护理个案范本

护理个案

学生姓名

班级

学号

实习医院

科室

个案名称腮腺肿瘤

指导老师

口腔系

Ⅰ护理评估单

一、一般资料

姓名性别年龄科室病室床号住院号

民族籍贯宗教婚姻职业文化程度

入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间

入院方式步行从何处入院门诊

二、护理病史

病史简述

【主诉】

发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大

【现病史】

4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。

【既往史】

平素健康状态：一般

曾患疾病：胆囊炎

传染病史：否认

疫水接触：否认

手术外伤史：子宫全切

重要药物应用史：否认

过敏史：否认

输血史：否认

【个人史】

出生地：上海

曾居住于/长期居住生活在：上海

从事何种工作：无业

嗜烟：无

嗜酒：无

冶游史：无

【婚育史】

已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无

生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】

已闭经

【家族史】

父：已故母：健在

家族同样疾病史：无遗传病史：无

子女及其他：育有1子，体健

三、护理评估

生活情况及自理程度

饮食营养：

牙齿：正常

口腔黏膜：完整

营养状况：良好

嗜好：无

排泄情况：

大便：正常

小便：正常

肢体：正常

活动方式：卧床

自理：全部

活动：正常

体位：自主

睡眠/舒适：正常

个人/家庭：对疾病的认识：部分认识

态度：重视

心理社会：焦虑

就业状态：无业

住院顾虑：无

四、护理体检

生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg

意识：清醒

定向力：准确

语言表达：正常

视力：正常

听力：正常

呼吸：正常

皮肤：完整性：完整

颜色：正常

其他：无

脱水：无

胃肠道症状：无特殊

腹部：软

引流管：无

造瘘口：无

肛周：无异常

五、专科检查

双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，开口度正常，开口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一2.0*1.0cm包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐，12、14、15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常，双侧颌下可触及直径小于1.0cm淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。

六、辅助检查

MRI:右侧腮腺上极区见一直径1.8cm的类圆形异常信号灶，略呈分叶状，境界清晰，其内信号不均匀，T1W1呈周围等信号，中间混杂高信号；T2W1及压脂后呈混杂高信号，周边见低信号：增强后，病灶周边呈明显强化。双侧颌下、颈深上及双侧腮腺内见多发直径小于1.0cm的淋巴结影。

放射学诊断：右腮腺上极囊实性占位

七、初步诊断

右侧腮腺区肿物，混合瘤？

八、本次住院要求：

1、希望可以根治此病。

2、希望对本病有一定了解，防止复发可能。

3、希望知道如何预防此类疾病。

九、对疾病认识情况（心理特征）

患者较忧虑，由于对疾病不认识，担心疾病是否能治愈及其严重程度，术后是否会影响日后的正常生活（如进食、吃饭等）。

十、术前观察要点：

1.心理变化：由于患者住院不适应以及对疾病不了解，加强心理护理

2.皮肤观察：手术区的皮肤清洁，备皮

3.做好药物过敏试验，各类检查（血常规CT等）

4.备血：以备手术时出血过多时使用

5.术前注意保温，以防感冒

6.术前需情绪稳定，以防血压过高，影响手术

术后观察要点：

1.卧位：全麻患者未清醒者，应采取去枕平卧位，头偏一侧，口角置弯盘，使口腔分泌物

或呕吐物易于流出，防止分泌物吸入气管或污染伤口，引起患者窒息或吸入性肺炎。；

局麻术后给予半卧位，以利于减轻头部充血、局部肿胀，有利于伤口分泌物、积血、积液的引流

2.生命体征：术后严密观察患者生命体征，术后立即测体温与血压情况，1小时监测血压、

脉搏、呼吸、氧饱和等，如有血压过高遵医嘱给予降压药，氧饱和过低遵医嘱给予吸氧，体温过高给予物理降温等措施。

3.伤口观察：注意伤口的出血，渗血情况，术后注意观察伤口敷料渗血性质及量，保持伤

口及周围皮肤的清洁，做好记录，观察局部肿胀情况，质地软硬，如果肿胀明显并且质硬，通知医生察看是否血肿。麻醉清醒后取半卧位有利于减轻水肿，保证伤口敷料包扎的正确与松紧适度，以免影响恢复的速度，随时观察患者面部血供及循环是否正常。4.伤口疼痛的护理：因手术创伤、加压包扎所致。若包扎过紧，可适当放松；术后取半卧

位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛。给予心理护理，减轻患者焦虑。必要时，遵医嘱给予止痛剂和镇静剂。

5.皮肤观察：特别是卧床后骶尾部，足底，肩部，枕部的皮肤，有无红晕，轻柔受压部位，

防治压疮。病情允许情况下每两小时翻身、拍背

6.饮食护理：术后伤口加压包扎，导致患者伤口疼痛，张口及咀嚼困难，因此减少进食，

告知患者这是暂时的，松开包扎后可逐渐恢复。在此期间进高热量、高蛋白、无渣不含纤维素的温凉流质饮食或半流质饮食，勿食刺激性食物，尽量减少咀嚼，少食多餐。嘱患者多漱口，保持口腔清洁。

7. 面部锻炼：术后可做鼓气运动，加强面神经的恢复，防止口角歪斜。

责任护士签名：

Ⅱ、护理计划单