股沟穿刺 点进针，也会经常碰到需要在股 动脉的下方进针才能穿到股静脉 的情况。
锁骨下静脉穿刺置管常见问题及处理
锁骨下静脉穿刺置管常见问题及处理一、导丝放置困难在置管过程中最为常见，超过1/4。
1、穿刺针进入血管，抽推血液进出顺畅，但却不能推送导丝进入血管,多因为穿刺针头的落点不一定正巧在血管的中央，而是偏向一侧，血管壁堵住针头造成，遇到这种情况不能用暴力强行推进，可调整针尖方向，再放置导丝。
通过压低穿刺针杆使之靠近胸壁，此时针头则上抬，可解决血管后壁堵住针头使导丝不能放置的情况。
同样可分别通过上抬针杆、左偏、右偏解决相应问题。
送入导丝时可同时轻微捻转J型头导丝使之前进，如此几次应能成功。
2、针尖只部分进入血管内，虽可抽得回血，但导丝送入会有困难，此时可稍推进注射器，边推边抽，若仍可抽出血液，即可顺利置入导丝；若稍推进注射器则无血液抽出，说明针头穿破血管，可稍退针管即可见血液涌入，证明针头完全在血管内。
3、导丝已进入血管①导丝推也推不动,拨也拨不出,多考虑导丝在血管内打折造成,可连同针管稍退出一点,多能解决问题,若仍不行则只有连同穿刺针与导丝一同拨出,重新穿刺。
②导丝进入血管3~ 125px时,不能继续推进,但能后退,多考虑锁骨下静脉迂曲及静脉内膜嵴形成之故,静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起,其形态大多呈月芽状,游离缘较基底部为薄。
在静脉角内有19%的可见到内膜嵴,28%的颈内静脉出口瓣膜降入静脉角的腔内,这两种情况均可影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口径及静脉血的回流,也增加了静脉置管时操作损伤瓣膜和内膜嵴的可能。
在向血管内插送导引钢丝时,一旦遇到阻力决不能再往前送,应首先拔出导丝,观察导丝是否有损伤,再抽吸穿刺针验证针头是否在血管里,对弯曲血管应使用小弯或大弯J形导丝。
如果仍有阻力,可通过穿刺针注射少量造影剂在透视下观察,这有助于正确判断血管走向以及血管弯曲的部位和范围。
确定插入导丝或导管困难的原因后,可采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形等措施[3]。
锁骨下静脉穿刺术
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的 交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右 缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而 引起乳糜胸等严重并发症。
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨 中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨 下静脉的后侧。
锁骨下静脉：是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长 3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方， 在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方 开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合 成上腔静脉。
锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下 动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开；下方为 第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相 距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜 角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易 发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一
颈内静脉与 锁骨下静脉
锁骨下静脉
体位准备
仰卧位 头低脚高位15o 肩背部垫高 头部转向对侧
体位准备
体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后 仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出 并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于 穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全 者可采用半卧位。
禁忌证
• 躁动不安不易配合的患者 • 呼吸急促而不能取平卧位的患者 • 胸膜顶上升的肺气肿患者 • 锁骨或第一肋骨骨折的患者 • 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 • 穿刺静脉血栓形成者 • 凝血功能障碍
管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件
