医院感染管理质量反馈
医院感染管理科督导检查反馈整改记录(二)
医院感染管理科督导检查反馈整改记录(二)一、前言为进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，保障患者安全，根据我国卫生行政部门的相关要求，我院感染管理科于XX年XX月开展了督导检查。
针对此次检查中发现的问题，我院高度重视，认真进行分析，并制定了详细的整改措施。
现将整改情况记录如下：二、整改措施及落实情况1. 组织管理方面（1）加强组织领导：成立以分管副院长为组长，感染管理科、医务科、护理部等相关职能科室负责人为成员的医院感染管理整改工作领导小组，明确各部门职责，确保整改工作落到实处。
（2）完善规章制度：根据国家卫生行业标准，修订完善医院感染管理相关规章制度，确保各项制度具有针对性和可操作性。
（3）加强培训与考核：加大感染管理知识的培训力度，提高全院职工的感染防控意识。
对培训效果进行考核，确保培训落到实处。
整改落实情况：已成立整改工作领导小组，各部门职责明确，整改工作正在有序推进。
已修订完善相关规章制度，并组织全院范围内的培训与考核。
2. 感染防控措施方面（1）加强手卫生管理：提高全院手卫生设施配置，加强手卫生培训和监督，提高手卫生依从率。
整改落实情况：已采购一批手卫生设施，并对全院职工进行手卫生培训。
目前，手卫生依从率明显提高。
（2）加强无菌操作管理：强化无菌观念，规范无菌操作流程，加强对无菌操作环节的监督与检查。
整改落实情况：已对全院无菌操作流程进行梳理，组织相关人员进行培训，加强无菌操作环节的监督与检查。
（3）加强医疗废物管理：规范医疗废物分类、收集、运输、暂存和处置流程，确保医疗废物安全处置。
整改落实情况：已修订医疗废物管理相关制度，对全院医疗废物管理流程进行优化，加强监管，确保医疗废物安全处置。
（4）加强抗菌药物管理：严格抗菌药物使用指征，规范抗菌药物合理使用，减少抗菌药物的不合理使用。
整改落实情况：已制定抗菌药物合理使用管理制度，加强抗菌药物使用培训，对不合理使用抗菌药物的行为进行整改。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日2. 督查地点：____医院3. 督查人员：____、____、____、____4. 被督查部门：各临床科室、手术室、消毒供应室、检验科等二、督查内容1. 医院感染管理组织架构与职责（1）医院感染管理组织是否健全，职责分工是否明确；（2）医院感染管理规章制度是否完善，是否定期更新；（3）医院感染管理领导小组、各科室感染管理小组工作是否正常开展；（4）感染管理专职人员配备是否到位，工作能力是否满足需求；（5）对感染管理工作的重视程度及支持力度。
2. 医院感染预防与控制措施（1）手卫生设施及用品配备是否齐全，医护人员手卫生执行率；（2）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行情况；（3）医疗废物分类、收集、运输、处理是否符合规定；（4）一次性医疗用品管理情况；（5）医院环境卫生学监测情况，包括空气质量、物体表面、医护人员手部等；（6）多重耐药菌感染防控措施落实情况；（7）抗菌药物合理使用情况；（8）疫苗接种及血清学监测情况；（9）医院感染暴发应急预案制定及演练情况。
3. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划的制定与实施；（2）医院感染病例监测、统计分析及反馈；（3）医院感染暴发预警机制的建立与运行；（4）医院感染报告制度的执行情况；（5）对医院感染病例的追踪、调查及处理情况。
4. 医院感染知识与技能培训（1）医院感染知识与技能培训计划的制定与实施；（2）医护人员医院感染知识掌握情况；（3）医院感染防控技能操作培训及考核情况；（4）对新入职员工的医院感染培训情况。
5. 患者安全与满意度（1）患者身份识别制度的执行情况；（2）跌倒、压疮、导管相关感染等患者安全事件的防控措施；（3）患者满意度调查及反馈；（4）患者健康教育及沟通情况。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医院感染管理组织架构不完善，职责分工不明确；（2）感染管理规章制度不健全，部分规定未及时更新；（3）感染管理专职人员配备不足，工作能力有待提高；（4）手卫生设施及用品配备不齐全，医护人员手卫生执行率较低；（5）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行不到位；（6）医疗废物处理不规范；（7）医院感染监测与报告制度不完善，病例监测、报告不及时；（8）医院感染知识与技能培训不足，医护人员医院感染知识掌握不全面；（9）患者安全事件防控措施不力，患者满意度有待提高。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。
医院感染质量管理反馈主任护士长未签字的原因分析。
医院感染质量管理反馈主任护士长未签字的原因分析。
一、存在问题1、专职人员不符合规定。
