锁骨下静脉导管的拔出
中心静脉导管拔管术知情同意书
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
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中心静脉导管拔管术知情同意书
____________医院
中心静脉导管拔管术知情同意书
患者绍和治疗建议
医生已告知我患有________________________________，需要进行____________
_______________________________________手术。
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
中心静脉穿刺置管
（二）锁骨下入路操作的要点
1、部位选择 在锁骨下方，锁骨中点内 侧1-2cm处为穿刺点，也 有在锁骨上入路穿刺点向
下作垂线与锁骨下缘相交，
以交点处作为穿刺点。多
选择右侧。
（二）锁骨下入路操作的要点
2、体姿参考 采取肩垫枕的仰卧头后 垂位，头偏向对侧，也可 将床尾抬高，以利于穿刺 时血液向针内回流，避免 空气进入静脉发生气栓。 穿刺侧的上肢外展45度， 后伸30度位以向后牵拉锁 骨。
软骨上缘水平以下再分成中、下段。
（二）操作的要点
1、部位选择 右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉 几乎成一直线，插管容易成功，中段位置较表浅，操作视 野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较 安全，可选此段穿刺。 2、体姿参考 患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏 向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。 3、穿经结构 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下 段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉 鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。
清除呼吸道分泌物，维持气管通
畅，减少气道阻力，有利于减少
呼吸道解剖死腔，保证有效通气
量，为给氧加压人工呼吸及气管 内给药提供了条件。
气管插管适应症
1、严重低氧或高碳酸血症； 2、气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；
3、存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者；
4、因诊断或治疗需要，在短时间内要反复插入气管镜者， 为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行气管插管。 方法有经鼻和经口两种方法，原则上适应症相同，但如鼻 腔有阻塞、感染或出血倾向，或鼻甲、鼻窦有骨折，则考
中心静脉置管相关性感染的对策
1、不出现CRS时，尽可能长时间保留导管； 2、夏天于第14天，冬天于第21天经导丝更换导管； 3、对于长期留置者，尽量使用抗感染导管。同时经验 性局部及全身使用抗菌素，体温正常后48小时即可。
锁骨下静脉置管术临床应用论文
锁骨下静脉置管术的临床应用【摘要】目的锁骨下静脉置管是通过锁骨下静脉穿刺置管于锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉或右心房进行多次或快速输血、输液及测定中心静脉压的一种治疗和病情观察方法。
方法我们从2006年至2008年对50例重危病人和大手术病人施行锁骨下静脉置管，进行中心静脉压监测，全胃肠外营养（tpn）治疗、癌症化学治疗、快速输血输液或长期输液治疗取得了很好的效果。
结果危重及大手术病人抢救成功率100%，tpn治疗及化疗有效率82.9%。
结论临床正确及时地应用锁骨下静脉置管，能够在危重抢救及癌症化疗和tpn治疗中起到抢救生命、增加营养、提高生存质量等积极有效的作用。
【关键词】锁骨下静脉静脉置管临床应用及护理中图分类号：r55文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）2-069-031 临床资料本组男28例，女22例，年龄28—76岁，平均年龄58岁。
其中危重或大手术病人进行中心静脉压测定并快速输血输液抢救15例，中晚期消化道癌进行tpn治疗并（或）化疗35例。