心力衰竭，加重心脏负担。 严重凝血障碍者，易引起出血感染。 上腔静脉梗阻。 锁骨上淋巴结转移。 穿刺部位感染。 严重胸廓畸形。 严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。 意识不清，燥动不合作者。
导管选择及器具准备
目前选用一次性中心静脉导管，由聚尿胺酯材料制成，与组织相容性强， 光滑不致血栓形成。规格有单腔、双腔、三腔、抗感染及小儿中心静脉 导管。临床较常用单腔，对需要同时输注几种不同药物患者可选择双腔 或三腔，其特点导管上开口相距2㎝，药物不相混淆。锁穿包一个；备皮 包，一次性中心静脉导管一套；其他。
操作步骤
（1）常规消毒皮肤，带手套，铺孔巾。 （2）准备好中心静脉穿刺装置 （3）在预定进针点做局部浸麻醉，并试穿静 脉，角度35°-45°，深度为2-3厘米，边进针 边抽回血，回血通畅既到血管。 （4）用特定穿刺针连配套注射器沿试穿刺方 向，穿刺角度，成功后将导管沿导丝送入血管 15cm 。冲净回血后关闭水止，连接肝素帽。 （5）缝合，固定。
锁 骨 下 静 脉 解 剖
•
•
其位于锁骨后下方，后上方有动脉伴行。始于第一肋骨外侧缘，向 内侧走行通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头 臂静脉后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔 静脉入右心房。较浅，长，粗大，变异小，位置恒定，成人直径2㎝。 适合临床反复穿刺置管。 距心房近，血流量大，更适合输入高浓度或刺激性药物，可减少刺 激，保护血管。
合并症的预防及护理
气胸 气胸多见于肺尖 部，其原因主要是病人 体位不当，进针角度大， 或方向向肺尖偏移刺破 胸膜或肺脏引起。尤其 有肺部疾病患者，进针 角度不超过40°。少量 气胸可自行吸收，气体 量大或张力气胸需行闭 式引流。
锁骨下静脉穿刺常见问题及处理
锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。
锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。
现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。
1. 穿刺过程中的常见问题和处理1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。
因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。
此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。
一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。
但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。
因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。
1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。
若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。
此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。
此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。
当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。
2．导丝置入困难的常见原因和处理2.1 导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。
但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。
因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。
2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。
CVC相关的并发症的预防及处理
CVC相关的并发症的预防及处理一、置管时相关的并发症（一）血肿略。
（二）气胸、血气胸1.发生原因（1）锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。
如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。
（2）行颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
（3）对意识不清或躁动的病人进行穿刺时，病人躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸。
（4）肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺。
