一例肺栓塞患者的护理查房

二、病因
2.继发性因素:是指后天获得的易发生DVT和PTE的病理生 理改变、医源性因素及病人自身因素,如创伤和(或)骨折、脑卒 中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、外科手术、植入人 工假体、中心静脉插管、妊娠及产褥期、口服避孕药、因各种 原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行和高龄等,这些因 素可单独存在,也可同时存在并发挥协同作用。其中高龄是独立 的危险因素。
护理诊断
8、有皮肤完整性受损的风险：与患者卧床休息、制动有关。（05-12） 9、知识缺乏：缺乏肺栓塞相关知识。（05-12） 10、水电解质紊乱：与患者使用利尿剂有关。05-15）
护理措施
1、潜在并发症：脑出血、猝死、再栓塞 。（05-12）
护理目标：患者住院期间未发生上述并发症。 1、指导患者绝对卧床休息，不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。 2、观察病情:严密监测血压、心率、末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。准确记录 24h出入量，维持患者水、电解质平衡。 3、避免腹压增加的因素，保持大便通畅，避免用力以免腹压增大，造成血栓脱落。 4、遵医嘱予患者抗凝治疗并观察疗效。 护理评价：患者未发生上述并发症（5-20）。
一例肺栓塞患者的护理查房
目录
01 疾病介绍 02 病历介绍 03 护理诊断与护理措施 04 知识拓展
识拓展
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01
疾病介绍
一、定义
肺栓塞(pulmonaryembolism, PE)是各种栓子（血 栓、脂肪、羊水和空气）阻塞肺动脉或其分支为发 病原因的一组疾病或临床综合征。 肺血栓栓塞症 ( pulmonarythromboembolism,PTE)是肺栓塞的 最常见类型，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床 和病理生理特征。
二、发病机制
(2)呼吸功能不全 (3)肺梗死 (4)慢性血栓栓塞性肺动脉高压
三、临床表现-症状
1.临床特点包括症状缺乏特异性和症状多样性,可以为 无症状、隐匿到血流动力学不稳定甚至猝死。
三、临床表现-症状
2.常见症状： (1)不明原因的呼吸困难:多于栓塞后即刻出现,尤在活动后明显,为PTE最常见的症状。 (2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。 (3)晕厥:可为PTE的唯一或首发症状。 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感:由严重呼吸困难和剧烈胸痛所致。 (5)咯血:常为小量咯血,大咯血少见。急性PTE时,咯血主要反映局部肺泡的血性渗出. 并不意味病情严重。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征"。 (6)咳嗽：早期为干咳或伴有少量白痰。
深静脉血栓的表现 ：如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成,可伴 有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后 患肢易疲劳或肿胀加重。
三、临床表现-临床分型
(1)急性肺血栓栓塞症: ①高危(大面积) PTE (massive PTE ):以休克和低血压为主要表现,收缩压<90mmHg或与 基线值相比,下降幅度> 40mmHg,持续15分钟以上。 ②中危(次大面积) PTE ( non-massive PTE):未出现休克和低血压但存在右心功能不全和( 或)心肌损伤。 ③低危(非大面积) PTE :血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤,病死率<1%。 (2)慢性血栓栓塞性肺动脉高压:常表现为呼吸困难、乏力、运动耐力下降,后期出现右心衰 竭的临床表现。
五、治疗要点
4、溶栓治疗。 5、肺动脉导管碎解和抽吸血栓。 6、肺动脉血栓摘除术：风险大，死亡率高。
02
病历介绍
病例介绍
一般 资料
主诉
现病 史
既往 史
姓 名：杨** 住院号：1234567 医保：城乡居民医保 吸衰竭
性 别：女
年 龄：76岁
入院时间：2020-05-07 11:44
诊断： 肺栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、I型呼
