锁骨下静脉穿刺解剖基础
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深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
诊断： 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心 包填塞区别 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
每日评估留置导管的必要性
• 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 • 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策
于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉穿刺方法
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股 沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动 脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静 脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标 志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行 股静脉穿刺容易成功。
中心静脉置管术
什么是中心静脉
• 右心房连接的上下腔静脉
• 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、 外周（PICC）
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO
知识回顾 Knowledge Review
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
大多因进针部位较低或进针过深
表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
每日评估留置导管的必要性
• 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 • 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策
于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉穿刺方法
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股 沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动 脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静 脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标 志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行 股静脉穿刺容易成功。
中心静脉置管术
什么是中心静脉
• 右心房连接的上下腔静脉
• 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、 外周（PICC）
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO
知识回顾 Knowledge Review
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
大多因进针部位较低或进针过深
表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊
中心静脉穿刺置管
（二）锁骨下入路操作的要点
1、部位选择 在锁骨下方，锁骨中点内 侧1-2cm处为穿刺点，也 有在锁骨上入路穿刺点向
下作垂线与锁骨下缘相交，
以交点处作为穿刺点。多
选择右侧。
（二）锁骨下入路操作的要点
2、体姿参考 采取肩垫枕的仰卧头后 垂位，头偏向对侧，也可 将床尾抬高，以利于穿刺 时血液向针内回流，避免 空气进入静脉发生气栓。 穿刺侧的上肢外展45度， 后伸30度位以向后牵拉锁 骨。
软骨上缘水平以下再分成中、下段。
（二）操作的要点
1、部位选择 右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉 几乎成一直线，插管容易成功，中段位置较表浅，操作视 野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较 安全，可选此段穿刺。 2、体姿参考 患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏 向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。 3、穿经结构 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下 段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉 鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。
清除呼吸道分泌物，维持气管通
畅，减少气道阻力，有利于减少
呼吸道解剖死腔，保证有效通气
量，为给氧加压人工呼吸及气管 内给药提供了条件。
气管插管适应症
1、严重低氧或高碳酸血症； 2、气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；
3、存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者；
4、因诊断或治疗需要，在短时间内要反复插入气管镜者， 为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行气管插管。 方法有经鼻和经口两种方法，原则上适应症相同，但如鼻 腔有阻塞、感染或出血倾向，或鼻甲、鼻窦有骨折，则考
中心静脉置管相关性感染的对策
1、不出现CRS时，尽可能长时间保留导管； 2、夏天于第14天，冬天于第21天经导丝更换导管； 3、对于长期留置者，尽量使用抗感染导管。同时经验 性局部及全身使用抗菌素，体温正常后48小时即可。
深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
2 感染
无菌操作和适当的感染预防措施对减少感染 风险至关重要。
3 针头堵塞
在操作过程中需注意保持畅通，避免导管针 头的堵塞。
4 血栓形成
深静脉穿刺置管术后，血栓形成是一种潜在 风险，需密切观察病人的症状和体征。
技术突破和发展
高级置管技术
随着技术的发展，出现了一些高 级的置管技术，如超声引导或静 脉内超导线定位，提高了成功率 和安全性。
股静脉穿刺置管术
1
穿刺技术
2
正确的穿刺技术是成功进行股静脉穿刺
置管术的关键，需注意角度和深度。
3
准备工作
进行股静脉穿刺置管术前，必须进行足 够的准备工作，包括定位和消毒。
导管插入
成功穿刺股静脉后，插入导管时需要准 确操作，避免过度插入或插入不足。
风险和并发症
1 血管损伤
深静脉穿刺置管术存在血管损伤的风险，需 注意避免和处理可能的并发情况。
深静脉穿刺置管术(颈内、 锁骨下、股静脉)含解剖 图谱
通过深静脉穿刺置管术，我们能够安全有效地在颈内、锁骨下和股静脉中插 入导管。本节将介绍相关解剖图谱和步骤。
颈内静脉穿刺置管术
解剖图谱
颈内静脉是一条重要的深静脉，通过正确的穿刺和 置管技术，我们可以安全地在这里插入导管。
置管步骤
正确的颈内静脉置管步骤，包括标记解剖结构、无 菌准备、穿刺技术和导管插入。
操作技巧
正确的穿刺技术和导管插入技巧是进行深静脉 穿刺置管术的关键，需不断学习和提高。
技术进步
随着技术的不断进步，新的置管技术和手术方 式不断涌现，为患者提供更好的治疗选择。
参考文献
1. 张力, 等. 深静脉置管术并发症及处理[J ]. 中国实用医药, 2020, 15(3): 73-75. 2. Smith A, et al. Catheter-Related Bloodstream Infections[J]. The American Journal of Nursing, 2019, 119(3): 38-45.
