锁骨下静脉穿刺术详解
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术在医疗领域中，锁骨下静脉穿刺术是一项重要的诊疗技术。
它就像是一把精准的钥匙，为医生打开了获取患者重要生理信息和进行有效治疗的通道。
那么，什么是锁骨下静脉穿刺术呢？简单来说，就是通过将穿刺针准确地插入锁骨下静脉，以实现输液、输血、监测中心静脉压、置入心脏起搏器导线等多种医疗目的。
要进行这项操作，首先得做好充分的准备工作。
医生会详细了解患者的病史、身体状况，评估是否适合进行锁骨下静脉穿刺。
同时，会准备好所需的器械，包括穿刺针、导丝、导管、注射器等等，确保这些器械都经过严格的消毒，以防止感染。
在操作过程中，患者的体位至关重要。
通常，患者会被要求取仰卧位，肩部垫高，头转向对侧，这样可以充分暴露锁骨下区域，方便医生进行操作。
接下来，就是关键的定位步骤。
医生会通过触摸患者的锁骨、胸骨等体表标志，来确定穿刺点。
一般来说，常用的穿刺点位于锁骨中点下缘 1 2 厘米处。
确定好位置后，医生会对穿刺部位进行严格的消毒和局部麻醉，以减轻患者的疼痛。
当一切准备就绪，医生会手持穿刺针，以适当的角度和力度刺入皮肤，朝着锁骨下静脉的方向推进。
这需要医生具备丰富的经验和精准的手感，因为稍有偏差，就可能导致穿刺失败，甚至引发并发症。
在穿刺过程中，医生会时刻留意穿刺针的反馈。
当感觉到穿刺针进入静脉时，会轻轻回抽注射器，如果能顺利抽出暗红色的静脉血，就说明穿刺成功了。
此时，医生会通过穿刺针将导丝引入静脉内，然后拔出穿刺针，沿着导丝置入导管。
成功置入导管后，医生会再次确认导管的位置是否正确，以及输液、输血等功能是否正常。
最后，会妥善固定导管，防止其移位或脱出。
锁骨下静脉穿刺术虽然具有重要的临床价值，但也并非毫无风险。
可能会出现气胸、血胸、血肿、感染等并发症。
因此，在操作过程中，医生必须严格遵循操作规程，小心谨慎，以最大程度地减少并发症的发生。
比如气胸，这是比较常见的并发症之一。
如果穿刺过程中损伤了胸膜，空气就可能进入胸腔，导致气胸。
深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术全解
回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是 否进入锁骨下静脉
放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注 意固定避免钢丝弯折。
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
固定导管
穿刺要点
• 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方
深静脉穿刺置管
2012.08 南通瑞慈医院心内科
深静脉穿刺目的
• 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治
疗。
• 监测中心静脉压，指导补液量。 • 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、
化疗药物等）
• 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 • 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析
或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
适应证
各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄>70岁行腹部中等以上手术
应用解剖学基础-1
• 颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁
应用解剖学基础-4
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管 在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉 上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行， 与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。
• 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损
伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。
应用解剖学基础-5
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜 顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的 后侧。
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术一、引言锁骨下静脉穿刺术，这个名字听起来就有点吓人吧？其实，别担心。
它是一种常用的医疗操作，用于各种原因，比如插入中心静脉导管，监测心脏压力，或者输液。
这一过程可以说是医疗团队的一项重要技能。
接下来，我们一起深入了解这项技术。
1.1 适应症首先，为什么要做锁骨下静脉穿刺呢？适应症可不少。
比如，重症监护患者需要长期输液，或者进行药物治疗，这时，锁骨下静脉穿刺就能大显身手了。
再比如，某些患者需要定期进行透析，这样一来，使用外周静脉就不够方便，锁骨下静脉就成了理想选择。
1.2 风险与注意事项当然，风险也是必须说的。
任何医疗操作都有可能出现并发症，比如血肿、感染或者气胸。
医生在操作前会仔细评估每位患者的情况。
想要降低风险，术前的准备工作非常重要。