三、临床表现-体征
(1)呼吸系统体征:呼吸急促、发绀;肺部哮鸣音和(或)细湿哕音。 (2)循环系统体征：心率加快,严重时可出现血压下降甚至休克; 颈静脉充盈或异常搏动; 肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音。 (3)发热：多为低热,少数病人体温可达38℃以上。
三、临床表现-深静脉血栓的变现
护理措施
2、 气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调 有关 （05-12） 护理目标：患者咳嗽胸闷气喘症状缓解。 1、指导患者绝对卧床休息，严密观察患者病情变化。 2、遵医嘱予患者吸氧，氧流量2-3l/min。 3、监测病人的呼吸状态：监测病人的呼吸频率及节律，血氧饱和度，血气分析等情况。 4、遵医嘱予患者使用抗生素、支气管舒张剂、祛痰药、予患者雾化吸入，及时观察疗 效及副作用。 5、予患者半卧位休息，利于呼吸；指导患者有效咳嗽咳痰，协助患者翻身拍背。 护理评价：5月17号患者诉胸闷气喘症状较前好转，无咳嗽咳痰。
1、一般处理 ： ①对高度疑诊或确诊PTE的病人,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心 电图及动脉血气的变化。 ②病人应卧床休息,保持大便通畅,避免用力,以免促进深静脉血栓脱落。必要时可适当使 用镇静、止痛、镇咳等对症治疗。
五、治疗要点
2、呼吸循环支持： ①有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧。 ②对于出现右心功能不全且血压下降者，可使用多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素 等。
护理措施
3、疼痛：胸痛，与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧有关。（05-12 ） 护理目标：患者3天内疼痛评分由5分降为2分。 1、向患者解释疼痛的原因。 2、提供安静舒适的环境。 3、予患者心理疏导:指导患者放松心情，与患者聊天，给予关爱。 4、遵医嘱予止疼药应用，并观察用药后反应。 护理评价：5月17号患者未再诉明显胸痛，疼痛评分0分。
二、发病机制
发病机制：外周静脉血栓形成后,一旦血栓脱落,即可随 静脉血流移行至肺动脉内,形成PTE 。急性肺栓塞发生 后,由于血栓机械性堵塞肺动脉及由此引发的神经、体 液因素的作用,可以导致一系列循环和呼吸功能的改变。
二、发病机制
(1)血流动力学改变: ①肺动脉压升高:肺血管阻塞后,机械阻塞及由此诱发的血管收缩可使肺血管阻力增加、 肺动脉压升高。 ②右心功能不全:由于肺动脉压升高导致右心室后负荷增加所致。 ③低血压休克:由于右心功能不全、右心室压力升高使室间隔左移,导致左心室充盈减 少、心排血量下降所致。 ④右心室心肌缺血:是PE急性期的重要病理生理改变，由于主动脉内低血压和右心室 压力升高,使冠状动脉灌注压降低,导致心肌尤其是右心室心肌处于低灌注状态,同时右 心室后负荷增加使右心室耗氧量增加,两者相互作用导致心肌损害,进一步可形成恶 性循环,最终导致死亡。
05-15
05-19 正常范围
PCO2
18.4
PO2
61.4
钾测定
3.71
3.57 2.95
35-40（mmHg） 80-100（mmHg） 4.66 3.5-5.5（mmol/L)
葡萄糖测定
6.11 4.93
7.2
4.10-5.90（mmol/L）
肌钙蛋白I测定 B型钠尿肽前体
0.523
0.988 1.191 8700 2900
四、实验室及其他检查
1.实验室检查：血浆D-二聚体测定作为初步筛选指标。 2.心电图与超声心动图：大部分病人出现非特异性心电图异常，窦性心动过速最为常 见。 3.下肢静脉检查。 4.影像学检查：肺动脉CTA、X线胸片、螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、 磁共振成像或肺动脉造影。
五、治疗要点
0.018 209
0-0.034（ng/ml） 0-125.0（pg/ml）
D-二聚体测定 13.199 80.0 >80.0 32.437
8.171
0.1-0.55（mg/l）
纤维蛋白原测定 0.66 2.27 2.73 2.88 3.41 3.99
2-4（g/l）
凝血酶原时间 25.9 21.3 15.8 14.5 13.5 10.0
二、病因
一、由来源于上下腔静脉或右心腔的血栓引起。 近年来由于留置导管和静脉内化疗的增加，使 得来源于上腔静脉的血栓较以前增多。
二、病因
