高危产科麻醉回顾.ppt
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产科麻醉课件-PPT
麻醉选择
• 麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉与全身麻醉。
• 在无椎管内麻醉禁忌情况下,目前国内一般首选椎 管内麻醉,包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻醉。
• 如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感 染、精神障碍或其她一些严重得并发症时 ,需要选 择全身麻醉。
全身麻醉实施方案
• Miller麻醉学中详细列举了可以用作诱导得药物
2、镇静安定药
1)咪达唑仑
咪哒唑仑为高度亲脂性,微溶于水,可迅速透过 胎盘,但透过量少于安定,对胎儿得影响尚不清楚。 抗焦虑、催眠及抗惊厥得效力为安定得1、5~2 倍 。本身无镇痛作用,但可降低吸入全麻药得MAC, 与麻醉性镇痛药有协同作用;有一定得呼吸抑制作 用,对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于 不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导得产 妇。
胎盘得血液循环与胎盘屏障
• 胎盘内有母体与胎儿两套血液循环,两者得血液在 各自得封闭管道内循环,互不相混,但可进行选择性 物质交换。
• 胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过得 结构,称胎盘屏障(placental barrier)。由绒毛膜 、绒毛间隙与基蜕膜构成 。
大家应该也有点累了,稍作休息
大家有疑问得,可以询问与交流
10
箭头示血流方向,红色示富含营养与氧气得血,黑色示含代谢废物与CO2得血
麻醉药对母体胎儿及新生儿得影响
• 胎盘屏障得通透性与一般毛细血管无明显差异,凡脂溶性 高、分子量小、电离度小得物质均易通过胎盘。
• 影响药物得扩散速度得因素:胎盘两侧得药物浓度差,膜得 厚度以及扩散面积,子宫以及脐静脉得血流速度;药物因素 。
• 适用于心脏病患者。
高危妊娠得麻醉
• 概念: 妊娠期有某些病理因素பைடு நூலகம்可能危害孕产妇、 胎儿、新生儿或导致难产者,称为高危妊娠(high risk prognancy)。
产科麻醉风险ppt课件
早晨6点钟病房护士巡房发现病人已经死亡。
20
分析
编辑版ppt
医院医疗事故处理委员会认定为吗啡呼吸抑制所致 产科病人极易打穿 打穿病人能否经硬膜外导管行硬膜外术后镇痛 术后镇痛期间要不要上监护仪监护 监护仪监护时要不要消掉报警 病房护士应该间隔多长时间巡房 三甲医院规定：剖宫产回病房一级护理（护士间隔1小时巡房一次），
11
编辑版ppt 12
临床思维实用方法
编辑版ppt
抓主要矛盾 用排除法确立诊断 逻辑思维和辩证思维 顺向和逆向思维
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案例三
编辑版ppt
患者，女，21岁,体重46kg,未婚未育，停经50天，要求终止妊娠，既往体健，
拟在丙泊酚静脉麻醉下行无痛人流术。
麻醉经过：
入室后SP0298%，缓慢推注1%丙泊酚注射液（国产）15ml,患者睫毛反射消 失后开始手术，距离推药7分钟后，发现患者SP02急剧下降至58%，面色青紫， 呼吸消失。即刻挷血压袖带量血压，血压测不到，摸颈动脉无搏动，接心电 图机，示心跳停止。嘱推肾上腺素，房间没有备用，跑去手术室找，只好给 以麻黄素30mg和阿托品0.5mg静注，简易呼吸器面罩控制呼吸，发现气道压力 高，胸廓起伏不明显，立即行气管插管，发现喉镜柄电池没电。在胸外按压 维持下，约10分钟等来肾上腺素和喉镜柄，给以肾上腺素1mg，气管插管，心 跳恢复， BP135/87mmHg，HR 156bpm，SP02 95 %。气道压35 cmH2O,气管内大 量泡沫痰，全身大面积皮疹。继续给以纠酸、利尿、补充容量、血管活性药 维持循环。送病人去ICU,次日给病人做丙泊酚皮试呈强阳性。该患者已经植 物人状态8个月。
SP0298%
麻醉经过：行L2-3间隙穿刺拟行腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺针穿
产科麻醉及相关问题PPT课件
2-Jul-24
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2-Jul-24
6
产科麻醉用药特点
一、药物的胎盘通透性
药物通过胎盘为被动扩散。即扩散系数越高的药物越 容易通过胎盘。促进药物扩散的因素有：低分子量、 高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率。
多数镇静、镇痛药和麻醉药都是低分子量、高脂溶性、 低离解度、低蛋白结合率，因此可早期通过胎盘。
3l/min浓度最 高不超过70% <1.5MAC
<1.5MAC
不易于用于产 科麻醉
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静脉麻醉药
❖
目前所应用的静脉麻醉药基本上均能透
过胎盘屏障，重点介绍以下几种：
异丙酚
氯胺酮
咪唑安定
γ－羟丁酸
硫喷妥钠
阿片类镇痛药
2-Jul-24
10
❖ （1）氯胺酮：1968年用于产科，具有催产、消除 阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生 儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安
注
意 0.75%布比卡因可引起心跳停止，故应 慎用于硬膜外产科麻醉。
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腰麻-硬膜外联合阻滞
❖ 近年来，腰麻-硬膜外联合阻滞（CSE）在产 科的应用越来越多。它结合了腰麻和硬膜外 的特点，起效快，肌肉松弛良好，用药少， 对胎儿影响小，并可任意延长麻醉时间，术 后可行镇痛。由于穿刺针技术的改良，对硬 脊膜的损伤小，减少了脑脊液的外露，使术 后头痛的并发症显著降低。
❖ 我们对产科患者,宜重视水肿对气道的影响, 应
常规备齐各型导管、吸引器械等设施外, 可能尚需