2 操作方法2.1 术前准备2.1.1 术前详细了解病人有无凝血功能异常或冠心病等穿刺禁忌症，并给病人做血常规、肝肾功能、心电图等必要的检查。
并向病人及家属做好解释工作。
2.1.2 术区皮肤准备(剃除毛发,清洁皮肤)。
2.1.3 准备静脉穿刺设备（我们应用美国safedwel一次性静脉穿刺置管设备），消毒巾，2%利多卡因，肝素生理盐水（12500u/100ml），5ml注射器、6-7号针头等。
2.2 穿刺及置管方法协助病人取头低肩高（肩下垫枕）或平卧位，头转向对侧，穿刺侧之肩部略上提，外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。
也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，并避免空气进入静脉发生气栓。
在锁骨中点下稍内(约lcm)处选择穿刺点，消毒后用2%利多卡因少量局部浸润麻醉，穿刺前先用尖刀片刺破皮肤以减少阻力，穿刺角度与胸骨纵轴呈45度，紧贴胸壁(约15度)，以恰好能穿过锁骨与第一肋骨之间的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入，针尖指向胸锁关节，进针1.5-2cm,即可穿插入锁骨下静脉[1]。
锁骨下静脉穿刺术
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的 交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右 缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而 引起乳糜胸等严重并发症。
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨 中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨 下静脉的后侧。
锁骨下静脉：是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长 3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方， 在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方 开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合 成上腔静脉。
锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下 动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开；下方为 第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相 距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜 角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易 发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一
颈内静脉与 锁骨下静脉
锁骨下静脉
体位准备
仰卧位 头低脚高位15o 肩背部垫高 头部转向对侧
体位准备
体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后 仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出 并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于 穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全 者可采用半卧位。
禁忌证
• 躁动不安不易配合的患者 • 呼吸急促而不能取平卧位的患者 • 胸膜顶上升的肺气肿患者 • 锁骨或第一肋骨骨折的患者 • 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 • 穿刺静脉血栓形成者 • 凝血功能障碍
管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
中心静脉导管的护理流程
中心静脉导管的护理流程中心静脉导管（Central Venous Catheter, CVC）是一种用于长期静脉通路的医疗器械，常用于输液、输血、营养支持、药物给予等治疗操作。
正确的护理流程对于维持导管的畅通、预防感染以及保证患者安全至关重要。
下面将介绍一下中心静脉导管的护理流程。
