锁骨下静脉置管技术

进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针 边抽吸。 针头与胸部纵轴角度为30--45 度进针
导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧 导丝不要置入过深，一般20~25cm即可。置入过深会刺激心脏引起 室性早搏，严重时可发生短阵室速。
拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝的 “J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以 免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。
在置管操作期间，凡有空腔器械留置在静 脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人 暂停呼吸，以防气体进入。
合并症的预防与处理
4.导管相关感染 静脉置管感染与许多因素有关，如病人体质、置 管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。 导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和 化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、 肿、热、痛；局部或全身发热，淋巴结肿大和触 痛。脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可 能导致脓毒血症。
颈内静脉 锁骨下 股静脉（%）
动脉穿刺伤 6.3—9.4 3.1—4.9 9.0—15.0
血肿
<0.1—2.2 1.2—2.1 3.8—4.4
血胸
NA
0.4—0.6 NA
气胸
<0.1—0.2 1.5—3.1 NA
总计
6.3—11.8 6.2—10.7 12.8—19.4
--- 新英格兰医学杂志
锁骨下静脉置管技术
合并症的预防与处理
感染的处理： （1）无菌条件下拔管。 （2）导管近心端病原体培养。同时做中段 和远心端培养.必要时做血培养。 （3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫 西林等药物。
合并症的预防与处理
（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药物。后 根据病原体培养结果应用敏感药物。
感染的预防： （1）保持病室清洁，导管护理必须严格遵 守无菌原则； （2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏） 消毒插管处，然后用透明敷贴覆盖，每2~3 天更换一次，并保持皮肤干燥；
合并症的预防与处理
（3）不可输入血液制品。输完液用生理盐水 冲洗导管，注意连接部位的严格消毒，最 好使用无连接部的一体化带有细菌过滤器 的输液管道。
合并症的预防与处理
5.紧张性晕厥 表现为皮肤湿冷，大汗淋漓，呈休克血
压或血压一过性消失，心脏骤停。 处理：肾上腺素，肾上腺皮质激素，心
前区叩击，胸外心脏按压。 预防：提前给予安定，抗组胺药（异丙
锁骨下静脉置管技术
概念
锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术 之一， 经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁 骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部 位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉 不易固定，导管外露，病人感觉不便，一 般优先选用锁骨下静脉穿刺。
为何选择锁骨下静脉？
按照置管路径，机械性并发症的发生频率*
松软膏，肤轻松软膏。
适应症
6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液 体的病人。 7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环 功能衰竭等危重病人。 8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行 中心静脉压的测定者。 9.修复手术需保护外周血管者。 10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大 的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化 者。
锁 骨 下 静 脉 局 部 解 剖
锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方 开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
锁骨下静脉置管器具
套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽， 固定夹
上腔静脉 ：由左、右
头臂静脉汇合而成。沿 升主动脉右侧下行，注 入右心房。在入右心房
前有奇静脉注入。 头臂静脉: 左右各一， 在胸锁关节后方由同侧 的颈内静脉与锁骨下静
脉汇合而成, 所以穿刺的时候有可能
进入左锁骨下静脉！
合并症的预防与处理
1.肺与胸膜损伤，造成气胸、血胸、液胸。 根据症状、体征和典型X线诊断。 处理：胸穿针自患侧锁骨中线第二肋间垂 直刺入，以50ml注射器反复抽吸，症状缓 解后接闭式引流并负压吸引。少量慢性气 胸可不处理。
合并症的预防与处理
2.穿刺部位血肿 误穿动脉或凝血机制有问题，或反复多次 同一部位穿刺，造成血管损伤。 应避免反复多次同一部位穿刺，如误穿动 脉应退针后压迫。
合并症的预防与处理
3.空气栓塞 中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期
的影响，静脉压和大气压存在着压力差， 吸气状态呈负压，应严防空气漏入。
嗪、苯海拉明），激素。
合并症的预防与处理
6.导管堵塞 处理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml
冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽出，必 要时反复，但不可强行推注，以防止栓子 脱落。
合并症的预防与处理
7.局部过敏 表现为穿刺或透明敷贴覆盖部位皮肤红
肿、水疱、溃烂。 处理：更换敷贴品牌。局部外用地塞米
1.适应症 2.禁忌症 3.锁骨下静脉置管技术 4.并发症及处理
适应症
1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等， 采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的 发生。 2.需连续静脉滴注48~120小时并使用静脉 泵的病人。 3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞， 致末梢静脉穿刺困难者。 4.肠外营养或给予高渗液体者。 5.需经常输注抗生素或化疗药者。
备用物品
1.利多卡因(盐水） 6.治疗巾
2.碘伏
7.生理盐水
3.棉签
8.手套
4.肝素液
9.无菌纱布
5.注射器
10.导管一套
操作方法
1.术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争 取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预 处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。