中心静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 ppt课件
1681-4. Epub 2004 May 25.
35
CRBSI——致病菌
36
三腔CVC应当从哪个腔取血
在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植
随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3)
总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果 可能性为40%
21
穿利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
22
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
23
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
24
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
15 13.15
10
5
0 股静脉
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8):
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件
心力衰竭，加重心脏负担。 严重凝血障碍者，易引起出血感染。 上腔静脉梗阻。 锁骨上淋巴结转移。 穿刺部位感染。 严重胸廓畸形。 严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。 意识不清，燥动不合作者。
导管选择及器具准备
目前选用一次性中心静脉导管，由聚尿胺酯材料制成，与组织相容性强， 光滑不致血栓形成。规格有单腔、双腔、三腔、抗感染及小儿中心静脉 导管。临床较常用单腔，对需要同时输注几种不同药物患者可选择双腔 或三腔，其特点导管上开口相距2㎝，药物不相混淆。锁穿包一个；备皮 包，一次性中心静脉导管一套；其他。
操作步骤
（1）常规消毒皮肤，带手套，铺孔巾。 （2）准备好中心静脉穿刺装置 （3）在预定进针点做局部浸麻醉，并试穿静 脉，角度35°-45°，深度为2-3厘米，边进针 边抽回血，回血通畅既到血管。 （4）用特定穿刺针连配套注射器沿试穿刺方 向，穿刺角度，成功后将导管沿导丝送入血管 15cm 。冲净回血后关闭水止，连接肝素帽。 （5）缝合，固定。
锁 骨 下 静 脉 解 剖
•
•
其位于锁骨后下方，后上方有动脉伴行。始于第一肋骨外侧缘，向 内侧走行通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头 臂静脉后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔 静脉入右心房。较浅，长，粗大，变异小，位置恒定，成人直径2㎝。 适合临床反复穿刺置管。 距心房近，血流量大，更适合输入高浓度或刺激性药物，可减少刺 激，保护血管。
合并症的预防及护理
气胸 气胸多见于肺尖 部，其原因主要是病人 体位不当，进针角度大， 或方向向肺尖偏移刺破 胸膜或肺脏引起。尤其 有肺部疾病患者，进针 角度不超过40°。少量 气胸可自行吸收，气体 量大或张力气胸需行闭 式引流。
锁骨下静脉穿刺图
前 斜 角 肌
动静脉紧邻，静脉在前， 中间有前斜角肌
原因
1. 穿刺点及穿刺方向偏外 2. 非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后
穿刺入锁骨下动脉
表现：
1.鲜红色血液； 2.去掉注射器血液从针口喷出； 3.穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下
腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室， 则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿 刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到 达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜 位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉 内）。
锁骨下静脉径路的技巧
锁骨下静脉局部解剖
锁骨下静脉是腋静 脉的延续，呈轻度 向上的弓形，长３ －４cm，直径1－ 2cm，由第1肋外缘 行至胸锁关节的后 方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂 静脉→上腔静脉 （近胸骨角右侧）。
▪ 锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表， 粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流 快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。
后便可置管。
注意可能出现的情况
▪ 1、穿刺入锁骨下动脉。 2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。 3、空气栓塞。
▪ 4、心包填塞。 5、断管。 6、进入胸腔→液胸。
1、穿刺入锁骨下动脉 →血肿、血胸
锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下 肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉， 动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角 肌隔开。
▪ （二）透视下将第1肋环外缘的中点作骨
性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下 范围走行。
▪ 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。
左锁骨下动脉的骨性标志
▪ BC为第1肋两 端的连线，其 中点垂直线D 与肋环的交点 为较恒定的锁 骨下动脉走行 区
锁骨下动脉穿刺不成功的主要原因
▪ 术者对局部解剖不熟悉 ▪ 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下
深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
感染
严格遵守无菌操作原则，穿刺前后均应给予 抗生素预防感染。如出现感染症状，应积极 抗感染治疗。
04
股静脉穿刺置管术
股静脉的解剖特点
股静脉位于大腿深部，是下肢的主要静 脉之一。
它起自收肌管裂孔，向上与髂外静脉相 续，向后外方与股动脉同行于股血管鞘 内，位于股动脉内侧，继续向上，从腹
股沟韧带深面延续为髂外静脉。
股静脉位置
位于股动脉内侧，下行经 收肌管裂孔至腘窝，移行 为腘静脉。
股静脉毗邻
前方有股动脉和股神经， 后方有大隐静脉和股深动 脉，内侧有缝匠肌和长收 肌，外侧有股外侧肌。
股静脉穿刺点
常选择腹股沟韧带下方23cm处，股动脉搏动点的 内侧0.5-1.0cm处为穿刺 点。
06
深静脉穿刺置管术的临床应用
在重症监护中的应用
穿刺技巧和注意事项
穿刺前需常规进行局部消毒和铺巾，穿刺点一般选择在胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨 头及锁骨上缘组成的三角区顶点。
穿刺针一般保持与皮肤呈30-40度角进针，在进针过程中需保持负压状态，以便及 时吸入血液确认针头已进入血管。
确认针头进入血管后，需妥善固定穿刺针，并保持其通畅，以便后续置入导管等操 作。
量气胸可自行吸收，大量气胸需行胸腔闭式 引流。