1. 准备工作：护士应做好充分的准备工作，包括洗手、戴好帽子、口罩和手套。
确保工作环境整洁，准备好所需的护理器材，如消毒液、交联多糖溶液、导管固定贴等。
2. 评估导管：在操作前，需要进行导管的评估。
检查导管是否完整、通畅，无渗漏、松动或其他异常情况。
如果发现问题，及时联系相关人员进行处理。
3. 皮肤护理：首先，选取合适位置进行导管插入点的清洁，一般选择锁骨下静脉或颈内静脉。
用无菌海绵蘸取消毒液对插入点进行刷洗，一般需刷洗三次。
然后，用无菌棉球将交联多糖溶液涂抹在插入点周围的皮肤上，形成抗菌屏障。
4. 导管插入：根据医嘱和患者的具体情况，进行导管插入操作。
护士应确保插入过程中的无菌操作，引导患者做好吸气或吐气的配合，确保导管插入的顺利进行。
5. 导管固定：导管插入后，需要对导管进行固定，避免其松动或脱落。
使用导管固定贴将导管固定在患者的皮肤上，注意不要使导管过度紧缩，但要保证导管不会移位。
6. 导管连接：根据医嘱，将需要输液、输血或给药的管道与导管连接，确保连接的安全可靠。
连接过程中，注意消毒液的使用，保持洁净。
7. 导管护理：护理人员在工作期间，应定期检查导管是否有渗漏、堵塞等情况。
如果发现有任何异常，需要及时采取措施，如更换导管贴、调整导管位置、通路冲洗等。
8. 导管抽血：如有需要，可以通过导管进行血液采集。
在操作前，护士需要戴好手套，同时做好无菌操作，避免污染。
9. 导管拔除：当导管用途结束或需要更换时，由医生进行导管的拔除操作。
医生应先注射局部麻醉药，然后将导管从插入点缓慢拔出，期间需要观察有无出血、血肿等并适时处理。
锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件
心力衰竭，加重心脏负担。 严重凝血障碍者，易引起出血感染。 上腔静脉梗阻。 锁骨上淋巴结转移。 穿刺部位感染。 严重胸廓畸形。 严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。 意识不清，燥动不合作者。
导管选择及器具准备
目前选用一次性中心静脉导管，由聚尿胺酯材料制成，与组织相容性强， 光滑不致血栓形成。规格有单腔、双腔、三腔、抗感染及小儿中心静脉 导管。临床较常用单腔，对需要同时输注几种不同药物患者可选择双腔 或三腔，其特点导管上开口相距2㎝，药物不相混淆。锁穿包一个；备皮 包，一次性中心静脉导管一套；其他。
操作步骤
（1）常规消毒皮肤，带手套，铺孔巾。 （2）准备好中心静脉穿刺装置 （3）在预定进针点做局部浸麻醉，并试穿静 脉，角度35°-45°，深度为2-3厘米，边进针 边抽回血，回血通畅既到血管。 （4）用特定穿刺针连配套注射器沿试穿刺方 向，穿刺角度，成功后将导管沿导丝送入血管 15cm 。冲净回血后关闭水止，连接肝素帽。 （5）缝合，固定。
锁 骨 下 静 脉 解 剖
•
•
其位于锁骨后下方，后上方有动脉伴行。始于第一肋骨外侧缘，向 内侧走行通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头 臂静脉后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔 静脉入右心房。较浅，长，粗大，变异小，位置恒定，成人直径2㎝。 适合临床反复穿刺置管。 距心房近，血流量大，更适合输入高浓度或刺激性药物，可减少刺 激，保护血管。
合并症的预防及护理
气胸 气胸多见于肺尖 部，其原因主要是病人 体位不当，进针角度大， 或方向向肺尖偏移刺破 胸膜或肺脏引起。尤其 有肺部疾病患者，进针 角度不超过40°。少量 气胸可自行吸收，气体 量大或张力气胸需行闭 式引流。
锁骨下静脉穿刺术操作记录
锁骨下静脉穿刺记录
今天罗孟兵主治医师16：30患者在局麻下行右锁骨下静脉永穿刺术，具体操作如下：患者取去枕仰卧位，右肩部垫高，头后仰使颈部充分伸展，面部转向左侧，局部皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌单。
取锁骨中点锁骨下缘 1.5cm。
2%利多卡因局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。
换穿刺针，针尖指向胸锁关节下后方向，进入皮肤后穿刺针保持负压，边进针边抽吸，直至回抽出静脉血，确定针尖进入锁骨下静脉，从注射器尾部导丝口插入引导丝，将穿刺针沿引导丝拔除，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张至锁骨下静脉，拔除扩皮针，置入中心静脉导管。
用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。