患者要保持放松，听从医护人员的指示，这样才能让整个过程顺利进行。
二、操作步骤2.1 准备工作接下来，我们说说具体操作。
首先，准备工作不能马虎。
医生会穿上无菌手套，清洗操作区域，确保环境干净。
然后会用消毒剂清洁锁骨下静脉周围的皮肤，避免感染。
这个过程虽然简单，却是非常关键的一步，大家一定要重视。
2.2 穿刺过程一切准备好后，医生会使用一根细长的针头，找到锁骨下静脉。
这个过程需要技巧。
医生会轻轻插入针头，注意不要太用力，避免伤到周围的组织。
我们在生活中，可能会把这个比喻成“捉鱼”，需要耐心和细致。
针头顺利进入静脉后，医生会通过导管注入生理盐水，确保通畅。
2.3 固定导管穿刺成功后，接下来要做的就是固定导管。
用胶带将导管固定在皮肤上，避免脱落。
同时，会用纱布包扎，保持干燥和清洁。
这些细节看似琐碎，却能大大降低术后并发症的风险。
三、术后护理3.1 观察与记录术后护理也非常重要。
医生会观察患者的反应，记录相关数据。
这是确保患者安全的重要环节。
任何不适都要及时反馈，医生会根据情况调整治疗方案。
3.2 定期更换敷料另外，导管的敷料需要定期更换。
这个过程虽然简单，但需要特别注意无菌操作。
锁骨下静脉穿刺术
三、锁骨下静脉穿刺术【目的】1.用于短时间内需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者。
2.用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。
3.用于休克抢救时静脉输液通道，以及做静脉高营养疗法之用。
【部位】锁骨下缘1cm处为穿刺点，可用甲紫做标志。
【准备工作】治疗盘内放皮肤消毒剂，棉签，5mL无菌注射器2副，6~7号针头或9号针头各1个，锁骨下穿刺针1个，镊子1~2把，纱布、小孔巾与三通管各1件，无菌塑料管，无菌手套，1%~2%普鲁卡因，0.9氯化钠注射液，静脉输液筒等。
【操作方法】1.病人取仰卧位。
穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。
穿刺侧之肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。
也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。
2.以穿刺点为中心，用碘酊、乙醇严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口。
术者穿无菌衣、戴无菌手套。
3.用5mL注射器吸取0.9%氯化钠注射液5mL，排净空气。
4.选好穿刺点，局麻后进针，针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴约成40°角，与胸壁约成15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入。
当刺入3~4cm 后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。
从皮肤至锁骨下静脉，成人4~7cm，儿童1~3cm。
5.穿刺针再稍推进后，术者右手取下注射器，左手拇指堵住针口，嘱病人暂时屏住呼吸，把充有0.9氯化钠注射液的硅胶管插入。
成人一般插入10~15cm，儿童5~10cm，导管可达右心房入口处，然后固定导管，慢慢退出穿刺针。
3.插入导管后再次缜密回血通畅后，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人卧于舒适体位。
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术在医学领域中，锁骨下静脉穿刺术是一种常见且重要的诊疗技术。
它为患者的治疗提供了一条关键的通道，有助于进行输液、输血、监测中心静脉压、置入心脏起搏器导线等操作。
首先，让我们来了解一下锁骨下静脉的位置和解剖特点。
锁骨下静脉位于锁骨下方，是腋静脉的延续。
它穿行于锁骨与第一肋骨之间的间隙，周围有许多重要的组织结构，如锁骨下动脉、臂丛神经等。
因此，在进行锁骨下静脉穿刺时，需要操作者对这些解剖结构有清晰的认识，以避免损伤周围的组织和血管。
锁骨下静脉穿刺术的适应证较为广泛。
对于那些需要长期大量输液、输入刺激性药物或者需要快速补液的患者，如重症患者、烧伤患者等，锁骨下静脉穿刺可以提供一个安全、有效的输液途径。
此外，在进行某些特殊检查，如测量中心静脉压，或者在心脏疾病的治疗中，如置入心脏起搏器导线，锁骨下静脉穿刺也发挥着重要的作用。
在进行锁骨下静脉穿刺术前，需要做好充分的准备工作。
患者需要采取适当的体位，通常是仰卧位，头低脚高，肩部垫高，使锁骨区域充分暴露。
操作者要准备好所需的器械和物品，包括穿刺针、注射器、导丝、导管、消毒用品等。
同时，要对患者的病情进行评估，了解患者的凝血功能、有无过敏史等情况，并向患者及家属解释操作的目的、过程和可能的风险，取得他们的理解和同意。
接下来就是穿刺的操作过程。
操作者首先要对穿刺部位进行严格的消毒和铺巾，以减少感染的风险。
然后，使用注射器抽取少量的局麻药物，在穿刺点进行局部浸润麻醉，减轻患者的疼痛。
接着，操作者手持穿刺针，以一定的角度和方向刺入皮肤，缓慢进针，同时保持负压回抽。
当看到有暗红色的血液顺利抽出时，说明穿刺针已经成功进入锁骨下静脉。
此时，需要将导丝通过穿刺针插入静脉内，然后拔出穿刺针，沿着导丝置入导管。
最后，拔出导丝，固定好导管，操作就基本完成了。
虽然锁骨下静脉穿刺术在临床上应用广泛，但也存在一定的风险和并发症。
常见的并发症包括气胸、血胸、血肿、感染、心律失常等。
锁骨下静脉穿刺解剖基础、体位影响、穿刺过程、穿刺方法和并发症
锁骨下静脉穿刺解剖基础、体位影响、穿刺过程、穿刺方法和并发症深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作，用于血流动力学的监测和治疗，肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。
