锁骨下静脉置管的护理规范
锁骨下静脉穿刺置管术后的护理
锁骨下静脉穿刺置管术后的护理锁骨下静脉穿刺置管术适用于长期输液而周围静脉不宜穿刺、测量周围静脉压、TPN 以及长期输入刺激性药物的患者，必要时还可以从锁穿处采血，抢救时加压输液。
但锁穿较浅静脉穿刺创伤药大些，可能会出现各种类型的并发症，因此要求护士充分认知各种危险因素。
一、留置管的固定穿刺成功后，缝线结扎固定导管，采用3M无菌透明覆盖保护穿刺处。
一般置管长度右侧为12~15cm，左侧为16~19cm，如置管过长，导管刺激心脏和大血管壁，部分患者出现心悸、气急、胸闷等不适。
保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等，躁动的患者适当约束双手，患者在更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出，如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。
二、观察患者的主诉和生命体征输液注射前要用注射器抽吸回血确认留置管是否在血管内再输入药液。
输液中观察患者有无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清醒患者出现烦躁，血压下降的表现，如出现上述症状提示可能出现血、气闷或胸腔积液，应立即停止输液行X线检查确诊后拔管治疗。
三、防止空气栓塞因锁骨下静脉的压力较低位0.66kPa，再吸气时甚至可达到负压，要防止输液滴空，以免进入空气形成空气栓塞。
四、输液速度防止输液过快，导致一过性输液量过大，加重心脏负荷甚至出现急性肺水肿。
五、导管感染的预防及护理注意观察穿刺处有无红肿、外渗、皮肤张力增高、硬结和疼痛等部感染的症状。
对于穿刺处的改变分为四度：0度：导管入口处无任何变化；Ⅰ度：导管入口处红肿直径<1cm；Ⅱ度：导管入口处皮肤红肿直径>1cm；Ⅲ度：导管入口处有红肿并且周围有分泌物，甚至伴有全身症状如高热、血白细胞升高等。
一般穿刺后24h局部换药一次，以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。
每周更换正压头或肝素帽1~2次；从导管采血标本后，立即更换接头并用生理盐水冲管，每次连接输液器注射器时，要用0.2%碘伏消毒正压接头或肝素帽后连接。
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管术（锁骨下径路）流程一、操作准备：1.人员准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩帽子2.物品准备：弯盘（内有碘酒及酒精棉球）、镊子、无菌纱布、无菌手套、0.9%NS10ml和2%的利多卡因各1支、肝素盐水一袋、5ml、20ml注射器一个、洞巾、cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）、深静脉套管、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套薄膜敷贴等。
（根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的导丝和导管）。
二、评估患者：1.评估患者身体状况、出凝血情况、局部皮肤和血管情况。
2.与患者或其监护人签署知情同意书。
三、操作要点：1.携带物品至患者床边，向患者解释操作目的、意义、取得配合；认真做好查对。
保证严格的无菌操作环境。
2.摆好患者体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。
3.穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm处定为穿刺点，并标记。
用肝素盐水冲满各种管道及穿刺针，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭。
4.皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤（上至发际，下及全胸与上臂），先用碘酊消毒1遍，待碘酊干后，用75%酒精脱碘两遍。
5.铺无菌洞巾。
6.局麻定位：①0.5%利多卡因3~4ml由、逐层浸润麻醉。
②试穿，探明位置、方位和深度。
7.穿刺：右手持连结注射器的穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。
针尖斜面向下，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，，在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，进针3~5cm。
此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，并反复测试其通畅情况。
8.送导丝：令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。
将导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉。
锁骨下静脉置管护理规范
护理要点