将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。
操作顺利，患者出血少，无明显不适。
注意有无渗血、渗液，及时换药。
中心静脉导管(CVC)术后护理常见并发症的预防与处理规范
中心静脉导管（CVC）术后护理常见并发症的预防与处理规范中心静脉置管（CVC）是经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉的方法。
主要适用于重症患者术中及术后监测、补液输血、胃肠外营养（TPN）、保证各种药物及时准确输入，确保危重症患者的紧急抢救及中心静脉压（CVP）的准确监测等。
【并发症】导管脱出及移位【发生原因】1.无菌敷料面积过小，粘性不够，特别在敷料潮湿后容易脱落，从而使导管脱出。
2.在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。
3.患者入睡后，在翻身或移动时无意识拉出导管。
【临床表现】回抽血及输液不畅，局部水肿，液体外漏。
【预防及处理】1.妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。
2.更换敷料时应注意沿导管向心端揭开敷料。
3.做好记录，注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。
4.加强巡视。
【并发症】导管堵塞或折管【发生原因】1.静脉导管扭曲或受压。
2.静脉导管内血液凝固。
3.药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。
4.疾病因素：血液呈高凝状态，高血压，肿瘤压迫等。
5.长时间留置导管的静脉血栓形成。
【临床表现】输液速度减慢或停止,静脉推注时阻力大或无法推注,回抽无回血，导管堵塞还可出现穿刺部位渗液,置管肢体局部潮红、肿胀,远端可出现血循环障碍。
若堵塞导管的血凝块脱落发生栓塞,可使受累部位组织或器官缺血、功能减退,甚至组织坏死并出现相应临床表现。
【预防及处理】1.输液前后用生理盐水充分冲洗，2.堵管时不能强行冲注，以防栓子脱落。
3.保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲、受压。
4.采用脉冲式封管用稀释的肝素液封管，可防止血栓的形成。
5.正压接头的使用。
6.防止血液反流，及时更换液体；防止液体滴速停止，血液倒流。
【并发症】深静脉血栓形成【发生原因】封管不彻底，导致血液回流；在输液过程中，由于液体滴空，未及时发现，导致血液回流；穿刺对血管内皮的损伤。
PICC导管脱出原因分析及护理对策
PICC导管脱出原因分析及护理对策总结了我科260例癌症患者放化疗选择PICC置管的病人，置管期间发生导管脱出的原因，并提出护理对策，主要原因包括导管穿刺部位选择不当、护理人员因素、病人肢体活动过度因素以及与敷贴的选择和导管固定方法有关等。
认为掌握PICC导管脱出原因和护理措施，重视对置管患者的健康教育，坚持严格、规范的导管维护，可有效降低导管脱出发生率，延长导管使用寿命，减轻患者痛苦和经济负担。
标签：PICC导管；脱出原因；护理1资料与方法1.1一般资料全部病例来自我科自2011年6月---2013年6月260癌症患者放化疗选择PICC置管的病人，共有导管脱出患者30例，其中男病人156例，女病人104例，年龄17--86岁，平均年龄67.5岁。
1.2方法患者所植入的PICC导管分别为美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管和BD公司生产的PICC导管，规格4Fr，固定敷料为IV3000和3M透明贴膜，置管成功后详细记录置管长度及时间，每次换敷料时观察体外导管的长度，如发现导管脱出，将导管脱出体外的刻度与原来刻度进行对比得出PICC导管部分脱出体外的长度。
1.3评价标准目前有关PICC 导管脱出判断没有统一标准，孙文彦等[6]认为PICC 脱出1 cm 为轻度脱出，脱出2 cm 为中度脱出，脱出3 cm 以上为重度脱出。
曾德燕[7]认为导管脱出体外 1 ～5 cm为轻度脱出，导管脱出体外5 ～10 cm 者为中度脱出，导管脱出体外10 cm 以上者为重度脱出。
导管部分脱出其尖端仍在上腔静脉内，导管脱出长度小于5cm为轻度脱出，导管部分脱出其尖端位于锁骨下静脉，导管脱出长度在5cm ～10cm为中度脱出，导管部分脱出其尖端位于外周静脉内导管脱出长度在10cm ～20cm为重度脱出。
2结果30例PICC导管部分脱出病人中轻度脱出12例40.0% ，中度脱出者10例33.3%，重度脱出者8例26.7%。
深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