备喉罩等气道应急设施。另外防止误吸返流的各种
措施均不容忽略。
2-Jul-24
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❖ 目前，全身麻醉在产科手术中的应用仍然因为其对胎儿 可能产生的不良影响而有所限制, 但是最近的一些研究结果 比较鼓舞人心。
产科手术的麻醉PPT课件
剂量<1mg/kg时，无胎儿抑制 >1mg/kg – 新生儿肌张力增加 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是
较好的选择
肌松药: 临床剂量不通过胎盘
20
麻醉药物对新生儿的影响
吸入性麻醉药:
☺ 防止病人觉醒并改善子宫血流 ☺ 大剂量 – 降低子宫张力，增加出血 ☺ 低剂量 – 无影响
氟烷 0.5-1% 安氟醚 0.5-1% 异氟醚 0.75%
避免过度通气 (可降低子宫灌注)
21
剖宫产的麻醉选择
区域阻滞:
全麻:
• 误吸危险低
• 起效快
• 避免遇到困难插管 • 100% 有效
• 产妇与新生儿有交流， • 血流动力学可控
有参与感
性好
• 术后镇痛
22
剖宫产的麻醉选择
36
妊高征的关注点
疾病和疾病的鉴别诊断
✓ 妊高征高血压的分类 ✓ 妊高征的危险因素？发病机制？ ✓ 妊高征的病理病理生理 ✓ 妊高征的并发症
37
妊高征的术前评估与准备
✓ 妊高征患者首先需要进行的实验室检查 ✓ 妊高征的产科处理 ✓ 哪些药物可以预防子痫的发作 ✓ 硫酸镁的作用机制，中毒的处理，对胎儿的影响 ✓ 子痫的治疗
48
在麻醉诱导开始前 一定要充分控制血
压
49
妊高征病人的麻醉
血压控制：
labetalol:
非选择性β受体阻滞剂和轻度α阻断作用 可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性 诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加
Hydralazine:
能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流 诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量
腰麻：
较好的选择
肌松药: 临床剂量不通过胎盘
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麻醉药物对新生儿的影响
吸入性麻醉药:
☺ 防止病人觉醒并改善子宫血流 ☺ 大剂量 – 降低子宫张力，增加出血 ☺ 低剂量 – 无影响
氟烷 0.5-1% 安氟醚 0.5-1% 异氟醚 0.75%
避免过度通气 (可降低子宫灌注)
21
剖宫产的麻醉选择
区域阻滞:
全麻:
• 误吸危险低
• 起效快
• 避免遇到困难插管 • 100% 有效
• 产妇与新生儿有交流， • 血流动力学可控
有参与感
性好
• 术后镇痛
22
剖宫产的麻醉选择
36
妊高征的关注点
疾病和疾病的鉴别诊断
✓ 妊高征高血压的分类 ✓ 妊高征的危险因素？发病机制？ ✓ 妊高征的病理病理生理 ✓ 妊高征的并发症
37
妊高征的术前评估与准备
✓ 妊高征患者首先需要进行的实验室检查 ✓ 妊高征的产科处理 ✓ 哪些药物可以预防子痫的发作 ✓ 硫酸镁的作用机制，中毒的处理，对胎儿的影响 ✓ 子痫的治疗
48
在麻醉诱导开始前 一定要充分控制血
压
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妊高征病人的麻醉
血压控制：
labetalol:
非选择性β受体阻滞剂和轻度α阻断作用 可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性 诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加
Hydralazine:
能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流 诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量
腰麻：
危重产科病人的麻醉课件
医师)、泌尿外科医师、新生儿科医师等通力 合作 局麻下置腹主动脉球囊管 经尿道行双侧输尿管置管 局麻下桡动脉置管测压 局麻下中心静脉置管 消毒后全麻、手术
二）、妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占
全部妊娠的5%-10%， 所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死 亡总数的10-16%，是孕产妇死亡的第二 大原因。 其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。 按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高 血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、 先兆子痫、子痫、慢性高血压伴子痫前 期、慢性高血压。
中等风险
未矫治的主动脉缩窄
大量左向右分流
高风险
NYHA III或IV级
重度肺动脉高压
未行矫治或有轻度发绀的先 马凡综合征伴主动脉根 天性心脏病 部及瓣膜异常 二尖瓣或主动脉瓣狭窄 机械瓣 有围生期心肌病病史但未遗 留心室功能异常 重度肺动脉瓣狭窄 中、重度心室功能异常 重度主动脉瓣狭窄 有围生期心肌病史并遗 留心室功能异常
困难气道发生的危险因素
孕期过度肥胖 妊高症伴全身性浮肿
国内文献尚缺乏有关该方面的统计数据
误吸问题
既往观点认为麻醉诱导后呼吸暂停期间，孕产
妇低氧血症的发生迅速，加之其“饱胃”风险 的存在，反流误吸的概率大大增加；
近期研究数据表明，孕产妇行全身麻醉时因为
插管失败导致返流误吸的概率可能有所高估。
三）、妊娠合并心脏血管疾病
妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第三位或第
四位，是非直接产科死因第一位。
妊娠合并心脏血管疾病，其剖宫产的预期死亡率可
能在20%-30%。最危险的时期恰好为麻醉医生开 始接管病人的妊娠晚期至胎儿娩出后3~7天。
高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理-讲课版PPT课件