2.临床表现伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。
超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；体检可见患侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X线检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺体积缩小。
伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500～1000mL）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血。
X线检查可见伤侧胸腔积液阴影及液平面，纵隔向健侧移位。
化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。
3.预防及处理（1）严格掌握穿刺适应证，穿刺定位要准确。
熟练操作技术，对于躁动不安的病人暂停穿刺，或操作前使用镇静药，待病人安静后方可施行。
（2）穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时摄胸片以确定有无气胸。
（3）若为闭合性气胸：气体量小时无须特殊处理，气体可在2～3周自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气1次，每次抽气量不超过1L，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。
（4）若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成张力性气胸，这时应提醒外科医生早行剖胸探查，处理肺部破裂口。
三中点法锁骨下静脉穿刺置管术失败的原因及对策
１２ 方 法 与 材 料 采 用 “ 中点 法 ”２进行 穿 刺 。 ． 三 Ｉ
患者 取仰 卧位 ， 锁 骨 中点 上 缘 为 Ａ 点 ， 壁 和 上 选 胸 臂形 成 的腋 窝皱 褶 为 Ｂ点 ， 点 与 Ｂ点 连 线 的 中点 Ａ 为 Ｃ点 ； 如腋 窝皱 褶 点 因皮 下 脂 肪 多 而难 以确 定 者 可 以用该处 胸 大肌肌腱 定 位 。选好 Ｃ点 后与胸 壁呈 ３ 。 ０角朝 锁骨 中点 方 向快速 进 针 ， ０～４ 。 浅者 可在 ２ ～
静 脉导管 ； 另外 ， 给 患 者 讲解 清 楚 操 作 流 程 ， 请 应 或
明针 尖斜 面一半 在 向管 内 ， 半 在血 管 外 。此 时 须 一
继续进 针 ， 定针 尖全部 进入 血管后 方 可进 人导 丝 。 确 （） ２ 穿刺针斜 面 紧贴 血管 壁 ， 丝 进 入 困难 ， 时 将 导 此 针干 旋转 即可 ］切 勿强行 进入 导丝 。 （ ） 丝进 入 ， ３导
【 中图 分 类 号 １ Ｒ ７ ． ４２９ 【 文献 标 志码 】 Ａ 【 章 编 号 】 】 ０ —９ ３ ２ １ ） Ｂ ０ ５ — ２ 文 ０ ８ ９ ９ （ ０ ０ ６ － ９ ５０
锁骨下 静脉 穿刺 置 管术 （ 称 “ 简 锁穿 ” 因其易 于 ） 定位 、 流量充足 、 血 置管后 活动不 受 限制 ， 仅可 为危 不 重患者 的补液 、 补血 、 化疗 等建立 一个 良好 通道 ， 而且 在手术麻 醉 、 测定 中心静 脉 压 、 紧急 置人 心 内起 搏 导 管等方面 亦是 重要 的静脉 穿 刺方 法 。临床 常 用 三 ］ 中点法进行穿刺 ， 我们 总结 了实 践 中三 中点锁 骨下 静 脉置管术失败 的常见原 因及其对 策 ， 现报告如下 。 １ 资料与 方法 １ １ 临床 资 料 自 ２ ０ ． ０ ４年 １ ０月 至 ２ ０ ０ ８年 ｌ １月 共 行三 中点快 速 锁 骨 下 静脉 穿 刺 置 管 术 ６ ０例 ， ０ 其
锁骨下静脉穿刺插管术临床操作规范
2.恶液质、休克或四肢血管塌陷，不易做静脉穿刺或反复滑出者。 3.需要长期静脉内高营养治疗，输注高渗性溶液及静脉营养液者。 4.危重病人抢救时，需要两条输液通路，应及时行锁骨下静脉穿刺插管术， 保证抢救输液通道。 5.外科手术前应先做锁骨下静脉穿刺插管术，备术中、术后输血、输液用。 以减少反复静脉穿刺给病人带来的痛苦。 6.需短时间内大量输血、输液者或连续输液且需要时间较长者。 7.肥胖，水肿病人静脉穿刺困难者。 8.测定中心静脉压，送入心内起搏器电极。 9.肺动脉插管、心血管造影等。 【禁忌证】 1.出血性疾病如白血病等。 2.肺气肿、胸廓畸形、极度衰竭患者 3.局部皮肤感染者。 4.严重皮肤烧伤病人。 【准备】 器械准备： 1.消毒锁骨下静脉穿刺包一个 锁骨下静脉穿刺针一只，金属头皮针头接头 2 只，钝钩一只，5 毫升、10 毫升注射器各一个，7 号针头 2 只，20 毫升水枪注
【注意事项】 1.锁骨下静脉穿刺插管术并发症较多，如气胸、血肿、血胸、气栓、神经损
伤、感染等，因此要严格选择适应症。 2.严格无菌操作，予防感染。 3.准确选择穿刺点，掌握好穿刺方向，熟练掌握操作方法步骤，减少并发症
发生。 4.输液接头避免直接接触皮肤，应用方纱布保护皮肤。 5.输液完毕后，先以 0.4%枸橼酸钠生理盐水 1～2 毫升注硅管，再弯折硅管，
射器一只，内径 0.9～1.2 毫米的 30 厘米长硅橡胶管一根，棉线两根，小开口纱 布一块，方纱布四块，孔巾、手术巾各一块。