不清
表现：血色鲜红，喷出或快速流出
处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,
肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
并发症---- 气胸
大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%
表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊
DTD对于诊断CRBSI的意义
• 目的:
– 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培 养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非 CRBSI的作用
• 设计:
– 前瞻性临床试验
• 研究对象:
– 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI
Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheterrelated bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75
• 结论:
– 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断 CRBSI的一种简单可靠的方法
Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheterrelated bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75
麻醉规培中心静脉穿刺流程
麻醉规培中心静脉穿刺流程一、穿刺前准备。
咱要做中心静脉穿刺呀，那准备工作可得做足咯。
先把要用的家伙事儿都找齐喽。
穿刺包肯定不能少呀，就像出门得带钥匙一样重要。
还有无菌手套，这是为了保证整个过程干净卫生，可别把细菌啥的带进去了，那可就麻烦大了。
导管也得准备好，这可是要放到血管里的重要东西呢。
注射器也别忘了，要用来注射一些药物或者生理盐水啥的。
然后就是找个合适的地方，一般就是那种比较干净、宽敞，还能让患者躺得舒舒服服的地儿。
再说说患者这边，得跟患者好好唠唠。
就像跟朋友聊天一样，告诉患者咱们为啥要做这个穿刺，让患者心里有底，别害怕。
比如说“亲，咱们做这个穿刺呢，是为了能更好地给你输液、监测你的身体情况，就一小会儿，可能会有点感觉，但不会太疼的哈。
”二、穿刺部位的选择。
这穿刺部位呀，也有讲究的。
常见的有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
每个地方都有它的优缺点呢。
颈内静脉呢，这个地方比较好找，而且离心脏近，穿刺成功后能很快把药送到心脏附近。
但是呢，周围有好多重要的器官，像颈动脉啥的，就像住在邻居家旁边，得小心着点，别扎错地方了。
锁骨下静脉呢，相对来说比较隐蔽，不容易感染。
不过这个地方的血管呀，可能有点难找准，就像在草丛里找小虫子一样，得有点耐心。
股静脉就比较靠下了，在大腿根那儿。
这个地方血管粗，比较好穿刺。
但是呢，它离会阴部近，容易被污染，就像住在河边容易受潮一样，要特别注意清洁。
三、穿刺操作过程。
开始穿刺啦。
先给患者摆个合适的姿势，就像给宝宝摆个舒服的睡觉姿势一样。
如果是颈内静脉穿刺，就让患者把头稍微偏向对侧，把脖子露出来。
然后消毒，这一步可不能马虎呀。
从穿刺点开始，一圈一圈地消毒，就像画圈圈一样，要把周围的皮肤都消得干干净净的。
消毒的时候还可以跟患者说“有点凉凉的感觉哈，这是在消毒，很快就好啦。
”接着就是打局麻了。
把麻药慢慢注射到皮肤下面，一边注射一边问患者疼不疼，就像关心朋友一样。
“宝子，这麻药进去有点胀胀的感觉是正常的哈，要是太疼你就跟我说哦。
中心静脉导管并发症与处理对策
中心静脉导管（CVC）术后护理中心静脉置管（CVC）是经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉的方法。
主要适用于重症患者术中及术后监测、补液输血、胃肠外营养（TPN）、保证各种药物及时准确输入，确保危重症患者的紧急抢救及中心静脉压（CVP）的准确监测等。
【并发症】导管脱出及移位【发生原因】1.无菌敷料面积过小，粘性不够，特别在敷料潮湿后容易脱落，从而使导管脱出。
2.在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。
3.患者入睡后，在翻身或移动时无意识拉出导管。