血胸
操作过程中应确保导管内充满液体，避免空 气进入血管。如出现空气栓塞症状，应立即 停止操作，给予患者左侧卧位、吸氧等处理
。
空气栓塞
穿刺过程中损伤肋间动脉或胸廓内动脉可引 起血胸。应立即停止操作，行X线检查以明确 诊断。少量血胸可自行吸收，大量血胸需行 胸腔闭式引流及输血治疗。
在血液透析中的应用
建立血液通路
血液透析需要建立体外循环，通过深 静脉穿刺置管可以建立安全、稳定的 血液通路，保证透析治疗的顺利进行 。
严格遵守无菌操作原则，穿刺前后均应给予 抗生素预防感染。如出现感染症状，应积极 抗感染治疗。
04
股静脉穿刺置管术
股静脉的解剖特点
股静脉位于大腿深部，是下肢的主要静 脉之一。
它起自收肌管裂孔，向上与髂外静脉相 续，向后外方与股动脉同行于股血管鞘 内，位于股动脉内侧，继续向上，从腹
股沟韧带深面延续为髂外静脉。
股静脉位置
位于股动脉内侧，下行经 收肌管裂孔至腘窝，移行 为腘静脉。
股静脉毗邻
前方有股动脉和股神经， 后方有大隐静脉和股深动 脉，内侧有缝匠肌和长收 肌，外侧有股外侧肌。
股静脉穿刺点
常选择腹股沟韧带下方23cm处，股动脉搏动点的 内侧0.5-1.0cm处为穿刺 点。
06
深静脉穿刺置管术的临床应用
在重症监护中的应用
穿刺技巧和注意事项
穿刺前需常规进行局部消毒和铺巾，穿刺点一般选择在胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨 头及锁骨上缘组成的三角区顶点。
穿刺针一般保持与皮肤呈30-40度角进针，在进针过程中需保持负压状态，以便及 时吸入血液确认针头已进入血管。
确认针头进入血管后，需妥善固定穿刺针，并保持其通畅，以便后续置入导管等操 作。
量气胸可自行吸收，大量气胸需行胸腔闭式 引流。
血胸
操作过程中应确保导管内充满液体，避免空 气进入血管。如出现空气栓塞症状，应立即 停止操作，给予患者左侧卧位、吸氧等处理
。
空气栓塞
穿刺过程中损伤肋间动脉或胸廓内动脉可引 起血胸。应立即停止操作，行X线检查以明确 诊断。少量血胸可自行吸收，大量血胸需行 胸腔闭式引流及输血治疗。
在血液透析中的应用
建立血液通路
血液透析需要建立体外循环，通过深 静脉穿刺置管可以建立安全、稳定的 血液通路，保证透析治疗的顺利进行 。
最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱综述
导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头
表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气
1.手测CVP的方法： 输液器，接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量 液柱高度。 ①选定测压零点--右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取 平卧位测压。 ②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、 吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因 素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。 故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片 刻,测压管道通畅的条件下进行。
5、导管堵塞 原因：◆可能是因为药物配伍不当引起沉积。 ◆血液返流。 ◆逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打 折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管， 否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。
• 导管类型 粗三腔、双腔 血流量100-200ml/min
血流动力学监测
• CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义 意义：反映右室前负荷
• 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静 脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期 中心静脉输液。
封管
• 保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使 导管全程均有抗凝剂。 • 抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推 边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血 栓。 • 当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 u／ ml 3～5 ml封管3～5 h，待血块松动后用力回抽， 切忌将血栓推入血管内。
表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气
1.手测CVP的方法： 输液器，接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量 液柱高度。 ①选定测压零点--右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取 平卧位测压。 ②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、 吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因 素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。 故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片 刻,测压管道通畅的条件下进行。
5、导管堵塞 原因：◆可能是因为药物配伍不当引起沉积。 ◆血液返流。 ◆逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打 折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管， 否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。
• 导管类型 粗三腔、双腔 血流量100-200ml/min
血流动力学监测
• CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义 意义：反映右室前负荷
• 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静 脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期 中心静脉输液。
封管
• 保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使 导管全程均有抗凝剂。 • 抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推 边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血 栓。 • 当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 u／ ml 3～5 ml封管3～5 h，待血块松动后用力回抽， 切忌将血栓推入血管内。
静脉解剖