2.消毒盘、输液瓶、胶布、消毒棉签、剪刀一把。 3. 2%碘酒，1%普鲁卡因，0.4%构橼酸钠生理盐水各一瓶。 4. 20 毫升消毒注射器一副，9 号针头二只(抽吸枸橼酸钠生理盐水用)。 5.备用必要的抢救药物及输液设备。 【方法】 1.病人取平卧位，头偏向一侧(穿刺右侧锁骨下静脉头偏向左侧，穿刺左侧 锁骨下静脉头偏向右侧)。 2.穿刺部位 两侧锁骨下静脉均可采用，一般多选用右侧，因左侧有胸导管 经过，胸膜顶位置较高，容易误伤，右侧锁骨下静脉较直，易插入导管。取锁骨 中点内侧 1～2 厘米处(或锁骨中点与内三分之一之间)锁骨下缘(或下缘下 0.5～ 1 厘米处)为穿刺点。 3.局部皮肤常规消毒，戴手套，铺孔巾。用 1%普鲁卡因局麻。 4.助手抽 0.4%枸橼酸钠生理盐水 15 毫升加于水枪注射器的圆孔内(水枪内 盘有硅橡胶管)。将 10 毫升注射器抽吸枸橼酸钠生理盐水 6 毫升，接上穿刺针头 穿刺锁骨下静脉，针尖刺入皮肤下后，指向头部方向，与胸骨纵轴约呈 45°， 贴近胸壁与胸壁平面约呈 15°，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，缓慢 进针，回血后将针头换接水枪，用钝钩自水枪圆孔处钩出硅管末端，并用左手拇 指按住。推注水枪，硅管随枸橼酸钠生理盐水迅速射入血管，一般针头刺入 2～ 4 厘米即可进入锁骨下静脉。右侧进针者硅管射入 12～15 厘米，左侧 16～19 厘 米即达上腔静脉。 5.退管，将锁骨穿刺针稍向后退。以左手食指压住穿刺针前端，放松圆孔处 手指，水枪后退，硅管即自水枪内脱出。 6.硅管接头皮针，末端金属接头连接输液管。 7.硅管固定 在进针点和距此点 3～4 厘米处用棉线各作一瓶口结固定硅 管。结不宜过紧和过松，棉线两边各以 2.5 厘米胶布固定，进针点以消毒小开口 纱布敷盖，外盖一块消毒纱布，锁骨下静脉穿刺插管术操作完毕。 【结果判断】
锁骨下静脉解剖基础、体位影响、穿刺过程、方法及并发症总结
锁骨下静脉解剖基础、体位影响、穿刺过程、方法及并发症总结深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作，用于血流动力学的监测和治疗，肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。
在各种深静脉穿刺中，锁骨下静脉（以下统称SCV）因其位置固定，直径较大且不随血压变化，便于各种体位穿刺和利于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成为深静脉穿刺之首选。
解剖基础SCV是腋静脉的延续，位于胸廓上口和颈根部。
以前斜角肌下端内、外侧缘为标志，SCV分为三段。
第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间，静脉角后方为胸膜顶和肺尖，后上方为臂丛神经，后下方为锁骨下动脉；第二段位于前斜角肌前方，与锁骨下动脉由前斜角肌隔开，此处二者间距最大，与胸膜顶、臂丛神经毗邻；第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方，位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间，与下后方的胸膜相距仅5mm。
SCV全长约3~4厘米，宽约1~2厘米，前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点，胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点。
SCV穿刺常以锁骨为体表标志和定位穿刺点。
锁骨全程呈“S”型弯曲，于体表扪及到的最突出点多为锁骨中、内1/3界点，锁骨与SCV在肩部处于低位时重叠率最高，SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。
SCV走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘。
根据锁骨走形进行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，减少并发症。
SCV的走向决定穿刺的部位和方向。
SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影，呈现前陡后平的弧线。
SCV与水平线的夹角约为10.1±8.5°（图1），性别差异不大，提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。
从解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点，穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。
SCV与锁骨伴行段的弯曲度左侧大于右侧，导致左侧穿刺置管时难度高于右侧并容易产生静脉血栓。
锁骨下静脉穿刺
锁骨下静脉穿刺随着科技的不断发展以及医学护理技术的日益提高，在锁骨下静脉穿刺技术的完善与成熟的情况下，我院开始引进并大范围临床应用锁骨下静脉穿刺技术。