二、危险因素：任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮 损伤和血液高凝状态的因素,都可以使DVT和PTE发生的危险 性增高。
1.原发性因素：主要由遗传变异引起,包括v因子突变、蛋 白C缺乏、蛋白s缺乏和抗凝血酶缺乏等,以40岁以下的年轻病 人无明显诱因反复发生DVT和PTE为特征。
双侧呼吸音粗，未闻及干、 湿性啰音，心律齐，无杂音
四肢活动自如，双 下肢无水肿
影像学检查
2020-05-07
胸部CT
慢性支气管炎伴肺气肿
01 伴两肺炎症；主动脉及
冠状动脉粥样硬化；
2020-05-09
血管超声
腹主动脉内膜毛糙伴斑块形
成；
双侧下肢动脉内膜毛糙伴右
02
侧斑块形成，双侧小腿后肌
间静脉血栓形成；
。
Spo2 98%
Braden 15分 生活自理能力评分60分
疼痛评分3分
跌倒/坠床 4分（年龄＞70岁，乏力，需协助如厕，利尿降压药） Padua评分 7分（年龄≥70岁，卧床＞3天，肺栓塞3分）
平车推入病房，神志清晰
带入右颈部CVC一根，平皮肤 刻度13cm,导尿管一根
体格检查
口唇无发绀
神志清楚
9-14（sec）
国际标准化比值 2.29 1.88 1.38 1.27 1.18 0.86
0.8-1.5
治疗经过
01 05-12 ➢ 遵医嘱予患者下病重，吸氧，心电监测，血糖监测空腹+三餐后2h。
➢予异甘草酸镁qd，头孢他啶q8h，兰索拉唑qd静滴，厄贝沙坦片、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯 吡格雷片qd口服，依诺肝素钠注射液4000iuq12h皮下注射治疗。 ➢记24h出入量，卧床休息，低盐低脂糖尿病饮食。
否认传染病史。否认手术外伤史。否认输血史。否认食物及药 物过敏史。
病例介绍
01 饮食 休息与睡眠 03
饮食正常
睡眠欠佳
02 排泄
04
大便正常，保留尿管
05
嗜好
否认吸烟及饮酒史
自理情况
依赖明显
入区评估
T 36.5℃
P 90次/分
R 20次/分
BP 170/90mmHg
紫色瘀斑范围右前臂27*11cm， 左前臂12*5cm
轻-中度三尖瓣关闭不全；
心律不齐；
影像学检查
2020-05-11
心脏超声
室间隔基底段增厚， 02 01 轻度三尖瓣关闭不
全，左室舒张功能 减退；
2020-05-12
肺动脉CTA
双侧肺动脉多发
02 栓塞，较5-7CT稍
吸收；右肺多发 小炎性结节可能；
实验室检查
05-07 05-08 05-09
05-10 05-11
五、治疗要点
3、抗凝治疗：抗凝能够有效预防血栓再形成和复发,为机体发挥自身的纤溶机制溶解 血栓创造条件,是PTE和DVT的基本治疗方法。常用药物包括肝素和华法林,当临床疑诊 PTE时即可开始使用肝素进行抗凝治疗。 ①肝素：普通肝素和低分子肝素。 ②磺达肝癸钠 ③华法林 ④新型抗凝药物:如阿加曲班、达比加群酯、利伐沙班和阿派沙班。
02
05-13 ➢予呋塞米、螺内酯bid口服。
➢拔除CVC、导尿管。
➢氯化钾注射液30ml分次口服。
03 5-15 ➢氯化钾缓释片tid口服。
➢利伐沙班片qd口服。
04 05-16 ➢乳果糖口服tid。
05-18 ➢停病重、心电监测。
03
护理诊断与护理措施
护理诊断
1、潜在并发症：脑出血、猝死、再栓塞 。（05-12） 2、气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。（05-12） 3、疼痛：胸痛，与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧有关。 （05-12） 4、有导管相关性血流感染的可能。（05-12） 5、营养失调：低于机体需要量 与患者进食少、消耗过多有关。（白蛋白 32.3g/L）（05-12） 6、活动无耐力：与患者心功能不全有关。（05-12） 7、有受伤的风险：与患者高龄有关。（05-12）
胸痛伴胸闷10天，加重1天
患者因“胸痛伴胸闷10天，加重1天”诊断为：肺栓塞、冠状动 脉粥样硬化性心脏病、Ⅰ型呼吸衰竭，于2020年5月7日11：44 入住我院ICU，入院后予阿替普酶溶栓，肝素抗凝，镇静，稳定 斑块，抗休克，无创呼吸机辅助通气，维持内环境稳定，保护 重要脏器功能等综合处理。患者生命体征及气喘等症状较前好 转，05-12经我科会诊后转入。
一、定义
肺动脉发生栓塞后,如其所支配区的肺组织因血流受阻 或中断而发生坏死,称为肺梗死(plmonaryinaction, PIl)。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT), PTE与DVT是一种疾病过程在不同 部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症。