血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复 正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少
子痫前期
轻度 重度
子痫
慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白 ≥300mg/24h；血压升高或血小板＜100×109/L
妊娠合并慢性高血压
5
病理生理改变
子宫 胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓 （IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。
肝脏 谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、 肝包膜下出血。
眼 眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊， 甚至失明。
血液 血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP
8
重度子痫前期的呼吸系统变化
通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常； 气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难； 肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；
脑 缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽 搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。
心脏 肾脏
心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加， 外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。
肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。 肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小 球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。
胎心
12
血清镁浓度与全身效应的关系
血清镁浓度 （mmol/L）
全身效应
0.8~1.2 正常水平（治疗有效浓度1.7～3mmol/L）
＞2.0
血压下降，皮肤潮红
＞3.2
抑制心脏传导，QRS增宽，P-Q延长，恶心呕吐
4.8~6.0 ＞7.2
神智淡漠，呼吸减慢，深反射抑制、肌无力或麻痹
子痫前期
轻度 重度
子痫
慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白 ≥300mg/24h；血压升高或血小板＜100×109/L
妊娠合并慢性高血压
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病理生理改变
子宫 胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓 （IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。
肝脏 谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、 肝包膜下出血。
眼 眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊， 甚至失明。
血液 血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP
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重度子痫前期的呼吸系统变化
通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常； 气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难； 肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；
脑 缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽 搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。
心脏 肾脏
心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加， 外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。
肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。 肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小 球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。
胎心
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血清镁浓度与全身效应的关系
血清镁浓度 （mmol/L）
全身效应
0.8~1.2 正常水平（治疗有效浓度1.7～3mmol/L）
＞2.0
血压下降，皮肤潮红
＞3.2
抑制心脏传导，QRS增宽，P-Q延长，恶心呕吐
4.8~6.0 ＞7.2
神智淡漠，呼吸减慢，深反射抑制、肌无力或麻痹
高危妊娠产科麻醉PPT课件
• 禁食禁饮准备（诱导前2小时禁饮，麻醉前 6小时禁食）
• 沟通准备，签署麻醉同意书 • 病人取平卧15-30°左倾卧位，改善静脉回
流，预防仰卧位低血压 • 测血压、心电监护、脉搏氧饱和度等 • 建立通畅静脉通路、输入晶体液
编辑版ppt
39
麻醉诱导