经过多年的临床治疗可以明显发现，锁骨下静脉穿刺技术的应用为长期输液而周围静脉不易穿刺、测量中心静脉压、长期输入刺激性药物以及长期肠外营养的患者减轻了反复穿刺的痛苦，与此同时也为护理人员抽取血液标本提供了方便。
1、临床资料我院自应用迄今，先后对胰腺炎、腹外伤、大手术后及各种癌症化疗患者临床应用锁骨下静脉穿刺术。
治疗过程中无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清醒患者出现烦躁，血压下降的现象。
2、穿刺并发症2.1 局部出血、血肿因多次多方向进针以及锁骨下静脉穿刺与插管会对静脉壁和皮下小血管有一定损伤。
2.2 气胸如观察到患者穿刺后不久出现胸闷，听诊同侧呼吸音减弱或消失，透视同侧胸腔积气，多为患者胸部畸形，穿刺角度不当或有出血倾向者粗针反复穿刺所致。
2.3 空气栓塞锁骨下静脉的压力较低在吸气时可能形成负压，液体滴空或者导管断裂可使空气进入血管内，引起空气栓塞。
2.4 导管阻塞引起导管阻塞的常见原因有封管方法不当，导管扭曲、打折。
停止输液时间过长，液体输入速度过慢。
采血时间过长，在导管腔内形成血栓或血凝块所致。
2.5 感染局部感染多因操作时消毒不严格和术后护理不当所引起，导管留置时间长短也与感染发生有密切关系。
2.6 导管折曲导管折曲是因在穿刺成功后针尖斜面未向下方扭转造成。
3、临床护理措施3.1 留置管的固定穿刺成功后，缝线接扎固定导管，采用3Ｍ无菌透明贴膜覆盖保护穿刺处。
一般置管长度左侧为12～16cm，如置管过长管尖刺激心脏和大血管壁，部分患者会出现心悸、气急、胸闷等不适。
3.2 防止导管滑出妥善固定导管，及时更换无菌敷贴，各连接处必须牢固。
保持导管的通畅，注意防止导管脱出、扭曲、受压等，对于躁动不安的患者应适当约束双手，加强护理。
尤其是患者在更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出，如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。
锁骨下静脉穿刺置管在血液透析中的应用及护理
严密监测生命体征、电解质的变化。
如血压下降(比基础值下降≥1/3),心率减慢,血Na+、C l-明显下降等情况,应及时报告医生,查明原因,正确处理。
尽量采用低压灌洗,控制冲洗液量,减少灌洗进入血循环。
我们主张手术时间>30m in 后应补充3%盐水260m l,手术时间>1h,酌情追加静脉滴注1次,依据血Na+浓度调节高渗盐水用量。
输注高渗盐水时,应选择上肢前臂较粗的静脉,输注速度为4m l/(kg h)～6 m l/(kg h),不宜过快,以免高浓度盐水刺激血管导致疼痛。
本组病例采用5%甘露醇作为灌注液,其中4例(1.5%)出现血压下降,心率<60次/m in,烦躁,血钠<130mmol/L。
术毕立即改用生理盐水作为持续膀胱冲洗液,心电监护,遵医嘱输注高渗盐水、甘露醇或速尿后好转。
术后应加强护理,多巡视病房。
2.2 术后出血的观察及护理 出血是行T URP常见的并发症。
发生的原因可能与术中止血不彻底,牵引气囊压力不够或气囊破裂、尿管滑出,导致出血;频繁的膀胱痉挛性收缩,诱发活动性出血;术后活动过早、过度致前列腺手术创面牵拉、挤压致出血;术中烧焦组织结痂脱落致出血等。
术后严密观察血压、心率,持续膀胱冲洗引流液颜色,及时发现,及早处理。
患者术毕回病房立即开放三腔尿管接引流袋,并持续膀胱冲洗,尿管牵引固定于大腿内侧,防止脱落。
限制牵引下肢活动,保持伸直状态,不能屈曲活动,保持引流通畅,观察引流液颜色,如为血性引流液,可适当增加气囊导尿管气囊中注水量及加大牵引力度,有效的压迫膀胱颈达到止血目的,并加快膀胱冲洗的速度。
对个别膀胱内存有血块堵管者,可经膀胱镜吸出血块重新置管持续膀胱冲洗。
本组4例出血患者均发生在术后8h内,经快速补充血容量,应用止血药等,经积极有效的治疗及相应护理措施,冲洗引流液转清,生命体征平稳。
2.3 膀胱痉挛的观察及护理 膀胱痉挛也是行T UR P常见的并发症。
化疗期间锁骨下静脉穿刺置管常见并发症及护理对策
栓塞 。
体质 ， 提高机体免疫 力 ， 必要 时给予 保护性 隔离 ， 严
防感染 的发生… １。其次 ， 护士应熟 练掌握 锁骨下 静 脉穿刺 的技术与导管的维护 ， 降低导致感染 的措施 ， 贴膜 的选择与 固定技术 以及肝素 帽的更换原则与方
叩背 ， 进静脉血液 的回流 。同时 ， 促 病人定期榆查 出
红肿 、 疼痛 、 出， 渗 每天换药 １次 ， 直至局部干燥。输
液管 ２ ４ｈ更换 １次 ， 素帽 ｌ 更换 １次 ， 肝 周 更换 各 连接处严格消毒。对晚期癌 症病人 加强 营养 ， 强 增
凝血时 间及血液黏稠 度 ， 观察局部 肢体情况 ， 如发生
法等。 １２ 导管 堵 塞 ． １２ １ 血栓 性 堵 塞 ． 添 加 液 体 不 及 时 导 致 输 液 中
１４ 导管 的移位或脱落 ．
导管固定是否有效 ， 留 是
置 导 管 使 用 时 间 长短 的关 键 ， 管 移 位 及 脱 出 一 般 导
是病人夜间睡眠时无 意中将导管 自行 拉 出； 或病人 精神烦躁不安 、 意识不清时将导管拔 出； 或病人更衣 时不慎将导管带 出。为 了使 导管 固定 有效 ， 延长导 管使用时间 ， 导管 固定缝线不宦过细 ， 结扎松 紧要适 宜； 除在穿刺点 １ ｎ 处缝合 固定外， － ｃｉ 还要再用 ５ｃｉ ｎ×６ － ｃ ｍ的透明贴膜 固定在导管人皮肤 处 ， 限制病人置管 侧上肢过度活动。对 精神烦 躁 、 意识 不清 的病人加 强看护 ， 必要时用约束带固定双上肢 ， 防止病人 自行 拔 出导管 。病人 内衣要求 纯棉柔软 ， 避免 与导管摩 擦， 更衣时注意 导管的脱落和移位。