(1)穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患者的面唇、脉 搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。
(2)定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用75%酒精消毒，注意观察局部有无红肿，是否有感 染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。
(3)连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次，若有血液回流入导管应及 时更换。
使等渗盐水在导管内形成小旋涡，以利于导管内 的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积物的形 成。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装 置容量的2倍通常需要5-10ml冲洗液。
气胸 导管腔阻塞 空气栓塞 感染
气胸
.表现为穿刺后不久出现胸闷，听诊同侧呼 吸音减弱，床边透视同侧胸腔积气，原因多 为患者胸部畸形，穿刺角度不当或有出血倾 向者粗针反复穿刺所致
·
锁骨下静脉穿刺置管术的优点
(1)能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药 物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉 血栓。 (2)因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以作消毒准备。 (3)穿刺导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换。 (4)不影响患者颈部和上肢活动。 (5)利于置管后护理。 (6)适合于各年龄段。 (7)暴露良好，穿刺成功率高。
以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换， 保持敷料的标本后，立即更换接头并用生理盐水冲管，每 次连接输液器注射器时，要用0.2%碘伏消毒正压接头或 肝素帽后连接。
预防感染
连接输液的患者每天更换输液器一次，如有三通接头也 应每天更换一次。当穿刺处出现Ⅰ~Ⅱ度改变时使用 0.2%碘伏消毒创口，口服抗菌素，局部每24h换药一次， 一般局部症状可以缓解，不必拔管。当穿刺处出现Ⅲ度 改变时应立即拔管，可以给予局部治疗，每12~24h局部 换药一次，同时静脉使用抗生素防止菌血症发生，必要 时可对创口分泌物、导管尖部及血液进行培养，选用敏 感抗生素。对合并有糖尿病、病情危重，自身免疫力低 下、长时间联合使用多种抗菌素致使菌群失调、静脉使 用高营养液等高度易感染的患者更加加强监护。此外为 锁穿患者做任何处置前要彻底清洁双手。
1例锁骨下静脉穿置管及护理
1例锁骨下静脉穿置管及护理一、疾病概述锁骨下静脉穿置管是一种临床常用的血管通路建立技术。
锁骨下静脉是上肢静脉回流的主要通道之一，它位于锁骨下方，与颈内静脉汇合形成头臂静脉。
锁骨下静脉穿置管主要用于需要长期静脉输液、输注刺激性药物（如化疗药物）、全胃肠外营养支持、中心静脉压监测等情况的患者。
这种技术能够提供稳定的静脉通路，减少外周静脉反复穿刺的痛苦，同时也能满足一些特殊治疗的需求。
但由于锁骨下静脉周围解剖结构复杂，附近有重要的血管、神经和胸膜等结构，因此穿置管操作具有一定的风险。
二、病因及发病机制1. 治疗需求（1）对于一些患有慢性疾病需要长期输液治疗的患者，如肿瘤患者进行化疗，由于化疗药物对血管刺激性较大，外周静脉难以长时间耐受，因此需要建立中心静脉通路，锁骨下静脉穿置管是较好的选择。
其机制在于锁骨下静脉管径较粗，血流速度快，能够快速稀释药物，减少药物对血管壁的刺激。
（2）在重症患者中，如严重烧伤、创伤、感染等患者，可能需要全胃肠外营养支持。
这些患者胃肠道功能受损，无法通过正常的饮食途径获取足够的营养物质，而通过锁骨下静脉穿置管可以将营养物质直接输注到中心静脉，保证机体的营养需求。
这是因为中心静脉能够容纳高浓度、高渗透压的营养液，且营养物质能够迅速分布到全身。
2. 监测需求（1）在某些心血管疾病、休克等危重症患者的治疗中，需要监测中心静脉压来评估患者的血容量状态和心功能。
锁骨下静脉穿置管可以方便地连接压力监测装置，准确测量中心静脉压。
其原理是中心静脉压反映了右心房及胸腔内大静脉的压力，通过测量可以间接了解患者的循环功能状态，为临床治疗提供重要依据。
三、临床表现1. 穿刺部位局部表现（1）正常情况下，穿刺后局部皮肤无红肿、疼痛。
若发生感染，穿刺点周围皮肤可出现红肿、发热、压痛，严重时可伴有脓性分泌物。
这是由于细菌入侵穿刺部位，引发局部炎症反应，炎症细胞聚集，释放炎症介质，导致局部血管扩张、充血，组织液渗出增多，从而出现红肿、疼痛等症状。
浅谈锁骨下静脉置管的特点及护理
２ 、锁骨下静脉置管的护理
２ 、１术前护理工作 置管前护士应向患者及其家属说明 置 管的目的 必要性及可能出现的并发症，消除患者的紧张情 绪 ，对 患 者 进 行 评 估 ， 如 检 查 患 者 的血 常 规 、心 电 图及 出凝 血 时间有无异常，并查看患者穿刺 点周围有无疤痕 、感染等异常