【临床表现】回抽血及输液不畅，局部水肿，液体外漏。
【预防及处理】1.妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。
2.更换敷料时应注意沿导管向心端揭开敷料。
3.做好记录，注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。
4.加强巡视。
【并发症】导管堵塞或折管【发生原因】1.静脉导管扭曲或受压。
2.静脉导管内血液凝固。
3.药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。
4.疾病因素：血液呈高凝状态，高血压，肿瘤压迫等。
5.长时间留置导管的静脉血栓形成。
【临床表现】输液速度减慢或停止,静脉推注时阻力大或无法推注,回抽无回血，导管堵塞还可出现穿刺部位渗液,置管肢体局部潮红、肿胀,远端可出现血循环障碍。
若堵塞导管的血凝块脱落发生栓塞,可使受累部位组织或器官缺血、功能减退,甚至组织坏死并出现相应临床表现。
【预防及处理】1.输液前后用生理盐水充分冲洗，2.堵管时不能强行冲注，以防栓子脱落。
3.保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲、受压。
4.采用脉冲式封管用稀释的肝素液封管，可防止血栓的形成。
5.正压接头的使用。
6.防止血液反流，及时更换液体；防止液体滴速停止，血液倒流。
【并发症】深静脉血栓形成【发生原因】封管不彻底，导致血液回流；在输液过程中，由于液体滴空，未及时发现，导致血液回流；穿刺对血管内皮的损伤。
【临床表现】患侧肢体、颈部、锁骨下皮肤有肿胀疼痛感、紫绀、皮温降低、肩周不适等症状。
重症医学护理：ICU-论文杨玲玲-ICU深静脉置管意外脱管原因及护理对策
ICU深静脉置管意外脱管原因及护理对策摘要：深静脉置管术是测量中心静脉压和快速补液的手段,同时也可用作输血、输液、肿瘤化疗及肠外营养的通道.建立一条有效的深静脉通道,不仅可减少患者多次穿刺的痛苦,也可避免血管刺激性药物如化疗药、完全胃肠外营养等对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激,更重要的是为抢救患者赢得了时间,保证了治疗的顺利进行.我院ICU的病人几乎都留置深静脉，2013年6月至2015年6月，我院ICU留置深静脉导管453例，治疗期间导管脱出15例,分析意外脱管的原因，改进护理措施，做到防范于未然，从而减轻患者的痛苦及经济负例。
导管脱出与留置部位、敷贴类别、患者状态、护士的因素有关，现报告如下。
1.临床资料：本组15例，男9例，女6例，年龄35~92岁，平均年龄48岁，同期我科颈内留置深静脉202例，锁骨下深静脉置管28例，股静脉置管223例，发生颈内深静脉脱管5例，占2%；锁骨下深静脉脱管0例；股静脉9例，占4%。
敷贴类别：敷洁无纺布质312例，脱管13例，占4%；3M透明敷贴141例，脱管2例，占1%。
清醒病人脱管3例，占2%；不清醒的脱管12例，占8%。
2.意外脱管原因分析2.1置管部位资料显示颈内静脉和股静脉导管易托出，这是由于这些部位不易固定，易出汗，患者躁动时摇头晃脑，大腿乱动乱踢；而锁骨下深静脉易于固定，患者活动时影响很小。
2.2敷贴类别：由于无纺布敷料面积小、粘性不够，特别在敷贴潮湿后易脱落，从而使导管易脱出。
2.3患者状态 ICU患者病情重，大多意识不清，心理状态比较复杂。
意识不清、躁动不安，动作粗暴，摇头晃脑，扭动脖子，大腿乱动乱踢的患者对插管引起的不适耐受性差，这些是托管的主要原因；不想治疗的清醒患者，拒绝治疗或者故意拔管，活动时不注意管道，也是脱管的原因之一2.3护士因素没有充分评估意外拔管的危险因素，护理措施上有缺陷，如对躁动者约束不到位，不定敷料不合适或已松脱没有及时更换固定，协助翻身时牵拉导而管脱出，没有重点交班，对使用镇静药患者镇静的不合适，对管道的管路不够重视。
ICU常见操作
ICU常见操作1、经右锁骨下静脉置入双腔深静脉导管术为开放补液通道，监测血流动力学，故于床边行经右锁骨下静脉置入双腔深静脉导管术。
患者取去枕平卧位，垫高背部脊柱，打开肋间隙，取右锁骨中外1/3下方2cm处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，取深静脉穿刺针与皮肤呈30度角，与轴正中线呈45度角，并且针尖指向右胸锁关节方向带负压进针约4cm，见暗红色回血，证实为静脉血，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。
导管置入深度为13cm。
术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术毕测中心静脉压为5mmHg。