锁骨下静脉穿刺术及技巧
仁爱诚信 博学创新
适应症
缺乏外周静脉通路或条件不好 需要反复输入刺激性、高渗、粘稠性药物、肠外营养 需要使用压力泵或加压输入 需要反复输入血液制品 需要长期输液治疗 需要监测中心静脉压、各种抢救如休克等 各类大而复杂手术
仁爱诚信 博学创新
相对禁忌症
仁爱诚信 博学创新
穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入： 1.未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或 部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅 均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大。
仁爱诚信 博学创新
穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
2.导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。沿导 丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于 0.5-1cm。左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝 置入。当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折 叠、打弯，影响操作完成。可撤出部分导丝，外露尾端后，按上 述方法操作置管。
凝血功能异常 锁骨、肩胛骨或临近肋骨骨折，局部感染 胸廓畸形或明显肺气肿患者 预定置管部位有静脉血栓 预定置管部位有放疗治疗史 上腔静脉阻塞
仁爱诚信 博学创新
并发症
气胸 误入锁骨下动脉 上行至颈内静脉 感染 血胸 心律失常 静脉血栓形成 误伤臂丛神经 空气栓塞
仁爱诚信 博学创新
穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
3.导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程 中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择 在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷， 协助导管通过。
深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术
点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
禁忌证
躁动不安不易配合的患者 呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者 锁骨或第一肋骨骨折的患者 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 穿刺静脉血栓形成者 凝血功能障碍
ห้องสมุดไป่ตู้
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空
• 检查导引钢
丝有无弯折
穿刺点的选，呈轻度向上
的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧， 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
应用解剖学基础-3
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则
为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜 角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨 下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁 与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋 膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移 位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
锁骨下静脉穿刺置管常见故障及处理
患者脊柱 尚未完 全强 直 ， 动功 能 轻度 受 限 者 ， 教 育患 者 进 活 在 行脊柱 良好 姿势训练 的 同时 ， 点是 指导 病人 进行 颈 、 、 背 重 肩 腰
４ （ ） 布 一 郎 ， 编 ． 复 技 术 全 书 ． 京 ： 京 出 版 社 ，９ ９：０ 日 服 主 康 北 北 １８ ９０
游戏 、 图书阅览 、 棋类及球类 比赛 活动 ， 其在 文体 娱乐 活 动 中 使
陶冶情 操 ， 解紧张情 绪 ， 而有助 于康复 。 缓 从