染 留置及携带方便等优点在中心静脉置管中占主导地位。
１ ’锁 骨下静脉置管的特点
’
因胸导管位 于左侧 ，且胸膜 顶右侧又低于左侧① ，故多选 择右锁骨下静脉进 行穿刺 。患者平 卧，取头低脚高位 ，双上肢 置于躯体两侧，充分暴露锁骨上 、下 区，肩胛 间区沿胸椎放一 软垫，使两肩 自然 下垂 ，锁骨 中断抬高 ，使锁骨下静脉与肺 尖 分开，患者面部转 向穿刺者对侧 。因锁骨下静脉血流的速度 是
２ 、１ 、３ 导管护理
每 日输液完毕，用低浓度肝素封管 ，
从封管开始计时 ４小时冲管一次 。每次输液前应先回抽 导管， 如无阻力且回血通 畅方可进行 输液，如有阻力且无回血 。切不 可用力加压冲洗 ，以免血栓脱落 ，形成肺栓塞 ，应及时拔管。
平 时应 勤 观 察 导 管 固定 情 况 ，遇 有 敷 贴松 动 应 及 时 更 换 敷 贴 ，
参 考 文 献
①现代麻醉学 第 ３版 ②李亚莉 、李亚娜 危重 患者锁骨下静脉 穿刺 置管术护理体会 【 】 贵阳中医院学报 Ｊ ２ ０ ，２ ５ ：５ ０ ７ ９（ ） ５ ③ 谭冠先，经皮中心静脉置管术基础与临床 【 Ｍ】 第一版 北 京 ：人 民卫 生 出版 社 ，２ ０ ，１４ １６ ０ ７ １－ １ 作者单位：２ ６０ ６ ２ ０山东 即墨 即墨市人民医院手术室
周 围静 脉 的 ４ 倍 ，且 离心 脏 近 ， 一旦 空气 进 入 ， 出现 空 气栓 Ｏ余
锁骨下静脉穿刺置管术在时辰化疗中的应用及护理
ＭＥ Ｉ Ａ Ｆ Ｒ Ｔｏ ＤＣ ＬＩ ０ ＭＡ Ｉ Ｎ Ｎ Ｎ ．８ ０１ ｏ０ ２１ ・３ ６ ・ ７ ３
认为 自己存在严重的器 质性病 变， 日担 心家庭 、 整 事业 、 子女 、 父 ３２ １ 了解患者。在对患 抑郁进行评估 的同时 ， ．． 护士要加强 与其交 疑的心理 ， 流， 包括主动介绍 自己、 详细 向患 者解释 病情 、 问询患 者的基 本生活 和工作 情况、 关爱患者 的治疗状况、 抚慰 患者受 伤的心 灵等 ， 过打人 患者 的内心 通 获取最真 实的原 凶， 时也 能够 了 患者 的性格 、 解 爱好 、 家庭背 景、 工作 状 况， 为制定护理措施打下基础 。 ３ ２ ２ 做好 解释。从多年 的临床工作 经验中发现 ， 给患者进行 抑郁 ．． 在 评估 时， 大部分患者有抵触 的心理 ， 即使做评 估有 “ 略 ” 粗 的成 分 ， 与中国 这 人对心理 问题的态度有密切 关系 ， 敢正确 面对 自己的心理 问题 Ｊ 不 。因此 护 士要解释做此种评估 的 目的、 意义 、 作用 ， 让其 明白评估越 客观对 治疗越 有利 ， 逃避或故意隐瞒会延 疗程和效 果。同时还可设 置单独的评估室 ， 做 好患者隐私的保密工作 ， 如此能够让患者真而 自己的 内心。 母等 ， 若得不到有效的疏通 ， 必定会造 成越来越严 重的心理 疾病 Ｊ 因此 ， 。 护 要耐心的讲解 疾病发 生的原 因、 坚持治疗 的重要性 、 合治疗 的意义 、 配 保持 良好心理的作用 、 药物疗 效等 ， 同时还可指 导家属 给予鼓励 和支持 ， 让 患者 随时感 受到家庭强大 的后 盾 ， 促使患 者树立 治疗 的信心 ， 以乐观 、 极 积
刺 置 管 术进 行 时辰 化 疗 的 ４ ２例 肿 瘤 患 者 ， 取 锁 骨 下静 脉 穿刺 置 管术 下 时辰 化 疗 方 法 治 疗 ， 时护 理 积 极 对 患 者 护理 。结 果 ：２例 患者 化 疗 全 部 顺 利 完成 采 同 ４
锁骨下静脉置管导管阻塞的预防和护理
锁骨下静脉置管导管阻塞的预防和护理作者：孙小虹王丽来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第04期【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0302-02锁骨下静脉置管是指经锁骨下静脉将导管送入上腔静脉的一种静脉置管法。
近年来，锁骨下静脉置管因避免了外周静脉的反复穿刺，留置时间长，安全性能高的特点，在临床上得到了广泛的应用。
我科自2010年1月—2013年1月，采用锁骨下静脉置管用于肿瘤患者中长期静脉输液、静脉高价营养及输注化疗药物。
1 临床资料本组90例患者，男59例，女31例，年龄16-69岁。
多为中晚期癌症病人，需长期反复输注化疗药物。
留置时间最短32天，最长283天。
均采用美国BD公司生产的中心静脉导管。
固定敷料选用3M透明贴膜。
接头选用德国贝郎正压接头。
本组共有15例发生相关并发症。
其中导管异位3例，导管脱出4例，导管堵塞5例，血气胸2例，导管感染3例，误入肺动脉3例。
2 导管堵塞的原因2.1 药物配伍禁忌药物之间相溶、颗粒沉淀管腔变窄。
2.2 未正压封管至血流反流采血后未彻底冲管。
2.3 脂肪乳剂沉淀引起管腔堵塞。
2.4 导管顶端贴到血管壁。
2.5 静脉血管内膜损伤。
3 导管阻塞的预防及护理3.1 心理护理在操作前应做好患者的心理护理，解除患者的心理负担。
使患者放松心情，防止患者过度紧张而使血管、肌肉痉挛，造成穿刺后送管困难。
3.2 无菌操作应具有高度的责任心，严格执行无菌操作，并遵守操作规程，穿刺前应了解静脉走向及静脉情况。
避开疤痕。
操作时，患者取仰卧位、去枕，头偏向穿刺点的对侧。
