肺栓塞的护理查房 PPT

严重低氧血症
肺栓塞病理生理－血流动力学
肺血管床 减少
血管阻力 增加
肺动脉 高压
心率加快 血压下降
心输出量 下降
急性 右心衰
肺栓塞病理生理－神经体液介质
TXA2、5-HT、 组胺、内皮素
-1、FDP等
刺激
生物活性 物质释放
神经受体 血管、气道受体
呼吸困难加重 心率加快等
血肺 管动 通脉 透高 性压 增加 加重
(Hampton’s 隆起) – 患侧膈肌抬高 – 胸腔积液 – 右下肺动脉干增宽或伴
截断征 – 肺动脉段膨隆 – 右心室增大
影像学检查及其他检查
• 放射性核素肺通气/灌注扫描 • 肺动脉造影检查(PAA) • 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA）:是常用的PTE确诊
手段之一 • 磁共振成像（MRI） • 超声心动图和周围血管超声检查 • 心电图检查 大部分PTE病人可出现心电图异常，但无
肺栓塞的病因
• 下肢和盆腔血栓 • 心脏病 • 肿瘤 • 妊娠和分娩 • 其他 其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓
塞意外事故造成空气栓塞，寄生虫和异物 栓塞
高危人群
40岁以上，肥胖或有血脂异常患者（此患者具有） 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车、飞 机、汽车者（时间超过6小时） 长期卧床或需要制动人群 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换 术后，严重创伤或急性脊柱损伤患者 孕产妇，肿瘤，急性心梗及心功能不全患者 患有肾病综合征的儿童
护理措施
一般护理
• 休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者
进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲， 一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周。
• 给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量3—
4升/分,以提高动脉氧分压。
• 保持大便通畅
• 饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。
• 生活护理 • 心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，
• 链激酶(SK)
负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静 滴24h
• 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
50-l00mg 持续静脉滴注2h
溶栓治疗
并发症： • 最重要的并发症是出血，发生率约为5％；
• 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等
护理评估
• 防止血液淤滞 对存在发生ＤＶＴ危险因素的人， 避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝 长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上 肢体活动。
• 降低血液凝固度 适当增加液体摄入防止血液浓缩
基本概念
• 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动 脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞 等;
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为 血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所 称肺栓塞
特异性。
PTE的临床分型
• 急性肺血栓栓塞症
大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低 血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg, 或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。
非大面积PTE（non-massive PTE）未出现休克 和低血压的PTE
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
减少恐惧感。
护理措施
病情观察
• 严密观察病情变化 监测生命体征变化，保持
呼吸道通畅。
• 密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出
血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神 志改变等。
• 观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢
肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径， 并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。
肺栓塞的发病机制
对呼吸功能的影响 – 通气/血流比例失调 – 肺不张 – 肺梗死
对循环功能的影响 – 肺动脉高压和右心功能障碍 – 左心功能障碍 – 心肌缺血
肺栓塞病理生理－呼吸生理
生理死腔 增大
通气/血流比 值失调
通气受限
表面活性 物质减少
Dead space
Alveolar ventilation
溶栓治疗
禁忌证：
• 活动性内出血； • 近期(2个月内)自发性颅内出血； • 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对
禁忌证 • 相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严
重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。
常用溶栓药物
• 尿激酶(UK）
负 荷 量 4 4 0 0 IU/kg， 静 注 1 0 min ， 随 后 以 2 2 0 0 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h
• 1，患者老年女性，喘累，有高血压病史。 • 2，辅助检查示：血糖，血脂，肝功，凝血
试验:血浆D-二聚体，胸部CT，动脉血气异 常。 • 3，患者缺乏相关疾病知识。 • 4.，患者担心疾病的预后，有焦虑情绪。 • 5，家属对其关心，愿意积极配合治疗。
护理诊断/问题
• 潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。
肺栓塞的护理查房
内二 谢佳玲
一 病情汇报
• 黄某，女，70岁，于2015.2.15.入院主 诉：反 复双下肢水肿1月，喘累3天门诊以喘累待查， 收入院步入病房，神志清楚，测T: 36.4℃ P: 74次/分 R: 18次/分BP:128mmHg/78mmHg，患 者入院后于2016.2.16行胸部CT检查、肺动脉血 管成像示：左右肺动脉主干末端及分支广泛栓 塞。双肺类慢性支气管炎、肺气肿。双肺少许 感染。主动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性改 变。诊断为肺栓塞。医嘱：一级护理，病危， 吸氧，绝对卧床休息，医嘱予以降脂，抗凝等 对症治疗。
监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR 持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或
终生
溶栓治疗
时机选择：
• 溶栓的时间窗一般定为14天以内 • 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行
适应证：
• 大面积PTE； • 次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓； • 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓
