锁骨下静脉置管术ppt
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锁骨下静脉穿刺置管术ppt课件
13
锁骨下途径操作方法（一）
1、做好环境、物品、病人准备。 2、洗手戴口罩，备齐用物携至病人床前，再次
向病人解释取得合作。并取合适体位。 3、选取穿刺点：（如选右侧）锁骨与第一肋骨
相交处，即，第三标示点：锁骨中1/3段与外1/3 段的交接点下方1~2cm处，用1%龙胆紫标记进 针点及胸锁关节。
3、第三标示点：锁骨中1/3段与外1/3段的 交接点下方。
9
环境准备
1、最好进手术室； 2、床边操作时，操作前清洁病室，移除不
必要的家具，挡屏风。 3、不留陪人。
10
用 物准 备 （一）
治疗盘内放： ①两付无菌手套； 1个透明敷贴； ② 1个静脉切开包； 1只穿刺针； ③ 2个5ml注射器、2支2%普鲁卡因或利多卡因； ④ 1套单腔静脉导管； 1套（里外2个）导管固定夹子、 锁骨下穿刺导引钢丝； ⑤1%龙胆紫及生理盐水连接穿刺针。
15
操作方法（三）
6、换穿刺针同法进入锁骨下静脉，见回血后再 进0.1~0.2cm，使导针的斜面整个在静脉腔内， 斜面冲下便于导引钢丝等进入。
7、左手固定穿刺针，右手将导丝从穿刺针后小 孔内缓慢导入，拔出穿刺针，将导丝留在深静脉 内，一般右侧导入≤12 cm，左侧≤ 15cm。使管端 达上腔静脉。令患者吸气后屏息，将穿刺针退出， 退到皮肤下，左手固定导引钢丝，右手将穿刺针 轻轻抽出。
11
用 物 准 备 （二）
备好穿刺针，抽吸肝素生理盐水3～5ml(每ml 含肝素5 ～10u)，连接穿刺针头。
局麻药：2%普鲁卡因 或利多卡因
12
病人准备
1、向病人解释操作目的与大体过程，取得 合作。
2、询问有无药物麻醉药过敏史。 3、体位：平卧，最好床脚抬高15～25°，
锁骨下途径操作方法（一）
1、做好环境、物品、病人准备。 2、洗手戴口罩，备齐用物携至病人床前，再次
向病人解释取得合作。并取合适体位。 3、选取穿刺点：（如选右侧）锁骨与第一肋骨
相交处，即，第三标示点：锁骨中1/3段与外1/3 段的交接点下方1~2cm处，用1%龙胆紫标记进 针点及胸锁关节。
3、第三标示点：锁骨中1/3段与外1/3段的 交接点下方。
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环境准备
1、最好进手术室； 2、床边操作时，操作前清洁病室，移除不
必要的家具，挡屏风。 3、不留陪人。
10
用 物准 备 （一）
治疗盘内放： ①两付无菌手套； 1个透明敷贴； ② 1个静脉切开包； 1只穿刺针； ③ 2个5ml注射器、2支2%普鲁卡因或利多卡因； ④ 1套单腔静脉导管； 1套（里外2个）导管固定夹子、 锁骨下穿刺导引钢丝； ⑤1%龙胆紫及生理盐水连接穿刺针。
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操作方法（三）
6、换穿刺针同法进入锁骨下静脉，见回血后再 进0.1~0.2cm，使导针的斜面整个在静脉腔内， 斜面冲下便于导引钢丝等进入。
7、左手固定穿刺针，右手将导丝从穿刺针后小 孔内缓慢导入，拔出穿刺针，将导丝留在深静脉 内，一般右侧导入≤12 cm，左侧≤ 15cm。使管端 达上腔静脉。令患者吸气后屏息，将穿刺针退出， 退到皮肤下，左手固定导引钢丝，右手将穿刺针 轻轻抽出。
11
用 物 准 备 （二）
备好穿刺针，抽吸肝素生理盐水3～5ml(每ml 含肝素5 ～10u)，连接穿刺针头。
局麻药：2%普鲁卡因 或利多卡因
12
病人准备
1、向病人解释操作目的与大体过程，取得 合作。
2、询问有无药物麻醉药过敏史。 3、体位：平卧，最好床脚抬高15～25°，
中心静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 ppt课件
1681-4. Epub 2004 May 25.