取锁骨中点下缘下方1cm再偏外1cm处为穿刺点，常规皮肤消毒，用5ml注射器抽取2%利多卡因2ml加生理盐水作局麻并试探血管。
进针角度与皮肤成30～45度角，针尖对准胸锁关节方向，有回血后送入导丝，回抽通畅后，用1；100的肝素钠封管，用3M敷贴固定，末端接德国产贝朗正压接头。
锁骨下静脉置管护理规范
空气栓塞一方面是在穿刺置管过程中引起，另 一方面是由于液体输空未及时发现造成。因此， 护理人员要有一定的专业知识，要有娴熟的操作 技能，接 输液器前要检查有无连接不紧，漏气 等，衔接时一定要排尽空气，保持静滴通畅，防 止导管折曲而使导管堵塞。 锁骨下静脉的血流 速度是周围静脉的40倍且离心脏近，一旦空气进 入，很快通过上腔静脉进入右心室，导致空气栓 塞，危及生命。如果出现空气栓塞，立即采取左 侧卧位和头低足高位置，此位置在吸气时可增加 胸内压力，以减少空气进入。同时利用右心房进 入右心室血液与空气充分混合，逐渐消散吸收。
1.生理盐水 生理盐水不具有抗凝作用，但是能维持 细胞外液容量和渗透压，与体内盐水平衡、血液循 环密切相关，用来封管，可以防止血栓形成。减轻 了护士的工作量。有文章报道，用生理盐水20 ml 做封管液成功率可达90％以上。 2. 肝素盐水 高龄患者长期卧床，血液流动相对缓 慢，易发生堵管，在每次输液完毕用肝素盐水(配 制：100ml的生理盐水+12500u的肝素lm1)3～5ml 正压推注。
(4)保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导管不要扭曲。
(5)应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性，防止导管松动或连接处脱落。 (6)避免导管从穿刺部位脱落，每隔一定的时间试行抽回血，如回抽不畅，则要考 虑静脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。 (7)注意补液速度，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重心肺的负担。 (8）液体输完后及时加液，防止液体流尽，大量空气进入右心房，从而导致空气 栓塞。
常见并发症的防治
预防感染
注意观察穿刺处有无红肿、外渗、皮肤张力增高、硬结和 1 气胸 疼痛等部感染的症状。对于穿刺处的改变分为四度： 0度： 导管入口处无任何变化；Ⅰ度：导管入口处红肿直径 2空气栓塞 <1cm；Ⅱ度：导管入口处皮肤红肿直径>1cm；Ⅲ度：导 3 导管阻塞 管入口处有红肿并且周围有分泌物，甚至伴有全身症状如 4 感染 高热、血白细胞升高等。一般穿刺后 24h局部换药一次， 以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换， 保持敷料的清洁干燥。每周更换正压头或肝素帽1~2次； 从导管采血标本后，立即更换接头并用生理盐水冲管，每 次连接输液器注射器时，要用0.2%碘伏消毒正压接头或 肝素帽后连接。
锁骨下静脉穿刺置管记录
锁骨下静脉置管：
患者因病情需要行右侧颈静脉置管，向患者家属交代深静脉置管的必要性及风险，征得患者家属同意并签署相关知情同意书。
患者取平卧位，充分暴露胸壁，头后仰并偏向左侧，取右侧锁骨下缘中内1/3处为穿刺点。
术区备皮，常规消毒，铺无菌巾。
穿刺点以2%利多卡因5ml局部浸润麻醉，右手持穿刺针的注射器。
针轴与皮肤呈15度角，针尖指向右胸锁关节上缘方向，带负压缓慢进针，待有突破感回抽到暗红色静脉血后继续进针0.2cm。
将引导丝经穿刺针缓慢插入锁骨下静脉，退出穿刺针。
顺导丝将皮肤扩张器缓慢推入，扩张皮肤,退出扩张器。
将中心静脉导管顺导丝送入锁骨下静脉内，退出导引丝，回抽静脉血通畅后，用肝素盐水封管备用，缝合固定。
无菌贴覆盖穿刺部位。
手术顺利，出血少，记录置管时间，置管深度12cm。
f 16次/分，PEEP:5cmH2O,IPAP18cmH2O。
锁骨下静脉穿刺置管输液术
穿刺部位： 穿刺部位：下颌角与锁骨上缘中点连线的上 1/3处颈外静脉外缘 处颈外静脉外缘
护理要点 ⑴选择正确的穿刺部位及体位 ⑵防感染： 严格遵守无菌原则 防感染：
每天更换穿刺点敷料并常规消毒
⑶防意外： 防意外：
确保穿刺针在颈外静脉内方可送入导管、 确保穿刺针在颈外静脉内方可送入导管、 防凝血： ⑷防凝血： 接备用液体 穿刺针和导管内需先注入肝素稀释液 穿刺针和导管内需先注入肝素稀释液 妥善固定以防脱出 ： 输液不畅的原因： ⑸输液不畅的原因 暂停输液时应用肝素稀释液封管 暂停输液时应用肝素稀释液封管 导管送入不畅时应改变方向或回退少许， 导管送入不畅时应改变方向或回退少许， 如有凝血应抽出，切忌将血凝块推入血管 如有凝血应抽出， 如有凝血应抽出 导管弯曲受压或滑出血管外 导管弯曲受压或滑出血管外 严禁盲目插入——刺破血管 严禁盲目插入 刺破血管 头部体位不当 头部体位不当 固定导管的线结扎过紧 固定导管的线结扎过紧
锁骨下静脉穿刺置管输液术
（transfusion after subclavian vein intubation） ）
穿刺部位： 穿刺部位： (1)经锁骨上穿刺：胸锁乳突肌的外侧缘与锁 经锁骨上穿刺： 经锁骨上穿刺 骨所形成的夹角平分线上距顶点0.5~1cm 骨所形成的夹角平分线上距顶点 向胸锁关节方向与皮肤成30 角穿刺； 处，向胸锁关节方向与皮肤成 0角穿刺；
颈外静脉穿刺置管输液术
