锁骨下静脉穿刺置管术课件

1）锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm 由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇
合形成头臂静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 下方为第1肋,内后方为胸膜顶 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm
基本操作: Seldinger技术
插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过 12cm，以能进Hale Waihona Puke 上腔静脉为宜。置管注意事项
严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，
以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中 段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借 以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于 向中心方向送入，而不致误入颈内静脉
锁骨下路
穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处
进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角 小于10° ,深度4 -5 cm
血液净化治疗、血浆置换术
(二)相对禁忌
有出血倾向者 局部皮肤有感染者 有躁动不能配合者 重症肺气肿及呼吸急促者
（三）置管物品准备
穿刺包
穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVP导管（单腔、 双腔、多腔）
其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水
穿刺的器材
穿刺针和导丝
单腔中心静脉导管
血液透析管道
锁骨下路
缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误 伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血 肿，甚至假性动脉瘤。
如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和 肺组织的可能。
锁骨下路
体位
平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约15~25度，以 提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内 的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓 塞的危险，但对重症患者不宜勉强。
锁骨下静脉穿刺置管术
内科五病区（呼吸与肿瘤） 张占锋
2019.12.02
中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。
（一）适应症
给药和输液 严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补
充液体 需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物
1）置管时并发症
导管阻塞
防止导管扭曲、受压；输血前后用生 理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管， 可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔 堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以 防血块栓塞。
2）导管留置期并发症
空气栓塞
除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中， 由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现， 也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有 输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。
导管固定要牢固，以防脱出。
术后常规行低心回血实验
置管后的并发症与处理
一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关， 其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的 了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求 进行，以减少这一类并发症的发生。
另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后 均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发 症的重要措施。
1）置管时并发症
心肌穿孔
由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心 脏的收缩而穿破心房壁 。
根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张， 心音低弱等，可确定诊断.
治疗：经导管吸出液体，心包穿刺
1）置管时并发症
折管
由于导管质量差，术后病人躁动或作 颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而 造成，并多由导管根部折断。
用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤 全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织 无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿 刺失败。
置管注意事项
导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上 腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发 生大血管及心脏损伤。
穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液 在导管内凝固，阻塞管腔。
导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。
导管败血症的发生率据文献报道为1%~30%不等
3）导管感染后败血症-2
患者因素:
导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉 内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套， 病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当 大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。
者 无法建立外周静脉通道 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、
热稀释心输出量测定等） 血液净化
（一）适应症
估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。
介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动 脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频 消融
紧急抢救时
Swan-Ganz导管监测
空气栓塞-3
治疗 取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐
渐排出，也可经中心静脉导管吸引 严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气 预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于
最低位
1）置管时并发症
导管位置异常
最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对 侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。 发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置， 如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新 穿刺置管。
静脉导管有小的破口。 经穿刺针在插入导管的瞬间 在拔出导管后沿插管的窦道
1）置管时并发症
空气栓塞-2
早期诊断很重要 突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显 升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚 至脑缺血的征象
听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液 体的声音
1）置管时并发症
有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔 闭式引流。
气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常， 则无须拔除导管。
1）置管时并发症
血胸
在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误 伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上 压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸 少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流
1）置管时并发症
其他多腔中心静脉管道
（四）常用穿刺置管途径
锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路
颈内静脉 前路 中路 后路
股静脉
（五）置管方法
外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针 （成人用14~16号、儿童用18~20号）直接 穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉 后向前推进3~5mm，回抽静脉血时缓慢地 旋转套管向前送入,再撤出针芯．
导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切 断，并重复前面步骤
导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者 体外
置管注意事项
中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中， 更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半 卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低 位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免 空气栓塞的可能。
患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败 血症的可能
处理:拔出导管，剪下头端1cm做细菌培养
其它并发症
输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓,神经损伤,穿孔（气 管、食管）,甲状腺损伤以及心律紊乱等。
谢谢
1）置管时并发症
气胸-1
气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张 力性气胸。
无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸 的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所 致。
在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作 胸部X片检查，以排除临床不能发现的小量 气胸。
1）置管时并发症
气胸-2
治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察
在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进 入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少 20min，然后严密包扎24h。
3）导管感染后败血症-1
导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患 者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发 现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔 除中心静脉导管后得以控制或缓解。
锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部， 可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿 突然侵入纵隔造成心脏骤停。
1）置管时并发症 胸导管损伤
左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点 可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如 出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。
1）置管时并发症
空气栓塞-1
穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
锁骨下路
优点：临床应用较广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消 毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的
3）导管感染后败血症-3
病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径:
穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体 内或导管头端
营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的 连接处密封不严使病原菌进入
全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原 菌则可附着于导管头端并在此繁殖
3）导管感染后败血症-4
临床表现:发热、寒战、低血压、精神淡漠等
液胸
无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时 将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。
从此路给药均无效 测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血 拔管,引流
1）置管时并发症
动脉及静脉损伤
在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤， 可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导 管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清 除术。
可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，