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CRBSI——致病菌
36
三腔CVC应当从哪个腔取血
在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植
随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3)
总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果 可能性为40%
21
穿利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
22
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
23
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
24
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
15 13.15
10
5
0 股静脉
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8):
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺 置管术
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
深静脉置管相关概念
• 深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留
于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内 ，经此输入高渗性液、高营养液（全肠肠外营养） ，同时可测量中心静脉压的方法。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
锁骨下静脉穿刺并发症
• 血栓性静脉炎、感染：
• 需长时间留置静脉导管治疗的患者,可能出现血栓性静脉炎;此
外,由于操作中反复穿刺,或未严格执行无菌操作,可发生感染。
• 当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、白细胞增
高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时,应拔除导管并留取导 管标本送细菌培养。
谢谢聆听
• 锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的
患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径， 位置均较为恒定。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
锁骨下静脉解剖结构
• 锁骨下静脉左右两侧均可选用，左右两侧的解剖区别——锁骨
下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了锁骨下静脉穿刺还是右侧 较好。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
锁骨下静脉穿刺入路的选择
• 锁骨上入路：
• 病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突
肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。
• 针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水
平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即 可进入静脉。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
锁骨下静脉穿刺入路的选择 • 锁骨上入路：
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件
心力衰竭，加重心脏负担。 严重凝血障碍者，易引起出血感染。 上腔静脉梗阻。 锁骨上淋巴结转移。 穿刺部位感染。 严重胸廓畸形。 严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。 意识不清，燥动不合作者。
导管选择及器具准备
目前选用一次性中心静脉导管，由聚尿胺酯材料制成，与组织相容性强， 光滑不致血栓形成。规格有单腔、双腔、三腔、抗感染及小儿中心静脉 导管。临床较常用单腔，对需要同时输注几种不同药物患者可选择双腔 或三腔，其特点导管上开口相距2㎝，药物不相混淆。锁穿包一个；备皮 包，一次性中心静脉导管一套；其他。
操作步骤
（1）常规消毒皮肤，带手套，铺孔巾。 （2）准备好中心静脉穿刺装置 （3）在预定进针点做局部浸麻醉，并试穿静 脉，角度35°-45°，深度为2-3厘米，边进针 边抽回血，回血通畅既到血管。 （4）用特定穿刺针连配套注射器沿试穿刺方 向，穿刺角度，成功后将导管沿导丝送入血管 15cm 。冲净回血后关闭水止，连接肝素帽。 （5）缝合，固定。
锁 骨 下 静 脉 解 剖
•
•
其位于锁骨后下方，后上方有动脉伴行。始于第一肋骨外侧缘，向 内侧走行通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头 臂静脉后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔 静脉入右心房。较浅，长，粗大，变异小，位置恒定，成人直径2㎝。 适合临床反复穿刺置管。 距心房近，血流量大，更适合输入高浓度或刺激性药物，可减少刺 激，保护血管。
合并症的预防及护理
气胸 气胸多见于肺尖 部，其原因主要是病人 体位不当，进针角度大， 或方向向肺尖偏移刺破 胸膜或肺脏引起。尤其 有肺部疾病患者，进针 角度不超过40°。少量 气胸可自行吸收，气体 量大或张力气胸需行闭 式引流。
锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件
•严重时出现休克 体处理。
1.严格无菌操作技术；
2.无菌纱布或敷料覆盖 穿刺部位，并按时更换；
3.及时拨除导管； 4.使用抗感染导管； 5.有效固定导管；
6.注意输液器材和液体 未受污染。
导管相 关栓塞
•导管不通畅；
•穿刺部位水肿；
•栓塞症状如疼痛、 水肿、皮肤颜色和 温度改变
1.拨除导管；
1.避免使用过硬的导管
2.对不熟练的术者应
分下垂，眼球内陷。
有人指导。
急性并发症的预防及处理（4）
并发症
导管位置 放置错误 或导管头 端异位
表现
处理
•输液时耳或颈部有
疼痛感；
重置导管。
•中心静脉压不正常； 最常见
•穿刺点有液体漏出；
•可能导致心律失常。
气胸 血胸
•呼吸时疼痛，胸壁 1.给氧；
运动幅度变小； 2.胸腔引流；
留置期并发症的处理和预放（1）
并发症
表现
处理
预防
导管相 关性感 染
•局部皮肤红斑、触 1.对可疑病例行导
痛，有渗出物
管细菌培养，阳
•渗出物、导管或血 性者更换导管；
细菌培养呈阳性； 2.直接更换导管
•无明显原因的发热、3.用感染菌敏感的
寒 战 、 头 痛 、 恶 心 、抗菌素治疗
高通气等；
4.根据个案情况具
固定于胸壁上，
穿刺步骤（1~4）
中心静脉插管并发症
急性并发症
空气栓塞 心包填塞 导管断裂形成栓子 穿刺进入动脉 心律失常 神经损伤 导管位置放置错误 气胸、血胸
留置期并发症
导管相关性感染 导管相关性血栓形成 胸腔积液、血管损伤
急性并发症的预防及处理（1）
锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件