2、经颈内静脉置入双腔深静脉导管术为开放补液通道，故于床边行经颈内静脉置入双腔深静脉导管术。
患者取去枕平卧位，选取胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头、锁骨三角顶点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针经穿刺点向同侧乳头并与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见深红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。
导管置入深度为13.5cm。
术中术后生命体征较前相比无明显的变化3、经左股静脉置入单腔深静脉导管术为开放补液通道，于床边行经左股静脉置入单腔深静脉导管术。
患者取去枕平卧位，双下肢外展外旋，选取左侧腹股沟韧带下方2cm左右，动脉搏动最强处内侧为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针经穿刺点向肚脐并与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见深红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。
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正确使用封管液
1.生理盐水 生理盐水不具有抗凝作用，但是能维持细胞外液容量和渗透 压，与体内盐水平衡、血液循环密切相关.用来封管，可以防止血栓 形成。减轻了护士的工作量。有文章报道，用生理盐水20 ml做封管 液成功率可达90％以上。
2. 肝素盐水 高龄患者长期卧床，血液流动相对缓慢，易发生堵管.在每 次输液完毕用肝素盐水(配制：100ml的生理盐水+12500u的肝素 lm1)3～5ml正压推注。
拔管后护理
用无菌纱布按压在 局部切口
拔管后不要用力摩擦 颈动脉
静卧30分钟
贴膜密封12小时
拔管时常见的困难原因及处理
静脉收缩或痉挛
静脉血栓
导管异位或夹闭综合征
什么是夹闭综合征？
是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和
锁骨的狭小间隙，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭 而影响输液，严重时可导致导管破裂或断裂。
什么是锁骨下静脉？
锁骨下静脉的解剖位置
起自腋静脉，跨第一肋骨上 方经锁骨中断的后方，在胸锁 关节后与颈内静脉汇合→无名 静脉入胸腔，后与对侧的无名 静脉汇合→上腔静脉。
导管类型
1.单腔 2.双枪 3.三腔 4.四腔
锁骨下静脉穿刺的适应症与禁忌症
适应症
1.各类休克病人、脱水、和血容量不足 禁忌症
小
结
通过本次学习，了解和掌握锁骨下静脉导管的 常规护理和无菌操作技术。
2.导管阻塞
防血块栓塞
3导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接 受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症 的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病 史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌 培养。
拔
管
锁骨静脉导管拔管前护理
正确的封管方法
1.脉冲式封管： 采用注射器推注的方法进行冲管，使等渗盐水在导管内 形成小旋涡，以利于导管内的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积 物的形成。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装置容量的2倍 通常需要5-10ml冲洗液。
2.外周静脉用肝素帽接头：每日用肝素盐水封管1次，将针头斜面留在肝 素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5～1 ml时，一边推封管液一边 拔针头，以确保留置针管内全是封管液，而不是药液或血液。
银川市第一人民医院 骨一科 张燕
学习目标
1.了解锁骨下静脉导管的概念及解剖位置 2.熟悉锁骨下静脉导管的临床表现及常见并发症 3.掌握锁骨下静脉导管的护理措施
导
论
拔管是锁骨静脉导管使用过程中重要环节 之一，目前研究讨论的文献较少。然而拔管后 引起并发症是不容忽视的，据报道拔管引起并 发症的死亡率达57％⋯ 该并发症主要累及心肺 及中枢神经系统，这些并发症虽然很少见，但 其死亡率较高应引起足够重的重视。