未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。
未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。
供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。
个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。
医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。
二、整改措施1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。
制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。
按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。
选派人员学习微生物(已经在地区医院学习中)。
在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。
每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。
医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。
二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。
（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。
2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。
（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。
3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。
（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。
4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。
（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。
5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。
（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。
院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改
院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改一、前言医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，它直接关系到患者的安全和医疗质量。
为了确保我院的院感质量控制工作得以持续改进，我们针对近期院感质量检查的结果，制定了以下整改措施。
本次整改内容丰富，涵盖了检查中发现的各项问题及整改措施，旨在全面提升我院院感管理水平。
二、检查反馈问题及整改措施1. 问题一：手卫生执行不到位（1）问题反馈：检查中发现部分医护人员在操作前后未严格执行手卫生规定，导致手卫生执行率较低。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加手卫生知识培训，提高对手卫生的认识和重视程度。
② 完善设施：在病房、治疗室、护士站等关键区域增加手卫生设施，确保医护人员方便快捷地进行手卫生。
③ 监管到位：成立手卫生监管小组，定期对医护人员手卫生执行情况进行检查，并对违规者进行处罚。
2. 问题二：医疗废物管理不规范（2）问题反馈：检查中发现部分医疗废物未按照规定分类、收集、处置，存在安全隐患。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加医疗废物管理知识培训，提高对医疗废物管理的认识。
② 规范分类：明确医疗废物分类标准，确保各类废物按照规定分类收集。
③ 加强监管：成立医疗废物管理监管小组，定期对医疗废物处理情况进行检查，确保规范管理。
3. 问题三：消毒隔离措施不到位（3）问题反馈：检查中发现部分病区消毒隔离措施执行不到位，如紫外线灯使用不规范、消毒液浓度不达标等。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加消毒隔离知识培训，提高对消毒隔离措施的重视。
② 完善设施：定期检查紫外线灯、消毒液等设备，确保设备正常运行，消毒效果达标。
③ 监管到位：成立消毒隔离监管小组，定期对病区消毒隔离措施执行情况进行检查，发现问题及时整改。