（4）按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿 刺锁骨下静脉，抽吸见静脉血后固定穿刺针，取 下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针， 沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织， 退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插 入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。
（5） 将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布 覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。 如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎 固定，以便长期保留。
编辑版ppt
10
注意事项
5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用 肝素盐水3ml (125U/ml)或0.4%的枸橼酸钠溶液 冲注导管后封管。
6、 留置导管末端接肝素锁，因肝素锁可防止导 管内血液凝固，使细菌介入的可能性减少。
7、每日在接上头皮针时，注意回抽血液，以确定 导管是否通畅，若未见回血，应判断是否脱管或 是管内回血凝固。
编辑版ppt
8
方法及内容
二.经锁骨下穿刺术
（1）体位及准备同上。
（2）取锁骨中点内侧1－2cm处（或锁骨中点与 内1/3之间） 锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右 侧。
（3）局部用普鲁卡因浸润麻醉，在选定之穿刺点 处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈 45°，与皮肤呈10°－30°角。进针时针尖先抵 向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘 负压进针，深度一般为4－5cm。若通畅抽出暗红 色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上 述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。
（2）常规消毒皮肤，铺消毒巾。
（3）用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于事先标记的 进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关 节，进针角度约30°－40°，边进针边抽回血， 试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。 一般进针2.5－4cm即达锁骨下静脉。
（5） 将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布 覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。 如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎 固定，以便长期保留。
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注意事项
5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用 肝素盐水3ml (125U/ml)或0.4%的枸橼酸钠溶液 冲注导管后封管。
6、 留置导管末端接肝素锁，因肝素锁可防止导 管内血液凝固，使细菌介入的可能性减少。
7、每日在接上头皮针时，注意回抽血液，以确定 导管是否通畅，若未见回血，应判断是否脱管或 是管内回血凝固。
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方法及内容
二.经锁骨下穿刺术
（1）体位及准备同上。
（2）取锁骨中点内侧1－2cm处（或锁骨中点与 内1/3之间） 锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右 侧。
（3）局部用普鲁卡因浸润麻醉，在选定之穿刺点 处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈 45°，与皮肤呈10°－30°角。进针时针尖先抵 向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘 负压进针，深度一般为4－5cm。若通畅抽出暗红 色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上 述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。
（2）常规消毒皮肤，铺消毒巾。
（3）用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于事先标记的 进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关 节，进针角度约30°－40°，边进针边抽回血， 试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。 一般进针2.5－4cm即达锁骨下静脉。
锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件
合并症的预防及护理
空气栓塞 后果严重， 如20ml空气可导致 50%死亡。穿刺时各 环节要衔接严密。 导管护理时要防止 接头脱开，输液时 严禁液体走空，拔 管后穿刺点处要密 封24小时。
合并症的预防及护理
淋巴管损伤 穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见 有混浊白色液吸出，要重新调整进针方向。少数置管成 功后有无色或淡黄色液渗出，更换敷料加压固定；渗出 多时应拔管避免感染。穿刺部位最好为右侧，淋巴管短 80%缺如。
操作方法
向患者做好解释，并询问有无麻药过敏史，观察有无畸形、锁 骨上有无转移淋巴结及手术瘢痕，同时听肺呼吸音
体位：去枕平卧头侧向操作者对面或头低肩高位（肩下垫枕）， 必要时可以半卧位。
定位：用1%龙胆紫标记胸锁关节，再沿胸锁乳突肌外缘与锁骨 上缘各画一条线，两线形成一夹角，将该角顶点沿角平分线后 移0.5-1㎝画一点为进针点，胸锁关节为穿刺方向。
合并症的预防及护理
心律失常 置管过程中患者突感 心前区不适，心跳加快，心率不 齐，早搏或过缓；原因是置管时 导丝固定不好，或导管置入深达 右心房，刺激上腔静脉及心脏感 受器所致（上腔静脉与右心房交 界处）。注意固定导丝，严格掌 握深度 ，一般为15厘米为宜。
一般不需特殊处理，不缓解者可 拔出导管。
锁穿的禁忌症
1. 心力衰竭，加重心脏负担。 2. 严重凝血障碍者，易引起出血感染。 3. 上腔静脉梗阻。 4. 锁骨上淋巴结转移。 5. 穿刺部位感染。 6. 严重胸廓畸形。 7. 严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。 8. 意识不清，燥动不合作者。
导管选择及器具准备
目前选用一次性中心静脉导管，由聚尿胺酯材料制成，与组织相容性强， 光滑不致血栓形成。规格有单腔、双腔、三腔、抗感染及小儿中心静脉 导管。临床较常用单腔，对需要同时输注几种不同药物患者可选择双腔 或三腔，其特点导管上开口相距2㎝，药物不相混淆。锁穿包一个；备皮 包，一次性中心静脉导管一套；其他。
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。
锁骨下静脉穿刺方法
一、锁骨下径路