在各种深静脉穿刺中，锁骨下静脉（以下统称SCV）因其位置固定，直径较大且不随血压变化，便于各种体位穿刺和利于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成为深静脉穿刺之首选。
常用穿刺方法如下：解剖基础SCV是腋静脉的延续，位于胸廓上口和颈根部。
以前斜角肌下端内、外侧缘为标志，SCV分为三段。
第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间，静脉角后方为胸膜顶和肺尖，后上方为臂丛神经，后下方为锁骨下动脉；第二段位于前斜角肌前方，与锁骨下动脉由前斜角肌隔开，此处二者间距最大，与胸膜顶、臂丛神经毗邻；第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方，位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间，与下后方的胸膜相距仅5mm。
SCV全长约3~4厘米，宽约1~2厘米，前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点，胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点。
SCV穿刺常以锁骨为体表标志和定位穿刺点。
锁骨全程呈“S”型弯曲，于体表扪及到的最突出点多为锁骨中、内1/3界点，锁骨与SCV在肩部处于低位时重叠率最高，SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。
SCV走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘。
根据锁骨走形进行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，减少并发症。
SCV的走向决定穿刺的部位和方向。
SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影，呈现前陡后平的弧线。
研究发现SCV与水平线的夹角约为10.1±8.5°（图1），性别差异不大，提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。
从解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点，穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。
经锁骨下动脉静脉穿刺插管术讲解
方法
如穿刺入胸膜腔，说明穿刺过深及偏下。 透视下将第1肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常 在该点0.5cm上下范围走行。 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。
若上述二方法均不能刺中，可经股动脉插管至锁骨下动脉， 透视下直接穿刺可获成功
左锁骨下动脉的骨性标志
BC为第1肋两端的连 线，其中点垂直线D与 肋环的交点为较恒定 的锁骨下动脉走行区
相关图示
双倒锁骨下动脉起始及走行
左锁骨下动脉插管后，显示二者的关系
方法
由于锁骨下动脉 位置较深，其搏动大部分难以触 及，仅 在少数消瘦的人可触及到外段搏动因此 ，穿 刺多为盲穿。 销骨下动脉穿刺的进针点多选在锁骨下窝（锁骨外侧头与 肱骨头中的凹陷）顶部下方3.0—4.5cm(2-3横指)处，溜肩 者稍偏高，平肩者稍偏低。 用无芯18G穿刺针穿刺，主要优点为省去退针等待回血的 麻烦，且一旦刺入胸膜腔即可见气体吸入或呼出，可立即 退针以防气胸。
右锁骨下静脉与骨性标志投影关系
锁骨下静脉穿刺有两种途径
锁骨上入路 体位同上，进针点 选取胸锁乳突肌锁 骨头外侧缘、锁骨 上1cm处，空刺针 与矢状面呈45度角 与冠状面平行或略 向前倾15度角，向 胸锁关节穿刺，进 针深度约1.5-2cm
锁骨上入路穿入锁骨下静脉
经锁骨下动脉、静脉穿刺插管术
相关
以往：在临床上锁骨下静脉穿刺插管术多用于留置中心静 脉管 目前：国外则更多应用于血液透析导管置入。 锁骨下动脉较深在，不易穿刺并担心穿刺导致气胸及提心 术后拔管难以压迫目血，以往极少当作插管的入路。
通过临床和解剖学研究，证实：在此穿插管是安全可行的， 而且在使用5F导管的情况下，拔管后止血并不困难，因为 其周围有较强大的肌肉群和韧带包绕，少量出血后即受限 制，加上手压锁骨上下区即可有效目血
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术在医学领域中，锁骨下静脉穿刺术是一项重要的诊疗操作技术，它在临床治疗、诊断以及一些特殊情况下发挥着关键作用。
首先，我们来了解一下锁骨下静脉的位置和特点。
锁骨下静脉位于锁骨下方，是较大的静脉血管之一。
它的位置相对较深，周围有一些重要的组织结构，如锁骨下动脉、臂丛神经等。
这就要求在进行穿刺操作时，操作者需要具备扎实的解剖学知识和熟练的操作技巧。
那么，为什么要进行锁骨下静脉穿刺呢？主要原因有以下几点。
一是为了快速建立有效的静脉通道，用于输注大量的液体、血液制品或者高浓度的药物。
比如在一些紧急情况下，如严重创伤导致大量失血、休克的患者，通过锁骨下静脉穿刺可以迅速补充血容量，挽救患者生命。
二是用于长期输液或者需要输入刺激性较强药物的患者。
相比外周静脉，锁骨下静脉能够承受更高的输液速度和更强的药物刺激，减少静脉炎等并发症的发生。
三是在某些特殊的检查和治疗中，如血液透析、化疗等，锁骨下静脉穿刺可以提供稳定的通路。
接下来，让我们看看锁骨下静脉穿刺术的操作过程。
在进行穿刺前，患者需要采取适当的体位，通常是仰卧位，肩部垫高，头转向对侧，使锁骨充分暴露。