• 指导患者对早期出血征象和体征的自我监测， 包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。 如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。
• 饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维 生素、粗纤维食物的摄入。
健康指导
• 抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以 免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知 医师自己在服抗凝剂。
• 静脉输入：疏血通，前列地尔，环流腺苷
• 皮下注射：克赛
• 口服：华法林，阿托伐他订，博苏，呋塞 米，螺内酯
• 既往史 ：。既往有双膝骨关节病史。既往 行阑尾切除术及剖腹产手术史。
• 辅助检查：凝血试验:血浆D-二聚体(D-Dimer)测定 2.90 mg/L↑。肾功:肌酐 85.0 umol/L↑。空腹血糖：7.82 mmol/L↑。血脂：总胆固醇 7.03 mmol/L↑、低密度脂 蛋白胆固醇 5.22 mmol/L↑、脂蛋白(a) 2116 mg/L↑。肝 功：高敏C反应蛋白 14.22 mg/L↑、乳酸脱氢酶 278.2 U/L↑、白蛋白 41.7 g/L。肾早期损害:α1-微球蛋白 28.10 mg/L↑。尿常规:尿胆原 +- norm umol/L异常、小圆上皮 细胞 3.10 /ul↑。心肌损伤标志物检测:肌钙蛋白I 0.047 ng/ml↑，血常规:血小板 122 10e9/L↓、白细胞 8.33 10e9/L、红细胞 4.13 10e12/L、中性粒细胞比率 78.9 %↑、 C反应蛋白. 6.06 mg/L，B型钠尿肽:B型钠尿肽 380.00 pg/ml↑。胸片：双肺类慢性支气管炎样改变；心影轻 度增大，主动脉型；主动脉增宽；胸椎侧弯、退行性变。 甲功全套、糖化血红蛋白均无明显异常
• 胸部CT检查、肺动脉血管成像示：左右肺 动脉主干末端及分支广泛栓塞。双肺类慢 性支气管炎、肺气肿。双肺少许感染。主 动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性改变。
• 床旁下肢血管彩超示：双下肢股、腘动脉 粥样变。血气(动脉血):酸碱度(PH) 7.487 ↑、 二氧化碳分压(pCO2) 27.5 mmHg↓、二氧化 碳分压(pCO2) 3.66 Kpa↓
• 低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和
低分子肝素钙
皮下注射 根据体重给药每日1—2次， 需使用5—10天
来自百度文库
抗凝治疗
华法林：
使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加 用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～ 5mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/ 低分子肝素重叠至少4～5d, INR连续二天达2-3后停用
临床表现
二、肺栓塞体征
呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮 鸣音和(或)细湿啰音；
循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加 快，严重时可出现血压下降甚至休克；
发热：多为低热，少数病人体温可达38℃以上。
临床表现
三、深静脉血栓形成的表现
如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成， 可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压 痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳 或肿胀加重。
护理措施
用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等
相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。
消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休
息，恢复期预防下肢血栓形成。
右心功能不全的护理 按需给予强心剂，限
制水钠摄入。
低排血量和低血压的护理
健康指导
• 卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷， 勿用力咳嗽，以免引起咯血。
PTE的治疗
• 一般处理与呼吸循环支持治疗 • 抗凝治疗 • 溶栓治疗 • 肺动脉血栓摘除术 • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 • 放置腔静脉滤器
一般处理与呼吸循环支持治疗
• 一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治 疗
• 呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上 腺素，异丙间羟胺
实验室检查
• 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、 肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也 可完全正常
• 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时Ddimer升高，若含量低于500ug/L可基本 排除
影像学检查
• X线胸片
– 肺血管纹理变细、稀疏 或消失
– 肺野局部浸润影 – 以胸膜为基底的实变影
• 气体交换受阻 • 心输出量减少 • 血脂血糖异常 • 活动无耐力
• 焦虑 与突发的严重呼吸困难、担心疾病预后有关 • 有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关
护理措施
• 一般护理 • 病情观察 • 抗凝与溶栓治疗的护理 • 用药护理 • 消除再栓塞的危险因素 • 右心功能不全的护理 • 低排血量和低血压的护理
抗凝治疗
• 抗 凝 药 物 ： 普 通 肝 素 （ UFH ） 、 低 分 子 肝
(LMWH)、华法林（口服）
• 抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障
碍、未予控制的严重高血压等。
• 普通肝素
静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继 以18IU/kg/h持续静滴；
皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h
护理措施
抗凝与溶栓治疗的护理
按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监 测疗效及不良反应。
• 肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础
APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。
• 华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无
出血征象。
• 溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免
反复穿刺血管，留置套管针以便取血。
临床表现
一、肺栓塞症状：
• 不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动后明显， 呼吸频率>20次/分
• 胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) • 晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性
意识丧失。 • 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 • 咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗
死三联征” • 咳嗽