2.采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可 将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避 免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45 度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见， 锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易 损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较 上入路成功率高。
体会
穿刺时若有小静脉血进入针孔，应及时排 出，并用肝素液冲洗套管针。 确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。 置入导丝时感觉顺畅无明显阻力，否则应 调整穿刺针的深度及方向，重新置入。强 行置入导丝可能使导丝在血管内或软组织 内打结。
体会
1.对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败 2.躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败 3.桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败 4.穿刺时一定要使病人双手下垂 5.穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺 入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转90度，以 保证导管进入下腔静脉。 6.如果导丝无法置入，换对侧静脉穿刺
必要时扩皮。 尽量不要扩皮，扩皮易造成出血或渗血，且导管不易固定。
置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如 此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定
导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm 用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内 残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管
穿刺进入锁骨下静脉后，如果导丝进不去，怎么 办？
确实有时导丝进不去，感觉有时候是导丝进入分 支静脉或进入颈内静脉（患者常有颈部灼热感） 而未进入上腔静脉。可以调整穿刺针尖的方向 （旋转针头）调整导引钢丝头端（弯曲端）的方 向再重新试一下。真正因为解剖变异导致导丝不 能进入的情况少见。
瘦人难穿：
遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病 人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需 特别注意： 1. 穿刺部位一定要在锁骨下0.5cm以内，因皮下组织薄， 过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避 免的。 2.穿刺针角度一定要平，接近0度甚至上翘，因这种病人 常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头“寻 找锁骨下缘”，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉， 而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话， 极易扎到动脉或肺。
麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉
安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻 度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之 朝向足侧。 穿经层次: 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸 大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度 为3~4cm。
操作者用穿刺针碰到锁 骨，这是一个很重要的 标志。（注：这样才能 减少气胸等并发症的发 生率） 然后把穿刺针和 注射器向后拉几毫米， 再向下按压穿刺针以进 入锁骨下（注意要保持 平行于患者的病床）一 旦看到血从穿刺针穿出 来，这时重要的是旋转 180度，这样可以确定穿 刺针在静脉内。注意穿 刺针头斜面进入静脉的 朝向，以及后来旋转后 的方向 如果穿刺失败，缓慢退 针并持续保持负压，如 果穿刺针退出锁骨仍没 有血穿出来应该改变角 度并把方向偏向更多头 侧再穿。
穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向 进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘 方向进针。
消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。
充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做 得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针， 但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的 压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足 够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的 水平。
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以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。 将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。
体会
穿刺角度根据具体情况灵活调整。
体会
穿刺点多选择锁骨中点，体型瘦的可以稍 向内一些，体型胖的可以稍偏外一些。较 易穿刺。
若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。 若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。 右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧 (0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧 操作。
禁忌症
1.上腔静脉压迫综合症者。 2.近期放置心脏起搏器者。 3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静 脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性 静脉炎的病人。 4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。 5.严重的出、凝血障碍者。
禁忌症
6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。 7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情 况。 8.全身肝素化治疗者。 9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术， 则患侧禁止操作。