取仰 卧位
脱水时避免拔管
拔导管时嘱病人屏 住呼吸、碘伏消毒敷料范围
如何顺利地将导管拔除
1.拔管前准备 患者至少禁食水4h以上，以免操作过程中引起呕吐，造 成误吸。 2.拔除方法：⑴患者取平卧位，并在两侧肩胛骨下垫软 枕，操作者拔管时先用75%乙醇或安尔碘消毒穿刺口周 围皮肤，嘱病人屏气，用镊子沿导管方向缓慢拔管，速 度不能过快以防止导管断裂，如遇阻力应立即停止，再 做相关检查后，确定原因后做出相应对策，切勿强行或 暴力拔管。如果是夹闭综合症，可再次调整体位，改用 头低仰卧位，即在两侧肩胛骨下垫两个软枕，以使头低 30°，从而增大扩胸程度，嘱患者深呼吸，再次缓慢拔 管。
导管留置期并发症
1.折管
多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。 因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外 2~3cm，并用胶布加固。 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管， 可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以
穿刺点位置脉置管
锁骨下静 脉置管固 定
锁骨静脉的一般护理措施
感染控制 输液期间的维护 正确使用封管液
正确的封管方法
预防输入物质沉淀或沉积 合理使用微量泵 导管留置期间的并发症
做好对导管的日常维护，对顺利拔 除锁骨下静脉导管有着重要意义。
感染控制
1.为了防止感染发生，留管部位贴膜应2-3天更换一次，局部要涂抗生素软膏。 2.更换方法：消毒剂常选用碘酊、碘伏75%、或乙醇进行皮肤清洁消毒。操作前 应消毒操作者双手及原贴膜范围的皮肤。（8x8cm）消毒待干后更换新的贴 膜。新贴膜粘合时一般手法为：用手从中间向四周抹平，贴膜胶面与穿刺点 皮肤及导管部分塑形，然后在沿四周除去部分纸质边框。 3.此方法表明贴膜更容易与导管塑形，粘贴无间隙。 4.记录更换敷贴时间及更换着姓名。
预防输入物质沉淀或沉积
1.长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品，其残余液中的阳离子复合物遗留 在导管内使导管冲洗不彻底。每2～3小时用生理盐水快速冲管, 以防 血中纤维蛋白成分粘附管壁，保证管道通畅
合理使用微量泵
1.普通输液： 长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴/分钟时，应每6～ 8小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。 2.使用微量泵：通过统计表明,泵速h ≥5 mL /时能基本保证输液针头的通 畅。当泵速≤4 mL /h时可同时采用静脉缓慢滴注液体维持,一般8～10 滴/min,或应用双通路泵同时泵入生理盐水,以保证微量泵的足够压力
输液期间的维护
1.及时发现堵管先兆：每天输液或在应用输液泵之前，先用生理盐水冲 管，要注意观察其在自然重力下的滴数情况一般应至少达到60滴/分 钟，若达不到或冲管费力，排除管道扭曲、打折因素后有可能为导 管阻塞，需行通管处理。
2.及时通管避免堵管
3.长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴/分钟时，应每6～8小时用生理 盐水冲管一次，以防导管堵塞。若一周内无液体输入时需要冲洗导 管一次或两次，可防止血液回流，减少导管堵塞和潜在的感染。
1.有出血倾向者
2.大量输血和换血疗法
2.局部感染者
3.静脉输血、给药、高营药物
3.锁骨骨折者
4.心血管及其他大而复杂的手术
4.患者躁动不配合者
置管途径
1.
颈内静脉
颈外静脉
股静脉
锁骨下静脉
锁骨静脉置管的优点与缺点
优点 1.能够长期留置，避免因长期输液引起 静脉炎及静脉血栓形成 2.因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处 比较平坦可以做消毒准备 3.穿刺导管利于固定，敷料易于保持清 洁和更换 4.不影响患者颈部和上肢活动 5.利于置管后护理 6.适用于各年龄 缺点 1.穿刺风险大易伤动脉 2.容易并发气胸、血胸 3.空气栓塞 4.感染
处理方法；经改变后最大程度地扩大第一肋骨和锁骨之间的 夹角在拔管。
体
会
操作中可能发生各种并发症和遇到拔管难 等问题，需科学谨慎的对待。拔管前应做好 充分的准备，包括患者的心里护理和一般抢 救措施；拔管前采取合理的体位和均匀的力 量，一但遇到阻力时必须停止操作，仔细检 查和分析，必要时行x线和超声检查明确再 考虑对策，切勿强行或暴力拔管。