△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15° 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧
△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm
△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤
上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可
△穿刺：
先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻
右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。
针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。
要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位
2.贴近锁骨后缘
原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm
二、锁骨上径路
△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位
胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm
△消毒铺巾
△穿刺：
针干与锁骨或矢状切面呈45°角
在冠状面针干呈水平或略前偏15°
朝向胸锁关节
进针1.5~2.0cm。
锁骨下静脉置管术
锁骨下静脉置管术（一）优点易固定、感染风险小；体表标记明显，易定位；在血容量不足或休克时大血管很少塌陷；相对舒适，可保留时间长。
（二）缺点一旦出血难以控制；气胸发生率较高。
（三）禁忌证气胸高风险的患者（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、机械通气患者）、严重凝血功能异常、上腔静脉血栓形成、胸部外伤（造成局部解剖关系改变）、局部皮肤感染。
（四）解剖（图-1）图-1 锁骨下静脉穿刺示意图（五）操作要点1.体位头低肩高位，可将毛巾卷或小枕头垫在肩胛骨之间，因左侧有胸导管汇入，一般穿刺点选择右侧，穿刺侧手臂尽量向下外展，暴露体表标志。
2.定位穿刺点为锁骨的中外1/3交界处下方2cm左右，方向朝向胸骨切迹上2cm。
3.进针要点非持针手指示方向，可将示指放在胸骨切迹，拇指放在锁骨上；穿刺针斜面向上进针，穿刺针与地面平行，先探锁骨，一旦探及锁骨下缘，压低针头使得穿刺针紧贴着锁骨下前进；进针或退针都要保持负压回抽；针头一旦进入锁骨下，继续负压回抽进针4~5cm，回抽有血，将穿刺针斜面旋转45°使得斜面朝向近心端，确认回血通畅后置入导丝。
4.若穿刺不成功，退针，再次进针方向稍偏头侧；如果穿刺困难，忌反复穿刺，请有经验的医师协助。
5.穿刺后查胸部正位片，确认导管位置，以免误入颈内静脉，并确认有无气胸。
（六）并发症气胸、血胸、气体栓塞、出血、损伤锁骨下动脉甚至主动脉、血栓形成。
（七）注意事项1.置入导丝时注意保持导丝尖端弯曲方向朝患者足侧，有助于避免误入颈内静脉。
2.凝血功能异常、血小板减少以及需要血液透析的患者，应避免行锁骨下静脉穿刺。
3.由于解剖关系，左侧锁骨下静脉穿刺发生气胸的风险高于右侧。
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麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉
安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻 度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之 朝向足侧。 穿经层次: 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸 大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度 为3~4cm。
操作者用穿刺针碰到锁 骨，这是一个很重要的 标志。（注：这样才能 减少气胸等并发症的发 生率） 然后把穿刺针和 注射器向后拉几毫米， 再向下按压穿刺针以进 入锁骨下（注意要保持 平行于患者的病床）一 旦看到血从穿刺针穿出 来，这时重要的是旋转 180度，这样可以确定穿 刺针在静脉内。注意穿 刺针头斜面进入静脉的 朝向，以及后来旋转后 的方向 如果穿刺失败，缓慢退 针并持续保持负压，如 果穿刺针退出锁骨仍没 有血穿出来应该改变角 度并把方向偏向更多头 侧再穿。
为何选择锁骨下静脉？
按照置管路径，机械性并发症的发生频率*
颈内静脉 锁骨下 股静脉（%）
动脉穿刺伤 6.3—9.4 3.1—4.9 9.0—15.0
2.1 3.8—4.4
血胸
NA
0.4—0.6 NA
气胸
<0.1—0.2 1.5—3.1 NA
总计
6.3—11.8 6.2—10.7 12.8—19.4
--- 新英格兰医学杂志
锁骨下静脉置管技术
1.适应症 2.禁忌症 3.锁骨下静脉置管技术 4.并发症及处理
适应症
1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等， 采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的 发生。 2.需连续静脉滴注48~120小时并使用静脉 泵的病人。 3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞， 致末梢静脉穿刺困难者。 4.肠外营养或给予高渗液体者。 5.需经常输注抗生素或化疗药者。
以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。 将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。
体会
穿刺角度根据具体情况灵活调整。
体会
穿刺点多选择锁骨中点，体型瘦的可以稍 向内一些，体型胖的可以稍偏外一些。较 易穿刺。
若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。 若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。 右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧 (0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧 操作。
锁 骨 下 静 脉 局 部 解 剖
锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方 开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
锁骨下静脉置管器具
套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽， 固定夹
备用物品
1.利多卡因(盐水） 6.治疗巾
2.碘伏
7.生理盐水
3.棉签
8.手套
4.肝素液
9.无菌纱布
5.注射器
10.导管一套
操作方法
1.术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争 取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预 处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。