4. 问题四：抗菌药物使用不合理（4）问题反馈：检查中发现部分抗菌药物使用不合理，存在过度使用和滥用现象。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加抗菌药物合理使用知识培训，提高对抗菌药物使用的认识。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。
现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。
二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。
2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。
3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。
三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。
（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。
2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。
（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。
3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。
（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。
（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。
4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。
（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。
5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。
（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。
四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。
医院感染管理质量考核反馈情况
1、科室院感小组活动记录不规范的原因是院感办没有对感控医生、感控护士进行培训。 原因 2、手卫生知识掌握不熟练与职能部门抓的不严格有关系，要多部门协作，如护理部、医务科等。 分析 3、对日常涉及院感的工作没有常抓不懈，使大家思想上放松警惕，致使工作下滑，对考核中经常出现
问题的地方，是因为没有与经济利益挂钩，没有引起大家重视。
XX季度的问题
组织 医院感染管理小组工作 各科普遍存在的问题：记录过于简单，尤其是整改措施不具体。 管理
科内感染知识培训工作 各科室能按照年初计划每季度组织科内院感知识学习，做到了有记录。
手卫 手卫生设施及物品 有的科室干手纸用完后不能及时领取。
生
门诊有的科室的无菌镊子干罐没有开启时间。有的临床科室的络合碘小瓶未注 明使用开启时间。
消毒液配制及浓度 各科室的消毒液浓度配制都比较合格。
紫外线消毒记录及日常 保养、强度监测
强度监测各科室做的较好，日常保养需加强。
消毒 隔离
常规清洁消毒工作
各科治疗室的清洁消毒工作做得比较好，病区的清洁消毒需要加强，尤其是病 房的床头桌、窗台、床等。
环境卫生学监测 有的临床科室环境卫生学监测不及时，有的做了，但是报告不合格。
导管相关尿路感染监测 内科、外科病区导尿管相关尿路感染监测表填的及时，但是还需规范。
医疗 废物 管理
分类、包装、存放 分类彻底，但是包装有的科室单层袋包装有漏液体现象。
双交接记录
普遍存在的问题是各科室保洁员签字不及时，需要改进。
手卫生依从性及正确性
依从性调查没有开展，医、技人员手卫生正确性须改进。护理人员手卫生五个 时刻掌握的不熟练，而且没有做到五个时刻手卫生。
无菌物品存放及使用 妇科门诊、口腔科门诊无菌镊子干罐不标明开启时间
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(二)
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(二)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，关系到患者安全、医院声誉和可持续发展。
为了进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，确保患者安全，我院积极开展医院感染管理质量持续改进工作。
本监测反馈表旨在总结我院在感染管理方面所取得的成果，分析存在的问题，并提出针对性的改进措施。
二、监测数据1. 医院感染发生情况（1）总体感染发生率：过去一年内，我院医院感染发生率为XX%，较去年同期下降XX%。