（ transfusion after external jugular vein intubat： 置入导管及固定较困难 行径表浅， 位置较恒定， 位置较恒定，易于穿刺 缺点： 缺点： 患者活动受限 并发症出现少 长期留置时更易感染
护理要点 ⑴静脉置管的护理 置管后 妥善固定以防脱出 滴速 观察 轻揉大袋 隔日换药 肝素封管 （2）病情观察及监测 ）
锁骨下静脉穿刺置管术后的护理
锁骨下静脉穿刺置管术后的护理锁骨下静脉穿刺置管术适用于长期输液而周围静脉不宜穿刺、 测量周围静脉压、 TPN 以 及长期输入刺激性药物的患者， 必要时还可以从锁穿处采血， 抢救时加压输液。
但锁穿较浅 静脉穿刺创伤药大些， 可能会出现各种类型的并发症， 因此要求护士充分认知各种危险因素。
一、留置管的固定 穿刺成功后，缝线结扎固定导管， 采用 3M 无菌透明覆盖保护穿刺处。
一般置管长度右侧为 12~15cm ，左侧为16~19cm ，如置管过长，导管刺激心脏和大血管壁， 部分患者出现心悸、气急、胸闷等不适。
保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等， 躁动的患者适当约束双手， 患者在更衣时避免过度牵拉导管， 以免导管移位或脱出， 如导管 脱出不可将脱出部分再送入血管。
二、观察患者的主诉和生命体征 输液注射前要用注射器抽吸回血确认留置管是否在血管内再输入药液。
输液中观察患者有无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清 醒患者出现烦躁，血压下降的表现， 如出现上述症状提示可能出现血、 气闷或胸腔积液，应 立即停止输液行 X 线检查确诊后拔管治疗。
三、 防止空气栓塞 因锁骨下静脉的压力较低位 0.66kPa ,再吸气时甚至可达到负压，要 防止输液滴空，以免进入空气形成空气栓塞。
四、 输液速度防止输液过快， 导致一过性输液量过大， 加重心脏负荷甚至出现急性肺水 肿。
五、 导管感染的预防及护理 注意观察穿刺处有无红肿、 外渗、 皮肤张力增高、 硬结和疼痛等部感染的症状。
对于穿刺处的改变分为四度： 0度：导管入口处无任何变化；I 度：导管入口处红肿直径<1cm ；n 度：导管入口处皮肤红肿直径>1cm ;川度：导管入口处有红肿 并且周围有分泌物， 甚至伴有全身症状如高热、 血白细胞升高等。
一般穿刺后 24h 局部换药 一次， 以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。
锁骨下静脉置管的护理
锁骨下静脉置管的护理摘要：锁骨下静脉置管是将深静脉留置针放入锁骨下静脉的一种技术，该技术不受患者年龄、性别、疾病种类的限制,适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭等危重患者,以及需长期输液或静脉抗生素治疗、需全胃肠外营养治疗等情况的患者锁骨下静脉置管的护理保证此操作的安全性。
通过理论结合实践，本文论述了锁骨下静脉置管前准备工作、置管过程中及锁穿后三个阶段的护理，并总结的锁骨下静脉置管常见故障的处理方法和对锁骨下静脉置管的护理体会。
关键词：锁骨下静脉；置管；护理引言：锁骨下静脉置管是深静脉置管的一种，通过锁骨下静管可以达到长期保留,随时应用，避免了反复穿刺给患者带痛苦，降低了化疗药物及某些对血管有刺激作用的药物对的刺激，而且穿刺术后仍可活动自如。
该技术不受患者年龄、性别、疾病种类的限制，适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭等危重患者，以及需长期输液或静脉抗生素治疗、需全胃肠外营养治疗等情况的患者。
尽管它有许多优点，但仍存在一些并发症和危险。
只有熟练的操作及精心护理可避免或减少并发症的发生。
研究对象：临床患者人群研究方法：一静脉穿刺置管前准备工作（一）应对患者进行评估，有利于导管顺利插入和降低并发症。
1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手术伤疤,皮肤是否有炎症等。
2患者体表,身体聚集指数20或30被认为是产生并发症的危险因素[1] 。
3以前是否有锁骨骨折,有无胸部、颈部或纵隔疾病。
4患者血小板计数、凝血机制是否正常。
为置管的顺利进行做好置管前准备。
（二）患者准备1心理护理操作前应向病人和家属详细说明锁穿的目的、优点，如何配合操作，锁穿后注意事项。
作好心理准备,消除紧张恐惧心理,以取得配合。
2操作者必须向患者讲述操作过程及配合,麻醉药的使用、并发症及置管的目的,询问过敏史。
3让患者签好同意书,清洁穿刺部位皮肤,以预防感染。
（三）患者体位患者去枕平卧,头偏向对侧,解开领扣,使之充分暴露穿刺部位。
二静脉穿刺置管过程中的护理穿刺时,要严格执行无菌技术原则,尽量减少人员走动。
化疗期间锁骨下静脉穿刺置管常见并发症及护理对策
栓塞 。
体质 ， 提高机体免疫 力 ， 必要 时给予 保护性 隔离 ， 严
防感染 的发生… １。其次 ， 护士应熟 练掌握 锁骨下 静 脉穿刺 的技术与导管的维护 ， 降低导致感染 的措施 ， 贴膜 的选择与 固定技术 以及肝素 帽的更换原则与方
叩背 ， 进静脉血液 的回流 。同时 ， 促 病人定期榆查 出
红肿 、 疼痛 、 出， 渗 每天换药 １次 ， 直至局部干燥。输