• 面罩预充氧3-5min维持正常通气和血氧分 压
编辑版ppt
17
五 剖宫产的麻醉选择
• 在选择某种麻醉方法时，要根据以下几个 因素因人而异：麻醉剂、产妇和胎儿的危 险因素、病人的意愿、麻醉医生的水平及 处理潜在并发症（如保持呼吸道通畅、镇 静不足、低血压、瘙痒、恶心）的能力
编辑版ppt
18
• 七 并发症的处理
编辑版ppt
19
紧急出血的处理措施
编辑版ppt
14
硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉 （CES）
• 推荐：CES可以快速有效的分娩镇痛，但 是必须具备治疗潜在并发症的条件（如瘙 痒、恶心、低血压、呼吸抑制）
编辑版ppt
15
• 四 残留胎盘的清除
编辑版ppt
16
麻醉选择
• 可以选择局部麻醉、气管插管全身麻醉或 镇静镇痛，对有明显出血的产妇在选择区 域阻滞前要评估血流动力学状态，对失血 量大的产妇，全身麻醉较局部阻滞更好， 在有潜在误吸危险的病人，如果没有呼吸 道保护措施，镇静镇痛药应慎用。
编辑版ppt
36
药物准备（6种药）
• 术前用药（阿托品） • 吸入麻醉药（七氟烷等） • 静脉麻醉药（丙泊酚等） • 麻醉镇痛药（芬太尼等） • 肌松药（琥珀胆碱等） • 抢救药（琥珀胆碱等）
编辑版ppt
37
医师人员准备
• 至少两名麻醉师 • 三级医生负责制2+1组合
• 沟通准备，签署麻醉同意书 • 病人取平卧15-30°左倾卧位，改善静脉回
流，预防仰卧位低血压 • 测血压、心电监护、脉搏氧饱和度等 • 建立通畅静脉通路、输入晶体液
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麻醉诱导
• 面罩预充氧3-5min维持正常通气和血氧分 压
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17
五 剖宫产的麻醉选择
• 在选择某种麻醉方法时，要根据以下几个 因素因人而异：麻醉剂、产妇和胎儿的危 险因素、病人的意愿、麻醉医生的水平及 处理潜在并发症（如保持呼吸道通畅、镇 静不足、低血压、瘙痒、恶心）的能力
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• 七 并发症的处理
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19
紧急出血的处理措施
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硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉 （CES）
• 推荐：CES可以快速有效的分娩镇痛，但 是必须具备治疗潜在并发症的条件（如瘙 痒、恶心、低血压、呼吸抑制）
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15
• 四 残留胎盘的清除
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16
麻醉选择
• 可以选择局部麻醉、气管插管全身麻醉或 镇静镇痛，对有明显出血的产妇在选择区 域阻滞前要评估血流动力学状态，对失血 量大的产妇，全身麻醉较局部阻滞更好， 在有潜在误吸危险的病人，如果没有呼吸 道保护措施，镇静镇痛药应慎用。
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药物准备（6种药）
• 术前用药（阿托品） • 吸入麻醉药（七氟烷等） • 静脉麻醉药（丙泊酚等） • 麻醉镇痛药（芬太尼等） • 肌松药（琥珀胆碱等） • 抢救药（琥珀胆碱等）
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37
医师人员准备
• 至少两名麻醉师 • 三级医生负责制2+1组合
产科重症麻醉PPT专业课件
不等的压迫，也可能完全阻断，导致回心血量减少，
心排血量下降，有50%的产妇，在产程内有明显的
仰卧位低血压综合症，这种改变可以因麻醉后腹肌
及子宫附属韧带的松弛导致妊娠子宫失去支撑而愈
加明显，同时平卧时，下段主动脉也可承受程度不
等的压迫，导致子宫胎盘血液灌注减少，严重者可
能突然发生胎儿窒息甚至死亡。
精选ppt课件最新
• 去极化肌松药：琥珀胆碱，该药脂溶性低，迅速被胆碱
酯酶破坏，常用剂量极少透过胎盘，新生儿体内无此药， 但是用量在300毫克以上或一次大剂量使用，仍会在胎儿 体内检出，当孕妇胆碱酯酶活性异常，使用该药后可引起 母子呼吸抑制
• 非去极化肌松药：种类多，临床上选择余地大，阿曲库
胺，维库溴胺，罗库溴胺，均属于高水溶性，不易透过胎 盘。有报道剖宫产时0.3mg/kg阿曲库胺，仅有微量通透胎 盘，娩出新生儿正常，但是15分钟后神经学和适应能力评 分有45%较差，对不足月的早产儿应重视。
产科重症麻醉
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1
妊娠生理改变
• 血液学的变化：
• 孕期盐皮质激素的影响导致水钠储留，从妊娠 6 ～ 8 周起 血浆容量开始增加，至妊娠 32 ～ 34 周达高峰，正常妊娠 血容量比非妊娠增加了 40% ～ 50% 左右 ，平均增加约 1500ml ，红细胞生成增加，但红细胞增加20%~30%，所 以在孕晚期，孕妇一般都是稀释性贫血(即生理性的贫血)， 血红蛋白多在110g~120g/L，但是由于心排量增加，氧解 离曲线右移，孕产妇并不缺氧。
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2
• 心血管系统的变化
• 整个孕期心排血量、每搏量、心率等都会增加。心
排血量从第五周开始增加，到孕期32周接近高峰，
产科危重病人的麻醉管理PPT课件
心率减慢，舒张期迅速延长 使用多巴胺，在心率不变时，舒张期延长从56%至62%
Boudoulas et al. Circulation 1979;60 (1):164
Frank-Starling Mechanism
德国医生Otto Frank 和 英国医生Ernest Starling 提出： The stroke volume increases in response to an increase in the volume of blood filling.