（2）各部位感染发生率：在过去一年内，我院呼吸系统感染发生率最高，为XX%；其次是泌尿系统感染，发生率为XX%；第三位是手术部位感染，发生率为XX%。
（3）病原体分布：我院医院感染主要病原体为细菌，占XX%；其次是病毒，占XX%；真菌占XX%。
2. 感染防控措施落实情况（1）手卫生：我院医护人员手卫生执行率为XX%，较去年同期提高XX%。
（2）无菌操作：过去一年内，我院无菌操作合格率为XX%，较去年同期提高XX%。
（3）消毒隔离：我院消毒隔离措施落实率为XX%，较去年同期提高XX%。
（4）抗菌药物合理使用：我院抗菌药物使用强度为XX%，较去年同期下降XX%。
三、存在的问题1. 部分医护人员对医院感染防控意识不足，对感染管理的重要性认识不够。
2. 部分科室感染防控措施落实不到位，如手卫生、无菌操作等。
3. 消毒隔离设施不完善，部分病区存在交叉感染的风险。
4. 抗菌药物使用存在不合理现象，如过度使用、联合使用等。
5. 医院感染监测体系不完善，对感染病例的发现、报告、分析及反馈机制有待加强。
四、改进措施1. 加强感染防控培训，提高医护人员对医院感染的认识，增强防控意识。
（1）定期组织感染防控知识培训，确保全体医护人员掌握感染防控知识。
（2）开展感染防控知识竞赛，激发医护人员学习兴趣，提高防控能力。
2. 完善感染防控措施，加强监督与检查，确保各项措施落实到位。
（1）加强手卫生设施建设，提高手卫生执行率。
医院感染管理质量持续改进督导反馈单
医院感染管理质量持续改进督导反馈单
签名：日期：
科室整改措施：
加强培训科室人员洗手及手卫生知识和方法，加强管理并学习医疗垃圾的分类，定期检查洗手方法及手消毒液有效期。
签名：日期：
复查情况：
签名：日期：
备注：请各科室根据医院感染管理质控检查中出现的问题，认真整改，填写此表，于3日内上报医院感染管理科。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
科室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，在对您科室进行督导检查是发现如下问题，请核实对照，及时改正！
院感登记：
□院感小组会议记录登记不全/缺□院感质控及持续改进记录不全/缺□院感培训及考核不合格□院感病历登记不全□消毒灭菌监测记录不规范□层流设备检保养记录不全□医疗废物登记不规范
手卫生：
□洗手液配备不全□手消毒剂配备不全□干手用品配备不全□手卫生方法不正确□手卫生执行情况差
病区管理：
□无菌物品未入无菌柜保存□灭菌物品过期□无菌技术操作不规范□消毒液浓度不达标
□消毒液未注明开启日期□碘伏、酒精瓶未及时消毒/标识不清□拖把无标示/未悬挂
□压脉带未一人一用一消毒□重复使用医疗器械未集中供应□诊疗操作时未使用治疗车
□输氧系统管理不规范
□多重耐药菌病人隔离不到位□防护用品使用不正确□医疗废物分类不规范
医院感染质量检查反馈记录登记
医院感染质量检查反馈记录登记一、前言为了加强医院感染质量管理，确保患者安全，提高医疗服务水平，我院于2021年10月开展了感染质量检查工作。
现将检查结果及反馈记录整理如下，以供参考。
二、检查背景与目的1. 背景：随着医疗技术的不断发展，医院感染问题日益凸显。
医院感染不仅影响患者康复，还可能引起严重的医疗纠纷。
因此，加强医院感染质量管理，降低感染风险，已成为我国医疗行业的重要任务。
2. 目的：通过本次感染质量检查，全面了解我院感染管理现状，查找存在的问题与不足，制定针对性的改进措施，提高我院感染质量管理水平。
三、检查内容与标准1. 检查内容：本次检查涵盖了医院感染管理的各个方面，包括感染控制组织建设、感染管理制度与政策、感染监测与报告、感染预防与控制、感染相关知识培训等。
2. 检查标准：依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关法规和标准，结合我院实际情况，制定检查评分标准。
四、检查过程1. 自查阶段：各科室对照检查标准，开展自查工作，查找本科室的感染管理问题，并提出整改措施。
2. 互查阶段：各科室之间进行交叉检查，相互学习、交流，发现其他科室的感染管理亮点和不足。
3. 集中检查阶段：院感染管理科组织专家对全院感染管理工作进行集中检查，对发现的问题进行梳理、分析。
五、检查结果与分析1. 检查结果：（1）感染控制组织建设：全院各科室均设有感染控制小组，但部分科室感染控制小组人员配备不足，部分成员对感染管理知识掌握不熟练。
（2）感染管理制度与政策：我院已制定一系列感染管理制度与政策，但部分制度执行不到位，部分政策宣传力度不足。
（3）感染监测与各科室对感染监测与报告工作较为重视，但部分科室监测数据不准确，报告不及时。
（4）感染预防与控制：我院感染预防与控制措施较为完善，但部分科室对感染预防与控制措施落实不到位。
（5）感染相关知识培训：全院感染相关知识培训覆盖率较高，但部分培训内容单一，培训效果不佳。
医院感染管理监测反馈
监测及时性
关注监测结果报告时间，确保 感染病例能及时发现和处理。
改进措施