参 考 文 献
１ 杨克勤 ， 主编 ． 脊柱疾患 的ｌ 与研究 ． 插床 北京 ： 北京 出版社 ，９ ３：０ １９ ４ ９
—
２ ３ 中晚期护 理 ： 好 中 晚期 ＡＳ的 护理 ， ． 做 对缓 解腰 背 部肌 肉 痉挛 ， 减轻脊柱 强直 、 畸形 ， 防止 肌 肉 萎缩 ， 善脊 柱 功 能等 方 改 面具有重要 作用 。ＡＳ患 者 到 中晚 期后 ， 性 活动 大 都趋 于 稳 炎 定 ， 痛有所缓 解 ， 疼 病情 相 对 稳定 而代 之 以不 同程 度 的脊 柱 僵 硬 、 直 、 形 、 动 受 限 为 主 要 表 现 ， 期 炎 症 还 可 累 及 髋 关 强 畸 活 晚 节及肩关节 ， 时护 理人 员 在做 好 患 者心 理 护理 及 药 物 、 疗 此 理
椎 ， 免 出 现 严 重后 果 。 以
２ ４ 一般 护理 ： ． 在做好 以上 护理 工作 的 同时 ， 还应 做 好 以下几 方 面的工作 ： ２ ４ １ 病 房光线充 足 ， ．． 通风 良好 ， 温湿 度要 适宜 ， 免受 寒 、 避 受 潮， 环境色 调和谐 ， 观 大方 ， 美 给人 以美 好舒 适 之感 ， 患者 心 使 情舒 畅 ， 神愉快 ， 精 从而有 助于康 复。 ２ ４ ２ 饮 食要注意饭 菜 的色 、 、 ， ．． 香 味 营养 丰 富而 易于 消化 ， 教 育指 导患者多 吃高蛋 白、 生素食品 ， 维 尤其 是维生素 Ｃ 。 ２ ４ ３ 文体娱 乐活动 丰富多 彩 ， ．． 经常 组织 病 员参 加文 艺晚会 、
锁骨下静脉穿刺技术简介及常见并发症处理
• 左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在 靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上 缘，因此左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注 意胸导管损伤引起乳糜胸等严重并发症。
三、穿刺方法
体位
• 仰卧去枕，头偏向对侧，肩下垫枕
穿刺点
• 锁骨中点下1-1.5 cm处； • 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨
并发症 穿刺不成功
表现 无
后果 无
处理 压迫+解释
较强的突破感后 局部血肿、血胸 压迫止血
误穿锁骨下动脉 出现鲜红色动脉 、局部感染、胸 +找胸科
血；有搏动
Hale Waihona Puke 腔内大出血误穿入肺组织
回抽有气体，胸 闷，憋气，心慌 ，大汗，皮下气 肿，心率，血压 ，听诊，胸片
气胸，张力性气 胸，呼吸循环衰 竭
观察 +找胸科
适应证
•中等以上手术 •输血、静脉营养、化疗
二、应用解剖
• 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上 的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉。
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨； • 后方为锁骨下动脉； • 下方为第1肋； • 内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相
下肌达锁骨下静脉，进针深度为4cm左右；
穿刺方向
• 穿刺方向与冠状面成角的大小决定于病人 的胖瘦，多数为15°角，肥胖或胸廓较厚 时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时，锁 骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可；
• 针尖指向胸骨上窝与甲状软骨之间；
• 负压进针，进针达5cm仍无回血时，不可再 向前推进，而应缓慢向后退针并回抽；
胸膜反应
胸闷，憋气，心 慌，大汗
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理
锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。
锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。
现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。
1. 穿刺过程中的常见问题和处理
1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。
因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。
此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。
一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。
但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。
因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。
