锁骨下静脉穿刺术 ppt课件

应用解剖学基础-1
应用解剖学基础-2
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为
锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜角 肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下 静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与 颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜 鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位， 有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静 脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
• 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以
免增加血管的损伤。
• 穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸
膜及肺。
• 锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操
作与输液时要严防空气进入发生气栓。
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• 病人应取头低位穿刺，且因吸气可能形成负压，因此插管时嘱
放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意 固定、避免钢丝弯折。然后扩皮
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
固定导管
穿刺要点
• 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向
胸锁关节处。
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺置管术 及常见问题处理
CCU
深静脉穿刺目的
• 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 • 监测中心静脉压，指导补液量。 • 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等） • 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 • 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过
中心静脉压升高
中心静脉压降低
1. 补液量过多或过快 2. 右心衰竭 3. 血管收缩 4. 心包填塞
1. 血容量不足：失血，缺水 2. 血管扩张 3. 血管舒缩功能失常：败血症
5. 急性或慢性肺动脉高血压
6. 正压通气和高呼气末正压
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CVP与血压变化的关系及处理
CVP BP
原因
处理
低 低 高 高 正常 正常
禁忌证
• 躁动不安不易配合的患者 • 呼吸急促而不能取平卧位的患者 • 胸膜顶上升的肺气肿患者 • 锁骨或第一肋骨骨折的患者、血气胸患者，避免行颈内或锁骨
下静脉穿刺
• 局部皮肤感染者，应另选穿刺部位 • 穿刺静脉有血栓形成者 • 严重血小板减少或凝血功能障碍者，应避免行锁骨下静脉穿刺。
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滤（血滤）、静脉支架的放置等。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并
防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
适应证
• 各类休克病人 • 脱水、失血和血容量不足 • 大量输血、换血疗法 • 静脉输血、给药和静脉高能营养 • 心血管及其他大而复杂的手术 • 年龄>70岁行腹部中等以上手术 • 缺乏外周静脉通道或条件不好 • 放置起搏导管
重力滴速很慢，应仔细检查导管固定是否恰当、有无打折或移 动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出， 或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。
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并发症
• 感染 • 出血、血肿 • 气胸和血胸 • 静脉血栓 • 空气栓塞 • 心律失常 • 神经和淋巴管损伤
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临床意义
应用解剖学基础-3
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管 在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上 缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与 跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。
• 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤
胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。
应用解剖学基础-4
在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜 顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的 后侧。
物品准备
• 肝素水 2-4U/ml (NS 500ml＋肝素1000~2000U) • 皮肤消毒物品 • 2%的利多卡因5ml • 中心静脉导管包 • 三通、肝素帽 • 压力传感器、冲洗装置
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒，铺洞巾 • 肝素盐水冲洗导管、并排空空气 • 检查导引钢丝有无弯折
穿刺点的选择
穿刺点的选择
• （锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁
骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向 外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以右 侧锁骨下静脉穿刺为宜。
穿刺点的选择
局部麻醉：2%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉
针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内负压
回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否 进入锁骨下静脉
体Hale Waihona Puke Baidu准备
• 仰卧位 • 头低位15o • 肩背部垫高 • 头部转向对侧
体位准备
• 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，
头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提 外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间 隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。
• 大出血、休克病人应采用头低脚高位。 • 心功能不全者可采用半卧位。
低 正常 低 正常 高 低
有效血容量不足，休克 心缩力良好，血容量不足 心功能不全或血容量相对过多
容量血管过度收缩，肺循环阻力增高
血管收缩，循环阻力增加 心功能不全或容量不足
充分补液 适当补液，改善心功能 限制输液，强心 扩张血管 适当扩管 补液试验
注：
补液试验：在5~10分钟内快速输液100~200ml，如CVP不升高、血压升高，提示 血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。
病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。
• 导管插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，
不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。
• 穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水，以免血液在导管内凝固，
阻塞管腔。
• 导管固定要牢固，以防脱出。 • 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现
• 进针的深度通常为4.0~6.5cm，应随病人胖瘦而定。
操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。
穿刺置管注意事项
• 严格无菌操作，严防感染。 • 不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创
伤和血肿。
• 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可
缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。