液管 ２ ４ｈ更换 １次 ， 素帽 ｌ 更换 １次 ， 肝 周 更换 各 连接处严格消毒。对晚期癌 症病人 加强 营养 ， 强 增
凝血时 间及血液黏稠 度 ， 观察局部 肢体情况 ， 如发生
法等。 １２ 导管 堵 塞 ． １２ １ 血栓 性 堵 塞 ． 添 加 液 体 不 及 时 导 致 输 液 中
１４ 导管 的移位或脱落 ．
导管固定是否有效 ， 留 是
置 导 管 使 用 时 间 长短 的关 键 ， 管 移 位 及 脱 出 一 般 导
是病人夜间睡眠时无 意中将导管 自行 拉 出； 或病人 精神烦躁不安 、 意识不清时将导管拔 出； 或病人更衣 时不慎将导管带 出。为 了使 导管 固定 有效 ， 延长导 管使用时间 ， 导管 固定缝线不宦过细 ， 结扎松 紧要适 宜； 除在穿刺点 １ ｎ 处缝合 固定外， － ｃｉ 还要再用 ５ｃｉ ｎ×６ － ｃ ｍ的透明贴膜 固定在导管人皮肤 处 ， 限制病人置管 侧上肢过度活动。对 精神烦 躁 、 意识 不清 的病人加 强看护 ， 必要时用约束带固定双上肢 ， 防止病人 自行 拔 出导管 。病人 内衣要求 纯棉柔软 ， 避免 与导管摩 擦， 更衣时注意 导管的脱落和移位。
深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术
点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
禁忌证
躁动不安不易配合的患者 呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者 锁骨或第一肋骨骨折的患者 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 穿刺静脉血栓形成者 凝血功能障碍
ห้องสมุดไป่ตู้
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空
• 检查导引钢
丝有无弯折
穿刺点的选，呈轻度向上
的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧， 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
应用解剖学基础-3
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则
为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜 角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨 下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁 与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋 膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移 位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
静脉治疗护理技术操作规范(卫生部2014.05.01执行)
WS/T 433—2013静脉治疗护理技术操作规范1 范围本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求.本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单）适用于本文件。
GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则WS/T 313 医务人员手卫生规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件3。
1静脉治疗 infusion therapy将各种药物（包括血液制品)以及血液,通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血;常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等.3。
2中心静脉导管central venous catheter经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
3.3经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉,颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
3。
4输液港implantable venous access port完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
3.5无菌技术aseptic technique在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。
3。
6导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
锁骨下静脉穿刺置管术
合并症的预防及护理