操作者会对穿刺部位进行严格的消毒和局部麻醉，以减轻患者的疼痛。
然后，使用专用的穿刺针，在锁骨下的特定部位进针。
进针的角度和深度需要根据患者的个体情况进行准确把握，这需要操作者丰富的经验和敏锐的手感。
当穿刺针进入静脉后，会有回血现象，此时可以确认穿刺成功。
接下来，通过穿刺针置入导丝，然后拔出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管，并进行固定和连接。
在整个操作过程中，需要注意一些关键的事项。
首先，要严格遵循无菌操作原则，防止感染的发生。
因为一旦发生感染，可能会引发严重的并发症，如败血症等。
其次，要注意避免损伤周围的重要结构，如动脉和神经。
如果误穿动脉，可能会导致出血等严重问题；损伤神经则可能会引起相应的神经功能障碍。
此外，在穿刺过程中要密切观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，一旦出现异常，要及时停止操作并进行处理。
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺是一种常见的临床操作技能，用于插入中心静脉导管、放置心脏起搏器等。
它是通过锁骨下静脉进入颈内静脉来达到治疗目的。
然而，这项技术并不是所有人都能够掌握，也并非所有的病人都适合使用。
首先，锁骨下静脉穿刺前需要认真评估病人的情况。
对于一些病人来说，这种手术可能会出现严重的并发症。
例如，对于患有颈部疾病或颈部淋巴结转移的患者来说，通过锁骨下静脉穿刺会增加颈部的风险，并可能导致颈部淋巴细胞浸润。
其次，穿刺操作者需要具备相关的技能和经验。
在开始手术前，医生需要进行严格的培训和考核。
他们需要熟练掌握操作规范和无菌技术，以确保手术的安全和有效性。
此外，在锁骨下静脉穿刺前，病人需要接受适当的麻醉和镇痛。
这对病人的舒适度和手术的顺利进行都有重要影响。
麻醉和镇痛的剂量需要根据病人的情况和手术的需要进行适当调整。
最后，锁骨下静脉穿刺需要进行一系列的后续操作和监护。
这包括定期更换敷料、观察并发症的风险、进行必要的药物治疗等。
这些操作需要医护人员具备丰富的临床经验和敏锐的观察能力，以确保病人的安全和治疗效果。
总之，锁骨下静脉穿刺是一项重要的治疗技术，但也需要医护人员和病人共同注意一些风险和注意事项。
只有在技术娴熟、病人适宜、适当的麻醉和镇痛、完备的监护等条件下，才能够确保手术的顺利和病人的康复。
锁骨下静脉穿刺术
六、锁骨下静脉穿刺置管术误入颈内静脉：
1、误入颈内静脉的原因 （1）由于术者穿刺点靠内，使锁骨下静脉与颈内静脉距离变短，导丝进入颈内静脉。（2）操作者送导丝时手法不当，使引导丝尖端的钩朝上送入，引导丝的尖端正处于颈内静脉的开口。（3）颈内静脉与锁骨下静脉在胸骨关节后方汇成头臂静脉，其所成夹角即静脉角。患者的体位不当，头部用力偏向并转向对侧，使患者同侧颈内静脉角偏钝，而使引导丝容易上行，进入颈内静脉。（4）在经锁骨下途径穿刺时穿刺针、导丝方向过于指向喉结方向，易入右侧颈内静脉。
三、操作要点：入针点为锁骨中点下缘2cm ，针尖向第1气管环。穿刺针先指向锁骨，遇到锁骨后退针0.5cm，针杆向胸廓再压低3～5mm，让针尖在锁骨与第一肋之间的疏松组织中通过，针尖碰锁骨时退后0.5cm，把针杆向胸壁压低，保持针筒内负压，有回血后固定，插入导丝置入导管。当针尖越过锁骨上仍未有回血时，保持负压下退针，在调整进针方向或角度时始终保持针杆与胸壁平行。穿刺针与皮肤之间形成约35～40°的角，针尖方向指向胸锁关节后上角，同时充分考虑到锁骨下静脉与锁骨之间的距离，穿刺针进入锁骨下方后把针栓向下压，并紧贴锁骨背面，再略向前进针约2cm左右，回抽血液后，按需要进入下面的操作。
四、锁骨下静脉穿刺注意事项： ①患者体位要摆正，头转向左侧，充分暴露胸锁乳突肌，使静脉充盈，肩背部抬高，以便于定位及操作。意识不清或躁动不安者不宜施行。②操作手势，穿刺针要直进或直退，若需改变穿刺方向必须将针尖退至皮下，进针行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。穿刺角度35°～40°。③置管深度从穿刺点皮肤到管尖端不宜过长，否则部分病人可出现心慌、气促等症状。
3、对策 (1)锁骨下静脉是看不见、摸不着的大血管，临床上插管可出现血胸、气胸等并发症。术前给患者做好解释工作，消除其恐惧心理，取得患者的配合。术者应熟悉局部解剖关系，熟练掌握穿刺方法，动作轻、稳、准，是防止反复穿刺造成血管撕裂伤及周围软组织损伤的重要因素，也是穿刺成功的关键。(2)导引丝的前端呈J型，送入引导丝时，导引丝尖端的钩朝向与颈内静脉走向要相反方向，避免导引丝的钩端误入颈内静脉。(3)置管时，如果患者主诉耳后不适或有一过性疼痛，应怀疑导管误入同侧颈内静脉，则可以经导管快速推注生理盐水5ml，询问患者有无特殊不适感以确定。凡导管置入颈内静脉10cm以上者，快速推注上述液体时患者均述有颈部发凉或外耳道发胀感。此时退出部分导管，留下7～8cm，使其尖端回至锁骨下静脉腔内，嘱患者取头部正位，头稍微向右偏，使同侧锁骨下静脉与颈内静脉形成的锐角变小后，继续重新置管。(4)试验组通过以上方法改进后，误入颈内静脉次数明显减少了，提高了导管进入上腔静脉的成功率，使导管置管的时间延长27.3天。(5)经以上方法处理后，导管仍在颈内静脉者，可试用输液几天，如果出现颈部不适、疼痛等静脉炎症，可对沿静脉管道走行方向的皮肤做局部热敷后，涂予喜疗妥软膏，如症状能缓解，且输液和抽血顺利，可继续留置导管，一旦出现输液和抽血困难，颈部疼痛难忍，应立即拔管，重新置管。
锁骨下静脉穿刺技术简介及常见并发症处理
• 左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在 靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上 缘，因此左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注 意胸导管损伤引起乳糜胸等严重并发症。