根据监测效果评估结果，调整 监测策略和方法，提高医院感
染防控水平。
04
感染防控措施执行情况分析
手卫生制度执行情况
手卫生设施完善程度
检查洗手池、干手设施、手消毒液等是否齐全、方便使用。
手卫生依从性
观察医务人员在诊疗活动前后是否严格执行手卫生规范。
管理制度执行不到位问题
医院感染管理制度不完善，缺乏针对性和可操作性。 感染管理部门监管力度不够，对制度执行情况缺乏有效监督。
部分医务人员对感染管理制度不重视，执行力度不足，导致防控措施流于形式。
06
改进建议与措施实施方案
加强宣传教育，提高医务人员意识
1 2 3
定期开展医院感染知识培训
组织医务人员进行医院感染防控知识培训，确保 医务人员掌握最新防控知识和技能。
制作并张贴宣传资料
制作医院感染防控宣传海报、手册等资料，并张 贴在医院显眼位置，提高医务人员和患者的防控 意识。
鼓励医务人员主动报告
建立医务人员主动报告医院感染病例的机制，对 及时发现和报告的医务人员给予奖励。
完善硬件设施配备，提升防控能力
01
升级改造现有设施
对医院现有感染防控设施进行全面检查和评估，及时升级改造不符合标
包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌 、金黄色葡萄球菌等。
耐药情况
部分病原体对常用抗菌药物表现 出不同程度的耐药性，如耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
检出率为X%。
多重耐药菌感染
多重耐药菌感染患者占比逐年上 升，给临床治疗带来挑战。
03
监测方法与技术应用
常规监测方法介绍
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，关系到患者安全、医院声誉和医疗资源的合理利用。
为加强医院感染管理，提高医疗质量，根据国家卫生健康委员会相关要求，结合我院实际情况，制定本监测反馈表。
本表旨在全面、深入地了解我院感染管理现状，发现存在的问题，为持续改进提供依据。
二、监测指标1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数占同期住院患者总数的比例。
（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数占同期各科室住院患者总数的比例。
（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。
2. 医院感染防控措施落实情况（1）手卫生依从性：抽查期内医护人员手卫生执行率。
（2）消毒灭菌合格率：对手术室、供应室、重症监护室等科室的消毒灭菌效果进行监测，计算合格率。
（3）隔离措施落实率：对疑似或确诊感染患者采取隔离措施的情况进行监测，计算落实率。
3. 抗菌药物使用情况（1）抗菌药物使用率：统计期内抗菌药物使用人次占同期住院患者总人次的比例。
（2）抗菌药物合理使用率：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，评估抗菌药物使用的合理性，计算合理使用率。
（3）多重耐药菌感染发生率：统计期内多重耐药菌感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。
4. 医院感染暴发事件（1）医院感染暴发事件发生次数：统计期内医院感染暴发事件的发生次数。
（2）医院感染暴发事件调查处理情况：对发生的医院感染暴发事件进行调查处理，分析原因，制定整改措施。
三、监测结果1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数为XXX例，占同期住院患者总数的比例为XX%。
（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数及占比分别为：内科XX%，外科XX%，妇产科XX%，重症监护室XX%。
（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数及占比分别为：细菌XX%，病毒XX%，真菌XX%，其他XX%。
院感质控反馈汇报
院感质控反馈汇报引言概述：院感质控反馈汇报是医院管理中的重要环节，通过及时采集、分析和反馈院感质控数据，可以匡助医院改进感染控制措施，提高医疗质量和安全水平。
本文将从五个大点出发，详细阐述院感质控反馈汇报的重要性和具体内容。
正文内容：1. 院感质控反馈汇报的意义1.1 提高感染控制措施：通过汇报院感质控数据，可以及时发现感染控制方面的问题和不足，进而采取相应的改进措施，提高感染控制措施的有效性和可操作性。
1.2 保障患者安全：院感质控反馈汇报可以匡助医院及时发现和处理患者感染事件，减少感染传播风险，降低患者感染率，保障患者的安全和健康。
1.3 提升医院声誉：通过积极主动地进行院感质控反馈汇报，医院能够展示其对患者安全和医疗质量的高度重视，提升医院的声誉和信誉，吸引更多患者的信任和选择。
2. 院感质控反馈汇报的内容2.1 感染事件报告：汇报院内发生的感染事件，包括感染类型、发生数量、感染部位、感染原因等，以便进行分析和处理。