静脉解剖颈内静脉/颈外静脉/锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖常见的深静脉穿刺入路1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成ren长约3~4cm。
前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。
通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
⑴ 锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。
在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。
经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。
送管方法有两种：①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成ren16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。
当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。
②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。
穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。
如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。
导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。
退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。
用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。
锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。
此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。
锁骨下静脉穿刺术及技巧
锁骨下静脉穿刺及技巧
仁爱诚信 博学创新
适应症
缺乏外周静脉通路或条件不好 需要反复输入刺激性、高渗、粘稠性药物、肠外营养 需要使用压力泵或加压输入 需要反复输入血液制品 需要长期输液治疗 需要监测中心静脉压、各种抢救如休克等 各类大而复杂手术
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相对禁忌症
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入： 1.未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或 部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅 均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大。
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
2.导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。沿导 丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于 0.5-1cm。左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝 置入。当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折 叠、打弯，影响操作完成。可撤出部分导丝，外露尾端后，按上 述方法操作置管。
凝血功能异常 锁骨、肩胛骨或临近肋骨骨折，局部感染 胸廓畸形或明显肺气肿患者 预定置管部位有静脉血栓 预定置管部位有放疗治疗史 上腔静脉阻塞
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并发症
气胸 误入锁骨下动脉 上行至颈内静脉 感染 血胸 心律失常 静脉血栓形成 误伤臂丛神经 空气栓塞
仁爱诚信 博学创新
穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
3.导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程 中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择 在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷， 协助导管通过。
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适应症
缺乏外周静脉通路或条件不好 需要反复输入刺激性、高渗、粘稠性药物、肠外营养 需要使用压力泵或加压输入 需要反复输入血液制品 需要长期输液治疗 需要监测中心静脉压、各种抢救如休克等 各类大而复杂手术
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相对禁忌症
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入： 1.未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或 部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅 均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大。
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
2.导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。沿导 丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于 0.5-1cm。左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝 置入。当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折 叠、打弯，影响操作完成。可撤出部分导丝，外露尾端后，按上 述方法操作置管。
凝血功能异常 锁骨、肩胛骨或临近肋骨骨折，局部感染 胸廓畸形或明显肺气肿患者 预定置管部位有静脉血栓 预定置管部位有放疗治疗史 上腔静脉阻塞
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并发症
气胸 误入锁骨下动脉 上行至颈内静脉 感染 血胸 心律失常 静脉血栓形成 误伤臂丛神经 空气栓塞
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
3.导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程 中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择 在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷， 协助导管通过。
深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术
• 穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺
点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