三、穿刺方法
体位
• 仰卧去枕，头偏向对侧，肩下垫枕
穿刺点
• 锁骨中点下1-1.5 cm处； • 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨
并发症 穿刺不成功
表现 无
后果 无
处理 压迫+解释
较强的突破感后 局部血肿、血胸 压迫止血
误穿锁骨下动脉 出现鲜红色动脉 、局部感染、胸 +找胸科
血；有搏动
Hale Waihona Puke 腔内大出血误穿入肺组织
回抽有气体，胸 闷，憋气，心慌 ，大汗，皮下气 肿，心率，血压 ，听诊，胸片
气胸，张力性气 胸，呼吸循环衰 竭
观察 +找胸科
适应证
•中等以上手术 •输血、静脉营养、化疗
二、应用解剖
• 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上 的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉。
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨； • 后方为锁骨下动脉； • 下方为第1肋； • 内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相
下肌达锁骨下静脉，进针深度为4cm左右；
穿刺方向
• 穿刺方向与冠状面成角的大小决定于病人 的胖瘦，多数为15°角，肥胖或胸廓较厚 时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时，锁 骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可；
• 针尖指向胸骨上窝与甲状软骨之间；
• 负压进针，进针达5cm仍无回血时，不可再 向前推进，而应缓慢向后退针并回抽；
胸膜反应
胸闷，憋气，心 慌，大汗
锁骨下静脉穿刺插管术
锁骨下静脉穿刺插管术LT锁骨下静脉穿刺插管术用物：一次性中心导管穿刺包，生理盐水或肝素稀释液（肝素15－20mg 加入100ml生理盐水中）。
方法及内容经锁骨下穿刺术（1）体位：采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形（2）取锁骨中点内侧1－2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。
（3）常规消毒皮肤，铺消毒巾。
用2ml注射器抽吸2%利多卡因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°－30°角。
进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4－5cm。
若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。
（4）按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，抽吸见静脉血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。
（5）将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。
或用一次性贴膜覆盖，固定。
如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。
注意事项1、锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应掌握适应证。
2、躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。
3、严格无菌技术，预防感染。
4、由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。
5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用肝素盐水或0.4%的枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。
6、导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。
锁骨下静脉穿刺置管术后的护理锁骨下静脉穿刺置管术适用于长期输液而周围静脉不宜穿刺、测量周围静脉压、TPN以及长期输入刺激性药物的患者，必要时还可以从锁穿处采血，抢救时加压输液。
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术中心静脉是近心端的粗大血管，于该部位置管是血流动力学监测、输液、静脉高营养、心肺复苏和安置心脏起搏导管的理想通道。
中心静脉置管有多条通道，如锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉、经外周静脉插入中心静脉〔PICC〕等。
一、适应症1、缺乏外周静脉通道或条件不好。
2、需要反复输入刺激性药物〔如化疗药〕。
3、需要输入高渗或粘稠的液体〔如TPN、脂肪乳、氨基酸〕。
4、需要使用压力泵或加压输液〔如输液泵〕。
5、需要反复输入血液制品〔如全血、血小板等〕。
6、需每日多次采集血样〔无论需抽几毫升血液，前两次抽出血须大于4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管、第三次抽出血可直接送检，取血后连接输液或重新封管〕。
7、需长期输液治疗。
8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克 CPCR。
9、各类大而复杂手术。
10、放置起搏导管。