2.采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可 将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避 免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45 度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见， 锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易 损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较 上入路成功率高。
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锁骨下静脉置管术
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
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相关概念
锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术 之一， 经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁 骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部 位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉 不易固定，导管外露，病人感觉不便，一 般优先选用锁骨下静脉穿刺。
适应症
6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液 体的病人。 7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环 功能衰竭等危重病人。 8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行 中心静脉压的测定者。 9.修复手术需保护外周血管者。 10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大 的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化 者。
穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向 进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘 方向进针。
消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。
充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做 得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针， 但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的 压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足 够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的 水平。
进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针 边抽吸。 针头与胸部纵轴角度为30--45 度进针
导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧 导丝不要置入过深，一般20~25cm即可。置入过深会刺激心脏引起 室性早搏，严重时可发生短阵室速。
拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝的 “J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以 免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。
禁忌症
1.上腔静脉压迫综合症者。 2.近期放置心脏起搏器者。 3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静 脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性 静脉炎的病人。 4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。 5.严重的出、凝血障碍者。
禁忌症
6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。 7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情 况。 8.全身肝素化治疗者。 9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术， 则患侧禁止操作。
必要时扩皮。 尽量不要扩皮，扩皮易造成出血或渗血，且导管不易固定。
置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如 此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定
导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm 用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内 残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管
安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻 度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之 朝向足侧。 穿经层次: 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸 大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度 为3~4cm。
操作者用穿刺针碰到锁 骨，这是一个很重要的 标志。（注：这样才能 减少气胸等并发症的发 生率） 然后把穿刺针和 注射器向后拉几毫米， 再向下按压穿刺针以进 入锁骨下（注意要保持 平行于患者的病床）一 旦看到血从穿刺针穿出 来，这时重要的是旋转 180度，这样可以确定穿 刺针在静脉内。注意穿 刺针头斜面进入静脉的 朝向，以及后来旋转后 的方向 如果穿刺失败，缓慢退 针并持续保持负压，如 果穿刺针退出锁骨仍没 有血穿出来应该改变角 度并把方向偏向更多头 侧再穿。
为何选择锁骨下静脉？
按照置管路径，机械性并发症的发生频率*
颈内静脉 锁骨下 股静脉（%）
动脉穿刺伤 6.3—9.4 3.1—4.9 9.0—15.0
2.1 3.8—4.4
血胸
NA
0.4—0.6 NA
气胸
<0.1—0.2 1.5—3.1 NA
总计
6.3—11.8 6.2—10.7 12.8—19.4
--- 新英格兰医学杂志
锁骨下静脉置管技术
1.适应症 2.禁忌症 3.锁骨下静脉置管技术 4.并发症及处理
适应症
1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等， 采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的 发生。 2.需连续静脉滴注48~120小时并使用静脉 泵的病人。 3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞， 致末梢静脉穿刺困难者。 4.肠外营养或给予高渗液体者。 5.需经常输注抗生素或化疗药者。
