锁骨下静脉穿刺技巧

锁骨下静脉穿刺技巧

我是心内的，装起搏器的时候行锁骨下静脉穿刺40余例，有几例不成功，但从来没有误穿动脉和导致气胸，解剖知识当然是最重要的，书本上有的就不说了，来谈一下自己的实践心得，进针部位锁骨中点或稍偏内，方向指向胸骨上凹或喉结，开始进针较平（与平面约成15度角），进针顶住锁骨后（我习惯上一定要有这步骤），后撤约半公分，抬高注射器尾部（与平面约成30度角），再进针使之进入锁骨和胸骨间隙，只要已进入此间隙，就压底注射器尾部，在能继续进针的情况下尽量以最小的角度进针（这样误穿动脉的可能性就非常小了）！！！一般都能穿到静脉，当然不同的人后撤的幅度和进针角度不同。我本人的锁骨下静脉穿刺成功率在90%左右，几例不成功的换手后是在针尖指向胸锁关节的方向穿到，位置很低，可能血管走行有变异。经验有限，请大家补充。如果穿刺针误穿动脉一般不会有严重的后果，但要注意在锁骨上下同时进行压迫止血；如果已置入鞘管（我们用的是7F 以上的鞘管）就比较麻烦了，报道有逐步更换小一号的鞘管，最后成功压迫的经验，真的不行就只能外科解决了。

我做过数百例深静脉穿刺，大多数是锁骨下深静脉穿刺。除了刚开始学习的时候有过两次穿到动脉外，其余基本都成功。个人认为如果严格按照操作常规，出意外的可能性很小。下面介绍粗浅的经验：

1、颈部尽量过伸位，我们一般是在病人的肩胛下垫一个枕头；

2、有的病人比较紧张，肩膀会耸起来，这时候一定要让病人放松，否则也会影响穿刺；

3、进针点在锁骨中线外侧，锁骨下缘一横指；针头朝向胸锁乳突肌外支与锁骨交界处；

4、进针时针与皮肤的夹角15度，待触到锁骨后后退一公分（不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针头会在组织内形成切割）然后让针头在锁骨后紧贴锁骨滑入，基本可穿到锁骨下静脉。

个人认为锁骨下深静脉穿刺比较安全，关键是掌握解剖和操作常规。颈部活动较多，皮肤相对松弛，尤其在icu，很多病人有气管插管，颈部有固定带，这些都会影响颈内静脉导管的固定和清洁无菌，因此锁骨下深静脉穿刺在icu是不可缺少的。

另外，我接触到的锁骨下深静脉穿刺误穿动脉，如果及早发现是动脉血，没有扩张，压迫止血是完全可能的。

最后，瘦人比胖子难穿。我唯一的一次失败就是在一个晚期肿瘤病人身上，血管肉眼可见，穿刺到血管但无法固定，稍动一动就跑了。

我是icu的医生，以前都是请麻醉科进行中心静脉置管，后来在我的师傅的帮助下学会锁骨下置管，（到现在我也是只会锁骨下穿刺）。感觉锁骨下应该更好进，到目前也作了不下60例，成功率96%以上。

我的经验如下：

1 锁骨下静脉在休克时并不塌陷，可能与胸腔负压有关，

2 监护病区的设备繁多，患者的头侧一般被床头，监护仪，气垫开关以及各种管线阻挡，颈穿一般难以施行，锁穿却能方便开展；

3 我的进针点多为锁骨中点或内1/3处，进针方向为对侧胸锁关节；

4 成功的窍门包括穿刺右锁骨下静脉时，右手持针，左手要将锁骨下的皮肤压紧，必要时右肩下垫软垫，头低位，以使静脉穿刺区充分暴露，静脉充盈；

5 局麻后的试穿很重要，但是目前我多是局麻后，直接带负压进针，效果一直不错；

6 进针前要通过触摸充分评估锁骨与第一肋的间隙，这是成功的关键，穿刺时压紧皮肤就是为了人为造成该间隙扩大，同时进针后如果有骨性组织阻挡，多是第一肋，应该退针至皮下，重新调整进针方向，

7 如果反复穿刺失败，我一般是将进针点沿锁骨向外移或者换对侧，而我的师傅多是向里移，这就是经验了；

8 右锁穿置管一般12-15cm，左侧9~12cm；

以上是我的个人经验，穿到现在就没进过动脉，仅有一次造成少量气胸，因此我个人觉得锁穿并不可怕，甚至我要比我医院多数麻醉大夫穿的更好。