感染 导管相关性感染主要有局部蜂窝组织炎， 菌血症。其发生率为2%-4%。前者表现局部 皮肤红、肿、热、疼，加强观察，定期换药。 菌血症再使用过程中突然寒战、高热。预防 严格无菌操作，处理果断拔管必要时空气培 养。判断感染标准。
导管堵塞 其主要原因封管后剧烈运动咳嗽， 便秘，其次为药物沉淀于导管壁上。预防措 施主要选择合适封管液及采用正确的封管方 法（脉冲式正压）。
导管选择及器具准备
目前选用一次性中心静脉导管，由聚尿胺酯材料制成，与组织相容性强， 光滑不致血栓形成。规格有单腔、双腔、三腔、抗感染及小儿中心静脉 导管。临床较常用单腔，对需要同时输注几种不同药物患者可选择双腔 或三腔，其特点导管上开口相距2㎝，药物不相混淆。锁穿包一个；备 皮包，一次性中心静脉导管一套；其他。
锁穿的适应症
1. 肠外营养者。 2. 接受化疗等刺激性药物，及放疗引起严重 胃肠
道反应。 3. 各种原因引起大出血，休克需迅速大量液体输
入和纠正血容量不足。 4. 外周血管穿刺困难。 5. 肿瘤晚期静脉止痛泵者。 6. 测量中心静脉压。 7. 送入心电起搏器电极。
锁穿的禁忌症
1. 心力衰竭，加重心脏负担。 2. 严重凝血障碍者，易引起出血感染。 3. 上腔静脉梗阻。 4. 锁骨上淋巴结转移。 5. 穿刺部位感染。 6. 严重胸廓畸形。 7. 严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。 8. 意识不清，燥动不合作者。
法，并保证全程注有抗凝剂。 导管堵塞输液不畅时，不要用力加压冲管。 肝素帽使用要定期更换，1次／W，以避免感染及漏气。 导管固定要牢固，以免脱出。 需做细菌培养时，先消毒周围皮肤用无菌镊子缓慢拔出，再
用剪刀剪下送检。 拔管时患者要卧床，穿刺点密闭包扎24小时，防止气体进入。
锁骨下静脉置管的护理
锁骨下静脉置管的护理作者：郭利明来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第07期中心静脉置管广泛用于中心静脉压监测及重症患者的抢救，并应用于静脉高价营养及浅静脉穿刺困难者[1]，重症监护病房（ICU）住院患者由于需要长期输液、输入血制品、静脉营养治疗，或紧急情况下输注大量液体，外周静脉输注速度较慢，另外药物及高渗液体等可，能对血管的刺激，此时中心静脉置管是较好地选择。
【摘要】目的：总结探讨锁骨下静脉置管的并发症及护理应对策略.方法：我科自2010年10月-2013年4月对220例危重并发症病人及大手术后病人行锁骨下静脉置管， 220例病人资料进行收集和回顾性分析.结果：对存在的护理问题即穿刺失败、导管堵塞、穿刺点出血和渗血、穿刺局部疼痛、导管脱出和移位等进行原因分析并针对问题的原因采取有效的护理对策，使置管护理取得满意的效果。
【关键词】锁骨下静脉置管；护理；应对策略1 临床资料220患者中，男性154例，女性66例，年龄10～84岁。
病因分别为：ARDS10例，晚期癌症20例，全麻术后病人30例，重度脑外伤40例，脑溢血45例，急性药物中毒20例，肾功能衰竭8例，MSOF10例，呼吸衰竭10例，重症复合外伤27例。
2 穿刺部位及并发症我科中心静脉穿刺均以锁骨下静脉做穿刺血管.本组锁骨下静脉留置时间在1-56天，本组3例1次插管失败，出现插管并发症者10例，其中出血和血肿1例，气胸2例，感染2例，脱管1例，堵管4例。
3 置管的护理3.1术前准备术前备好手术用具，包括肝素生理盐水及局麻药物。
根据患者是否清醒给予相应处置，我科脑出血，脑外伤，及复合伤较多，患者比较烦躁不安，穿刺前多需要给予适量镇静，及约束患者四肢，方便穿刺，对神志清醒的病人说明穿刺目的及置管的必要性，加强心理护理，消除病人恐惧、焦虑情绪，取得合作。
3.2穿刺方法患者去枕头低位（15～30°），头偏向穿刺对侧，肩背部垫一小枕，常规消毒铺巾，中心静脉穿刺套管用肝素盐水冲洗待用。
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长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品，其残余液中 的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底。 每2～3小时用生理盐水快速冲管, 以防血中纤维 蛋白成分粘附管壁，保证管道通畅。
普通输液： 长时间缓慢输注维持液，滴速小于 30滴/分钟时，应每6～8小时用生理盐水冲管一 次，以防导管堵塞。 使用微量泵：通过统计表明,泵速≥5 mL /h时能基 本保证输液针头的通畅。当泵速≤4 mL /h时可同 时采用静脉缓慢滴注液体维持,一般8～10滴/min, 或应用双通路泵同时泵入生理盐水,以保证微量 泵的足够压力。
· 当导管不再使用时应立即拔除 · 不要为了降低感染的发生率而常规更换中心静 脉导管 · 如果病人血流动力学不稳定或怀疑CRBSI,立即更 换所有的中心静脉导管 · PICC的最佳保留时间尚未去顶，应不断的 经常 的对穿刺部位进行监测
感染控制 输液期间的维护 正确使用封管液 正确的封管方法 注意配伍禁忌 预防输入物质沉淀或沉 积 合理使用微量泵 管腔堵塞的溶栓处理