禁忌证
躁动不安不易配合的患者 呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者 锁骨或第一肋骨骨折的患者 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 穿刺静脉血栓形成者 凝血功能障碍
ห้องสมุดไป่ตู้
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空
• 检查导引钢
丝有无弯折
穿刺点的选，呈轻度向上
的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧， 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
应用解剖学基础-3
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则
为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜 角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨 下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁 与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋 膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移 位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
禁忌证
躁动不安不易配合的患者 呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者 锁骨或第一肋骨骨折的患者 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 穿刺静脉血栓形成者 凝血功能障碍
ห้องสมุดไป่ตู้
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空
• 检查导引钢
丝有无弯折
穿刺点的选，呈轻度向上
的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧， 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
应用解剖学基础-3
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则
为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜 角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨 下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁 与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋 膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移 位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
锁骨下静脉穿刺解剖基础、体位影响、穿刺过程、穿刺方法和并发症
锁骨下静脉穿刺解剖基础、体位影响、穿刺过程、穿刺方法和并发症深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作，用于血流动力学的监测和治疗，肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。
在各种深静脉穿刺中，锁骨下静脉（以下统称SCV）因其位置固定，直径较大且不随血压变化，便于各种体位穿刺和利于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成为深静脉穿刺之首选。
常用穿刺方法如下：解剖基础SCV是腋静脉的延续，位于胸廓上口和颈根部。
以前斜角肌下端内、外侧缘为标志，SCV分为三段。
第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间，静脉角后方为胸膜顶和肺尖，后上方为臂丛神经，后下方为锁骨下动脉；第二段位于前斜角肌前方，与锁骨下动脉由前斜角肌隔开，此处二者间距最大，与胸膜顶、臂丛神经毗邻；第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方，位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间，与下后方的胸膜相距仅5mm。
SCV全长约3~4厘米，宽约1~2厘米，前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点，胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点。
SCV穿刺常以锁骨为体表标志和定位穿刺点。
锁骨全程呈“S”型弯曲，于体表扪及到的最突出点多为锁骨中、内1/3界点，锁骨与SCV在肩部处于低位时重叠率最高，SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。
SCV走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘。
根据锁骨走形进行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，减少并发症。
SCV的走向决定穿刺的部位和方向。
SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影，呈现前陡后平的弧线。
研究发现SCV与水平线的夹角约为10.1±8.5°（图1），性别差异不大，提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。
从解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点，穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。
2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针 尾
置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果
胸像确认管的位置 主动脉弓水平
并发症---- 误穿动脉
穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，
损伤致乳糜胸
锁骨下静脉穿刺置管术
特点
1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也
适宜于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉穿刺方法
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
• 导管局部感染 –导管培养(半定量或定量) –(不)伴局部症状(红, 痛) –没有全身炎症反应
CRBSI发生机制
导管定植与感染: 插管部位的影 响
15 13.15
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
10
5
0 股静脉
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2019 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2019 May 25.