2.2 感染率统计：统计不同感染类型的发生率，如手术切口感染率、院内肺炎发生率等，用于评估感染控制措施的效果和改进方向。
2.3 感染控制指标分析：分析感染控制指标的达标情况，如手卫生合规率、器械消毒合格率等，发现问题并提出改进措施。
2.4 医院感染事件分析：对院内发生的感染事件进行深入分析，包括感染原因、传播途径、患者易感因素等，为制定针对性的感染控制策略提供依据。
2.5 医务人员培训情况：汇报医务人员的院感培训情况，包括培训内容、培训人数、培训效果等，以评估培训的有效性和必要性。
总结：院感质控反馈汇报对于医院的感染控制和质量管理至关重要。
通过及时汇报感染事件、感染率统计、感染控制指标分析、感染事件分析和医务人员培训情况，医院可以发现问题、改进措施，并提高感染控制的水平。
此外，院感质控反馈汇报还能够保障患者的安全，提升医院的声誉和信誉。
因此，医院应高度重视院感质控反馈汇报工作，不断完善和优化相关机制和流程，提升医疗质量和安全水平。
医院感染管理质量反馈
医院感染管理质量反馈随着医疗水平的不断提高，患者对医疗服务的要求也越来越高。
然而，在医院感染问题上，仍存在一些管理质量的反馈问题。
本文将从不同角度探讨医院感染管理质量反馈，希望能够提供一些有益的思考和建议。
首先，我们来谈谈病患对医院感染管理的反馈。
医院感染对患者健康构成了很大的威胁，因此患者对医院在感染管理方面的状况非常关注。
一方面，患者希望医院能够提供充足的清洁场所和消毒设备，确保医院环境的卫生与安全。
另一方面，患者也期待医院能够提供全面的感染控制策略，如手卫生、装备使用与清洁等方面的指导，以降低感染风险。
因此，医院应该重视并及时反馈患者对感染管理的关切，提高感染控制的质量。
其次，我们需要考虑医务人员对医院感染管理的反馈。
作为医院感染管理的主要执行者，医务人员对医院感染问题有着敏锐的观察力和丰富的经验。
他们经常接触到各种感染的案例，因此对感染管理的问题更加敏感。
医务人员的意见和反馈对医院的感染管理非常重要。
然而，在一些医院中，医务人员对感染管理的反馈并没有得到应有的重视。
医务人员反馈的问题往往被忽视或被认为是个案，导致感染管理问题的持续存在。
因此，医院应该建立一个有效的反馈机制，鼓励医务人员提出意见和建议，并及时采取措施解决问题。
此外，医院感染管理质量还需要得到监管部门的反馈。
监管部门在医院感染管理方面起着重要的角色，他们负责监督并评估医院的感染管理情况。
监管部门通过对医院的巡查、检测和评估，可以及时发现和纠正感染管理中的问题，并提供相应的反馈意见。
然而，目前一些监管部门的监管方式还存在一些问题。
有些医院仅仅为了通过监管检查而形成一种表面化的态度，而忽视了真正的感染管理工作。
因此，监管部门应该加强对医院感染管理的监督力度，提高监管的精细化和有效性。
最后，我们需要考虑患者家属对医院感染管理的反馈。
患者家属对患者的安全和健康负有重要责任，他们也对医院感染管理问题关注度高。
患者家属的反馈通常是基于亲身经历和观察，具有较高的参考价值。
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医疗安全。
为了进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院开展了感染管理质量持续改进检查。
现将检查结果反馈如下，以期为我院感染管理工作提供参考和改进方向。
二、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日至____年__月__日2. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3. 检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等方面4. 检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机访谈、操作考核等方式进行三、检查结果及分析（一）医院感染管理组织架构1. 优势：（1）医院领导高度重视感染管理工作，将其纳入医院发展规划和年度工作计划。
（2）成立感染管理领导小组，明确分管领导，设立感染管理科，负责全院感染管理工作。
（3）感染管理科人员配置齐全，具备专业素质和业务能力。
2. 不足：（1）部分科室对感染管理工作重视程度不够，未设立兼职感染管理员。
（2）感染管理科与部分临床科室沟通不足，工作衔接不畅。
（二）制度落实1. 优势：（1）制定完善的医院感染管理制度，包括感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。
（2）定期对各项制度进行修订和更新，确保其符合实际工作需要。
（3）加强对制度落实的监督和考核，对存在的问题及时进行整改。
2. 不足：（1）部分科室对感染管理制度的掌握程度不够，执行力度不足。
（2）部分制度在实际操作中存在一定难度，需要进一步优化和简化。
（三）感染预防控制1. 优势：（1）定期开展感染预防控制知识培训，提高全院员工的感染防控意识。