二、相对禁忌症1、己知或疑心与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。
2、病人身体条件不能承受插管操作者。
3、已知或疑心病人对导管所含成分过敏者。
4、既往在预定插管部位有放射治疗史。
5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。
6、局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者〔凝血障碍、免疫抑制者慎用〕。
7、胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。
8、锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。
9、横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。
10、明显肺气肿。
11、凝血机制障碍。
12、极度衰竭病人。
三、锁骨下静脉解剖特点锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。
锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管。
右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。
锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织。
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锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖
锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。
该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉;
(一)应用解剖学基础
锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。
近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。
锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。
在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
(二)锁骨上入路操作的解剖学要点
1·部位选择穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。
从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。
2·体姿参考一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰
15。
并偏向对侧。
穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。
大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。
3·穿经结构穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。
由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。
4·穿刺技术①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。
②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。
操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。
5·失误防范
(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。
(2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。
(三)锁骨下入路的解剖学要点
1;部位选择在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。
多选择右侧。
2·体姿参考采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。
穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。
据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损
伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。
3·穿经层次穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。
4·进针技术针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度呈15。
进针，导管欲达上腔静脉左侧需插入l5cm，右侧则插入l2cm。
5·失误防范
(1)针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜。
(2)锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不可大幅度进针。
(3)防止空气进入。
有一种更好的进针点选择：取平喉结水平位置，在动脉外0.5cm 的位置进针。
这个位置的好处：可以减少气胸的发生率，成功率高。