1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。
若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。
此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。
此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。
当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。
2．导丝置入困难的常见原因和处理
2.1 导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。
但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。
因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。
2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。
应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。
2.3 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。
正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。
导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。
穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋
转穿刺针调整角度后顺利完成操作。
总之，在锁骨下静脉穿刺过程中，如发现导丝不易置入，应首先分析判断原因，切不可强行置入导丝，致使导丝折叠、打弯，给后续操作带来困难，并造成不必要的损伤。
3. 置管步骤中的常见问题和处理
3.1 导管不能顺利置入
3.1.1 未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。
未扩皮或扩皮过浅均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大，适宜深度约为1cm。
3.1.2 导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。
沿导丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于0.5-1cm。
左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝置入。
当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折叠、打弯，影响操作完成。
可撤出部分导丝，外露尾端后，按上述方法操作置管。
3.1.3 导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。
可选择在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷，协助导管通过。
3.2 导丝不易撤出及断裂
3.2.1 导丝不易撤出：主要原因是导丝形态发生改变，其折叠或打弯处，不易脱离导管内口。
此时应首先适度加力牵拉导丝，使导丝撤出。
如失败，切不可暴力拔取导丝，以免导丝断裂。
经数次牵拉后，导丝仍不能撤出者，可连同导丝一并拔除导管，并准备再次穿刺。
3.2.2 导丝断裂：因暴力操作或导丝质量原因而发生导丝断裂时，应首先观察导丝末端位置。
如外露于皮肤，可应用持针器等工具固定并缓慢牵拉导丝尾端，拔除导丝；如导丝尾端位于皮下，可在穿刺点处适当切开皮肤，暴露尾端后再以持针器牵拉；经上法仍不能取出导丝及导丝尾端位置过深者，需求助外科医生手术处理。
4. 液路不畅的常见问题和处理
4.1 导管质量不合格：穿刺置管前应检查导管是否通畅，用5ml注射器吸入生理盐水后冲试，如发现冲试不畅应及时更换导管，做好置管前准备。
4.2 导管内血栓形成：目前临床一般使用7F导管，内径小（≤2.4mm）。
当患者存在高凝因素、穿刺过程中未使用肝素或肝素使用不当时，容易形成导管内血栓并导致管腔封堵。
此时切不可使用注射器持续负压吸引或加以正压疏通管路，以免造成人造栓子（腔内血栓）脱落进入循环，产生肺栓塞等危及生命的
情况。
应拔出导管，压迫数分钟后重新置管，并应用12500-25000单位肝素经生理盐水稀释后浸润操作用具，在导管置入成功后迅速推注4000单位肝素钠，连接液体输注。
4.3 导管头紧贴血管壁或发生折叠：导丝的J头退出导管过程中，可影响导管头部向后弯曲，发生头部紧贴血管壁，甚至弯曲并折叠而影响液体输注速度。
此时，向后撤出导管0.5-1cm，可恢复导管头部自然形态（图3）
若继续前置导管，虽也可解决此类问题，但存在使导管折叠加剧的可能，不推荐使用（图4）。
4.4 误入动脉：无论何种原因，当术者已将导管置入动脉血管内时，因动脉血压力较高，可使液体输入困难，且多数情况下发生动脉血液倒流。
此时应停止液体进入，拔出导管并局部压迫。
可选择同时压迫穿刺点和锁骨上窝，该法更易止血，且血肿形成较小。