（2）严格执行无菌操作规范，降低手术部位感染等风险。
（3）加强多重耐药菌管理，落实隔离措施，防止交叉感染。
2. 不足：（1）部分科室对感染预防控制工作重视程度不够，存在侥幸心理。
医院感染质量检查反馈记录登记(二)
医院感染质量检查反馈记录登记(二)一、前言为加强医院感染管理工作，提高医疗质量和患者安全，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院于XXXX年XX月XX日开展了感染质量检查。
现将检查情况反馈如下，以期为各科室提供改进方向，促进医院感染管理水平的提升。
二、检查基本情况1.检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门。
2.检查内容：感染管理制度、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面。
3.检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机提问、操作考核等方式进行。
4.检查人员：由医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科等相关职能科室组成。
三、检查结果及存在问题1.感染管理制度（1）部分科室对新入职员工的感染知识培训不足，导致员工对感染管理制度了解不全面。
（2）个别科室未按照要求定期对感染管理制度进行修订，与实际工作需求不符。
2.感染预防控制措施（1）部分科室对感染预防控制措施的执行力度不够，如无菌操作、手卫生等方面。
（2）个别科室对多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不到位。
3.手卫生（1）部分医护人员手卫生意识不强，操作过程中存在未洗手现象。
（2）部分科室洗手设施不完善，如洗手液、干手设施不足。
4.消毒隔离（1）部分科室对消毒隔离制度执行不力，如病室空气消毒、物品表面消毒等。
（2）个别科室使用过期消毒剂，影响消毒效果。
5.无菌技术（1）部分医护人员无菌观念不强，无菌操作过程中存在不规范现象。
（2）个别科室无菌物品存放不符合要求，存在交叉感染的风险。
6.医疗废物管理（1）部分科室医疗废物分类不明确，存在混合收集现象。
（2）个别科室医疗废物暂存点设置不合理，未做到日产日清。
7.抗菌药物合理使用（1）部分科室抗菌药物使用不合理，存在过度使用、无适应症使用等现象。
（2）个别医生对抗菌药物知识掌握不足，导致患者用药不当。
四、反馈与改进措施1.加强感染知识培训，提高全体员工的感染防控意识。
医院感染每月质量检查小结
医院感染每月质量检查小结篇一: 医院感染质量检查反馈医院感染质量检查反馈年*月*日下午, 院感科组织各科护士长, 监控医生, 由分管院长带队, 分别对临床科室、门诊、消毒供应中心等科室院感质量进行了考核, 现将检查结果反馈如下:一、检查内容:1.各科院感培训2.抗菌药物使用情况3.手卫生二、存在问题:1.各科院感培训临床科室每月院感培训有缺漏现象, 个别医务人员不参加, 不作笔记。
2.抗菌药物使用情况抗菌药物使用﹥50%。
3.手卫生⑴门诊医生接触患者前、后未洗手；⑵洗手池边上有污垢；⑶肥皂盒潮湿、有污渍；⑷一次性手套脱手套, 未洗手。
三、改进措施:1.科主任监督科室成员, 积极参加院感知识培训, 认真做好记录。
监控医生每月按时召开培训, 培训内容应与时俱进, 符合本科工作特点。
2.抗菌药物管理同医务科协商, 下阶段根据本院具体情况, 制定具体措施, 安排培训抗菌药物合理使用。
3.手卫生⑴洗手设施应健全, 洗手用品应清洁、干燥。
⑵上班期间, 不定时采样, 报告手上菌落数, 督促医务人员提高洗手依从性。
篇二: 医院感染管理专项检查自查工作汇报医院感染管理专项检查自查工作汇报为进一步加强医院感染管理, 保障医疗质量安全和患者安全, 根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函?20XX?871号）、《20XX年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求, 10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作, 现自查结果汇报如下：一、医院感染管理机构1.院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作, 领导挂帅, 全院也形成了医院感染三级网: 医院感染管理委员会-医院感染管理科-各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士, 制定和执行医院感染管理各项规章制度如: 医院感染控制制度、医院感染管理科工作制度、消毒药械的管理制度、消毒隔离制度、医院感染病例登记报告制度等。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 感染管理科负责人：____________________3. 