· 严格执行无菌技术操作规程. 确保输液管路各接 口部位无菌。 · 操作人员需经过相关知识培训 。 · 保证充足的人力资源，排班与工作量应与感染 控制工作要求一致 。 · 在接触患者、患者衣物、或病床后会导致耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌MRSA平均17%从患者身 上传到医务人员手或手套上，操作前后要手消。
脉冲式封管： 采用注射器推注的方法进行冲管， 使等渗盐水在导管内形成小旋涡，以利于导管内 的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积物的形 成。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装 置容量的2倍通常需要5-10ml冲洗液。 1.外周静脉用肝素帽接头：每日用肝素盐水2 ml 封管1次，将针头斜面留在肝素帽内少许，脉冲 式推注封管液剩0.5～1 ml时，一边推封管液一边 拔针头，以确保留置针管内全是封管液，而不是 药液或血液。
· 穿刺部位消毒 美国输液治疗护理实践标准规定： 消毒剂可使用：乙醇、安尔碘、碘酊。可单独使 用也可以合并使用。 · 敷料的选择与更换 纱布与聚亚氨酯膜在降低感 染并发症方面没有差异 · 纱布48h更换1次 · 膜至少7天更换1次 · 敷料潮湿松脱污染及时更换
· 及时发现堵管先兆 每天输液或在应用输液泵之前， 先用生理盐水冲管，要注意观察其在自然重力下的 滴数情况，一般应至少达到80滴/分钟，若达不到或 冲管费力，排除管道扭曲、打折因素后，有可能为 导管阻塞，需行通管处理。 · 及时通管避免堵管 1.长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴/分钟时， 应每6～8小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。 2.若一周内无液体输入时需要冲洗导管一次或两次， 可防止血液回流，减少导管堵塞和潜在的感染。
2. 可来福接头：咳嗽、腹内压高的患者，可在 输液结束时用肝素盐水2ml冲洗接头。如最后静 脉输注药物为止血药物、脂肪乳剂、高渗溶液等 时，用生理盐水10-15ml正压冲洗接头及管道。
1.导管中注入呈酸性的万古霉素，而未用生理盐 水冲洗，又注入碱性药物，如速尿等，这时二者 就会发生反应而产生沉淀物。 2.在进行药物治疗前或封管前未用盐水冲洗导管， 药物则可能会与肝素发生作用产生沉淀。如丁胺 卡那霉素、妥布霉素、地西泮等药物，与肝素存 在配伍禁忌，应用时应加注意。
呼吸科
中心静脉置管已广泛应用于临床，特别是在 抢救危重病人时，需要短时间内快速大量输液、 输血，或静脉用药频度高、用药品种多、持续 输液时间长。 中心静脉置管不仅减轻了患者因反复穿刺的 痛苦，而且提高了医务人员的工作效率。但导 管堵塞的现象也在不断增加，发生率高达21.3%。 明确发生因素，采取恰当的预防护理措施将 有助于减少导管堵塞的发生率。
检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭塞, 在确定是栓塞后，根据导管堵塞的物质选用脱内鞘 药物： 1.脂肪乳引起的选用氢氧化钠；药物沉积应根据药 物的pH值选择弱盐酸或磷酸氢钾。 2.血液因素首选尿激酶,要现配现用。因尿激酶可直 接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，使血栓 溶解，它对新鲜血栓效果较好，故溶栓应及早进行。
· 经皮肤直接穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静
脉，将导管末端置入腔静脉； · 经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、隐静脉等 外周静脉穿刺，将导管末端置入腔静脉。
· 内静脉穿刺发生导管位置不正确的情况少， 但易损伤动脉 · 锁骨下静脉比股静脉穿刺较少发生感染 · 穿刺部位 首选锁骨下静脉
锁骨下静脉置 管的护理规范
用于中心静脉压测量时 · 判断是否通畅 测量前先用生理盐水通管，观 察滴速是否在80滴/分钟以上，中心静脉导管测 压管内的液平面能否随患者的呼吸而微微上下波 动 · 每次测完中心静脉压后，应及时接到生理盐水 输入通路，做持续点滴,防止血块堵塞静脉。
1.生理盐水 生理盐水不具有抗凝作用，但是能维持 细胞外液容量和渗透压，与体内盐水平衡、血液循 环密切相关，用来封管，可以防止血栓形成。减轻 了护士的工作量。有文章报道，用生理盐水20 ml 做封管液成功率可达90％以上。 2. 肝素盐水 高龄患者长期卧床，血液流动相对缓 慢，易发生堵管，在每次输液完毕用肝素盐水(配 制：100ml的生理盐水+12500u的肝素lm1)3～5ml正 压推注。
3. 尿激酶 若导管阻塞严重，用浓肝素封管无效时 再予尿激酶溶栓处理。用生理盐水将尿激酶配成5 000 U／mL，用1 mL注射器负压推进0.1～0.2 mL， 封管30～60min，再用20 mL空注射器回抽，一般均 能通开阻塞管腔。
4. 封管液的选择 · 对于白细胞或血小板减少症及对肝素过敏的患者 不宜使用肝素盐水封管，可用20ml生理盐水封管。 · 但对高凝体质的恶性肿瘤患者，还是用肝素液封 管为妥。 · 对于血液系统疾病的病人或不宜使用肝素钠溶液 封管的病人可采用尿激酶。尿激酶是一种蛋白水解 酶，溶栓效果明显优于以上两种封管液。