《锁骨下静脉穿刺》PPT课件

锁骨下静脉径路的技巧
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锁骨下静脉局部解剖
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锁骨下静脉是腋静 脉的延续，呈轻度 向上的弓形，长３ －４cm，直径1－ 2cm，由第1肋外缘 行至胸锁关节的后 方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂 静脉→上腔静脉 （近胸骨角右侧）。
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锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表， 粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快， 经常处于充盈状态，故易于穿刺。
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4、鞘管折断：套管质量差，在术后因 病人颈部活动而引起 CP管折断 。
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５、心包填塞：是最严重的并发症，多由 心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有 关。
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成功率
主要是根据操作者的经验， 后期的成功率多在99%以上。
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并发症比例
并发症
一般
直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误 后便可置管。
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注意可能出现的情况
1、穿刺入锁骨下动脉。 2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。 3、空气栓塞。
4、心包填塞。 5、断管。 6、进入胸腔→液胸。
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1、穿刺入锁骨下动脉 →血肿、血胸
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操作
通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管 用。
锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多， 但可分为上路和下路，多采用下路。
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锁骨下路
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体位
一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，
也可将床尾抬高。
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穿刺点
在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或 内或外侧1cm处）为穿刺点
2.肺尖与胸膜顶：锁骨内 侧1/3的上方约2~3cm
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3、空气栓塞：
体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺 时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人 自主吸气而将空气吸入。
无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后 果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后 果。
锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置 恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易 回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。
锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下 肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉， 动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角 肌隔开。
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肌前 斜 角
动静脉紧邻，静脉在前， 中间有前斜角肌
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原因
1. 穿刺点及穿刺方向偏外 2. 非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后
穿刺入锁骨下动脉
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表现：
1. 鲜红色血液； 2. 去掉注射器血液从针口喷出； 3. 穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下
腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室， 则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿 刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到 达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜 位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉 内）。
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后期
1、穿刺入锁骨下动脉
1-20%
1-2%
2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸 3、空气栓塞
〈1-10% 〈1%
〈1% 少见
4、心包填塞
少见
罕见
5、其它（神经损伤、胸导管损伤等） 少见
罕见
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锁骨上路
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体位
病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对 侧，使锁骨上窝显露出来。
大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功 能不全者可采用半卧位。
穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大 肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为 3~4cm。
穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向， 靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。
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穿刺方向
穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人 的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖 或胸廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓 较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角 10°角即可。
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处理： 1. 撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无
相关的并发症； 2. 怀疑时，不要送入鞘管； 3. 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科
处理。 预防：穿刺点不要太偏外；
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常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导 管，血肿很少发生。
由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会 必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但 在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就 比较多见，穿刺插管应慎重。
同时穿刺入胸腔，会造成血胸。
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锁骨下动脉穿刺方法
穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。 （一） 以锁骨中点外1/3处为体表标志，
向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。 一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成 功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直 至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。
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（二）透视下将第1肋环外缘的中点作骨
性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范 围走行。
当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。
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左锁骨下动脉的骨性标志
BC为第1肋两 端的连线，其 中点垂直线D 与肋环的交点 为较恒定的锁 骨下动脉走行 区
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锁骨下动脉穿刺不成功的主要原因
针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺 方向与横断面呈0- 10°时，穿刺针要通 过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导 丝进入困难）
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负压进针，进针已达4~5cm仍无回血时， 不可再向前推进；
应徐徐向后退针并边退边抽；
仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变 方向；
数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。
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1. 穿刺点：在胸锁乳突 肌锁骨头的外侧缘， 锁骨上缘约1.0cm处 进针
2. 方向：针与身体正中 线或与锁骨成45°角， 与冠状面保持水平或 稍向前15°，针尖指 向胸锁关节
术者对局部解剖不熟悉 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下
动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉 明显深在，深度不够时，即便对准了动脉 亦不能刺入。 由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏 高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。
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2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。
1.锁骨下静脉下方为第1 肋，内后方为胸膜顶。 锁骨下静脉下后壁与胸 膜仅相距5mm。