以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。 将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。
体会
穿刺角度根据具体情况灵活调整。
体会
穿刺点多选择锁骨中点，体型瘦的可以稍 向内一些，体型胖的可以稍偏外一些。较 易穿刺。
若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。 若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。 右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧 (0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧 操作。
锁 骨 下 静 脉 局 部 解 剖
锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方 开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
锁骨下静脉置管器具
套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽， 固定夹
备用物品
1.利多卡因(盐水） 6.治疗巾
2.碘伏
7.生理盐水
3.棉签
8.手套
4.肝素液
9.无菌纱布
5.注射器
10.导管一套
操作方法
1.术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争 取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预 处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。
2.采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可 将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避 免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45 度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见， 锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易 损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较 上入路成功率高。
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锁骨下静脉置管术
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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相关概念
锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术 之一， 经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁 骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部 位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉 不易固定，导管外露，病人感觉不便，一 般优先选用锁骨下静脉穿刺。
适应症
6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液 体的病人。 7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环 功能衰竭等危重病人。 8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行 中心静脉压的测定者。 9.修复手术需保护外周血管者。 10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大 的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化 者。
穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向 进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘 方向进针。
消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。
充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做 得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针， 但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的 压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足 够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的 水平。
进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针 边抽吸。 针头与胸部纵轴角度为30--45 度进针
导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧 导丝不要置入过深，一般20~25cm即可。置入过深会刺激心脏引起 室性早搏，严重时可发生短阵室速。
拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝的 “J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以 免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。
禁忌症
1.上腔静脉压迫综合症者。 2.近期放置心脏起搏器者。 3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静 脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性 静脉炎的病人。 4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。 5.严重的出、凝血障碍者。
禁忌症
6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。 7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情 况。 8.全身肝素化治疗者。 9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术， 则患侧禁止操作。
必要时扩皮。 尽量不要扩皮，扩皮易造成出血或渗血，且导管不易固定。
置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如 此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定
导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm 用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内 残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管