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针 尾
置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果
胸像确认管的位置 主动脉弓水平
并发症---- 误穿动脉
穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，
损伤致乳糜胸
锁骨下静脉穿刺置管术
特点
1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也
适宜于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉穿刺方法
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
• 导管局部感染 –导管培养(半定量或定量) –(不)伴局部症状(红, 痛) –没有全身炎症反应
CRBSI发生机制
导管定植与感染: 插管部位的影 响
15 13.15
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
10
5
0 股静脉
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2019 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2019 May 25.
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
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第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10
锁骨下静脉起始处关系
前斜角肌
颈内静脉 锁骨和锁 骨下肌 臂丛 锁骨下动脉
锁骨下静脉
锁骨下静脉
锁骨下静脉的走行
锁骨下静脉的穿刺方法
• 侧别选择：右侧较佳。原因—到达上腔静脉静脉的路径短，损伤 血管内膜的几率小，无误入胸导管的风险，右侧胸膜顶和肺尖比 左侧的低，受伤的风险低 • 穿刺方法：穿刺点：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下10cm。 • 置管长度的估计：向下到右侧第2胸肋关节，为进入上腔静脉的 置管长度（谭晓军等—右：13.61cm；左17.45cm）
锁骨下静脉的起、止、管径
• 起：在第一肋外侧由腋静脉移行而成 • 止：在胸锁关节后方附近与颈内静脉汇合形成头臂静 脉 • 管径：体调资料—男：1.22cm；女：1.08cm； • 长度：体调资料—男：3.86cm；女：3.63cm；
臂丛
锁骨
锁骨下肌
腋动脉
臂丛
锁骨下动脉
锁骨下静 脉
锁骨下静 脉 腋静脉
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 优缺点分析： SCV管径较粗，在穿锁-肋-斜间隙（或三角）时被 颈根部筋膜（锁胸筋膜、锁骨下肌筋膜、椎前筋膜等）固定，体 位变化时移动不明显，利于穿刺，无明显成年人与小儿差异（小 儿穿刺深度略浅）；但SCV为负压静脉，与颈根部结构关系密切， 若穿刺操作不当，可造成气栓、气胸、血气胸、误入动脉、损伤 神经等并发症
锁骨下静脉起始处关系
前斜角肌
颈内静脉 锁骨和锁 骨下肌 臂丛 锁骨下动脉
锁骨下静脉
锁骨下静脉
锁骨下静脉的走行
锁骨下静脉的穿刺方法
• 侧别选择：右侧较佳。原因—到达上腔静脉静脉的路径短，损伤 血管内膜的几率小，无误入胸导管的风险，右侧胸膜顶和肺尖比 左侧的低，受伤的风险低 • 穿刺方法：穿刺点：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下10cm。 • 置管长度的估计：向下到右侧第2胸肋关节，为进入上腔静脉的 置管长度（谭晓军等—右：13.61cm；左17.45cm）
锁骨下静脉的起、止、管径
• 起：在第一肋外侧由腋静脉移行而成 • 止：在胸锁关节后方附近与颈内静脉汇合形成头臂静 脉 • 管径：体调资料—男：1.22cm；女：1.08cm； • 长度：体调资料—男：3.86cm；女：3.63cm；
臂丛
锁骨
锁骨下肌
腋动脉
臂丛
锁骨下动脉
锁骨下静 脉
锁骨下静 脉 腋静脉
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 优缺点分析： SCV管径较粗，在穿锁-肋-斜间隙（或三角）时被 颈根部筋膜（锁胸筋膜、锁骨下肌筋膜、椎前筋膜等）固定，体 位变化时移动不明显，利于穿刺，无明显成年人与小儿差异（小 儿穿刺深度略浅）；但SCV为负压静脉，与颈根部结构关系密切， 若穿刺操作不当，可造成气栓、气胸、血气胸、误入动脉、损伤 神经等并发症