督查时间：____________________4. 督查人员：____________________5. 被督查部门：____________________二、督查项目及评分标准1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织是否健全，职责明确（2分）（2）感染管理科人员配置是否符合要求（2分）（3）感染管理科工作人员培训及持证上岗情况（2分）2. 感染管理制度与流程（1）感染管理制度是否完善，更新及时（2分）（2）感染防控措施是否具体、可行（2分）（3）感染病例监测、报告、处理流程是否规范（2分）3. 感染管理培训与教育（1）全院性感染管理培训开展情况（2分）（2）科室内部感染管理培训情况（2分）（3）新员工感染管理培训及考核情况（2分）4. 感染管理质量控制（1）感染管理质量控制指标是否明确（2分）（2）感染管理质量控制数据是否真实、完整（2分）（3）感染管理质量控制分析及改进措施（2分）5. 感染暴发应急预案与处置（1）感染暴发应急预案是否制定并完善（2分）（2）感染暴发应急处置流程是否明确（2分）（3）感染暴发应急演练情况（2分）6. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划及实施情况（2分）（2）医院感染病例报告、分析、反馈情况（2分）（3）多重耐药菌感染防控措施（2分）7. 感染管理资源配置与保障（1）感染管理科人员、设备、设施配置情况（2分）（2）感染管理科工作经费保障情况（2分）（3）感染管理信息化建设情况（2分）三、督查情况及反馈1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织健全，职责明确，但部分部门职责分工不明确，需进一步优化。
（具体建议：____________________）（2）感染管理科人员配置不足，建议增加人员。
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3、加强医务人员个人防护。
产房
1、新生儿洗浴毛巾晾在室内， 毛巾未干燥就打包灭菌 。
2、接生后产房未及时进行清洁处理，空针、棉签 等物品未清理 。
1、做好新生儿用品消毒、灭菌处理，保障医疗质量安全。2、接生后及时对产房进行清洁消毒等清场处理。
检验科
1、未使用干棉签按压病人穿刺点。
口腔科
1、工作人员操作时个人防护未到位：个别工作人员未戴口罩、帽子等。
2、无无菌物品存放间，无菌物品随意堆放在地上、窗台上
3、生活、医疗垃圾有混装现象。
1、加强工作人员职业防护，保证职业安全。2、规范无菌物品存放。 3、严格执行医疗废物管理。
针对以上存在问题，各科应高度重视，积极整改。加强制度建设，重视手卫生，注意医务人员职业个人防护，作好消毒灭菌物品管理，防止医院感染暴发事件发生，保证医疗安全。
1、作好个人防护，对实习同学进行职业防护教育2、加强环节控制，重视器械清洁消毒灭菌处理；对质量不好的器械及时检查并更换；严格按消毒供应中心两规一标执行。
胃室镜
1、灭菌后的活检钳及附件灭菌后无存放柜，未铺无菌盘
2、活检钳未达到灭菌要求 。
3、工作人员操作时个人防护未到位 。
1、活检钳等附件灭菌后应放入灭菌盘内保存备用（有效期4小时）。2、将浸泡物品集中交消毒供应中心处置。3、加强工作人员职业防护。
手
术
室
1、制度、流程未完善、更新。
2、腔镜清洗、管理不规范。
3、洗拖帕池与器械清洗池相邻。
1、及时更新完善相关制度、流程。2、严格按照《腔镜清洗消毒管理技术规范》执行3、拖帕重新找地方清洗，不能与器械池相邻。
内一科
1、个别医务人员不注重手卫生。
2、个别医务人员对医院感染相关知识掌握不够。
3、医务人员个人防护重视不够： 医务人员对感染病人查体时未戴口罩、帽子。
院感科
2014年4月5日
医院感染管理质控督查反馈
督查时间：2014年3月25-28日
督查人员：
自查内容：制度建设、手卫生、无菌技术、消毒隔离、职业防护、医疗废物等
科室
存在问题
整改措施
血透室
1、制度不健全，未及时更新。
2、环境卫生学监测工作开展不到位。
3、一人一更换床单执行差。
1、及时更新、建立健全各项制度。2、按照规定定期开展环境卫生学监测。3、严格执行血透病人床单元用物一人一用。
2、工作人员个人防护未到位：个别人员上班时未戴口罩 。
3、手卫生执行不到位。
1、严格执行无菌技术操作。2、加强个人防护，保证工作人员职业安全。3、加强手卫生管理。
急诊科
1、换药室清洁卫生差，桌面有灰尘。
2、诊断室清洁卫生差。
1、坚持每日晨抹制，遇污染随时清洁消毒。
2、落实专人，负责换药室、诊断室清洁卫生管理。
内二科
1、棉签未注明开启时间。
2、无菌治疗盘使用时间过期，配药空针未做到一配（用）一换。
3、手卫生依从性差。
1、加强消毒灭菌物品管理。2、严格执行无菌技术操作，空针严格执行一人一用。
3、加强手卫生管理，提高手卫生依从性。
消毒供应中心
1、去污区个人防护未到位，实习同学清洗器械未戴防水围裙。
2、部分器械光洁度不好、陈旧。