32
9/11/14 7qm
30
327
56
1.1
2 U blood
380
50
1.0
380/236
84
320/142
122
249/84
转归
From BIDMC Web
Acute Fatty Liver of Pregnancy 妊娠期急性脂肪肝
Fesenmeier MF et al. AJOG 2005;192(5):1416
罗哌＝60%布比
Beilin Anesth Analg 2010;111:482
0.1875% 布比= 0.315% 罗哌
Outcome 转归
病例－MS
心律失常
孕妇常常伴有心悸、呼吸短促，而忽视存在的心脏病 也可能与心律失常有关 血容量增加接近50%，心房张力增加 可能增加SVT的发生率，常为良性，不伴有心脏疾病 房颤通常与代谢性疾病、甲状腺疾病、心脏疾病有关
CSE与硬膜外 分娩镇痛的区别
疼痛的神经传导： 第一产程： T10-L1 第二产程： S2-S4
CSE的特点： 起效迅速 骶尾脊髓覆盖完全 可以没有血流动力学改变
Boudoulas et al. Circulation 1979;60 (1):164
Frank-Starling Mechanism
德国医生Otto Frank 和 英国医生Ernest Starling 提出： The stroke volume increases in response to an increase in the volume of blood filling.
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2 U blood
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249/84
转归
From BIDMC Web
Acute Fatty Liver of Pregnancy 妊娠期急性脂肪肝
Fesenmeier MF et al. AJOG 2005;192(5):1416
罗哌＝60%布比
Beilin Anesth Analg 2010;111:482
0.1875% 布比= 0.315% 罗哌
Outcome 转归
病例－MS
心律失常
孕妇常常伴有心悸、呼吸短促，而忽视存在的心脏病 也可能与心律失常有关 血容量增加接近50%，心房张力增加 可能增加SVT的发生率，常为良性，不伴有心脏疾病 房颤通常与代谢性疾病、甲状腺疾病、心脏疾病有关
CSE与硬膜外 分娩镇痛的区别
疼痛的神经传导： 第一产程： T10-L1 第二产程： S2-S4
CSE的特点： 起效迅速 骶尾脊髓覆盖完全 可以没有血流动力学改变
产科病人麻醉PPT课件
1-1.5mg/kg（环状软骨加压，宫缩时给药）
27
• 气管插管成功后切皮 • 胎儿娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉药
维持。 • 避免过度通气 • 胎儿娩出和给催产素，并加深麻醉。 • 病人清醒后拔管。
28
误吸和返流的危险
29
胃内容物误吸的预防
30
31
困难气道的处理
• 常规评估
– 交感胺释放 – 肾上腺髓质作用
• 血管收缩（外源）
– 多数拟交感胺（ a ） – 麻黄素例外（ß为主）
20
剖腹产的麻醉
• 麻醉选择取决于手术的急诊程度和胎儿状况。
21
剖腹产指征
• 剖腹产史 • 头盆不称 • 滞产 • 引产失败 • 先露异常 • 臀位 • 产钳失败
• 出血 • 前置胎盘 • 妊毒症 • 胎儿窘迫 • 脐带脱垂 • Rh血型不合
治疗） • 术后头痛 • 神经损伤（胎儿压迫母体腰骶丛所致）
25
全麻适应症：
• 急诊 • 病人选择 • 低血容量 • 感染 • 凝血异常 • 神经性疾病 • 椎管内麻醉失败
26
全麻方法：
• 诱导前30‘服抗酸药 • 置病人左倾斜位 • 予吸氧 • 预处理（小剂量非去极化肌松剂） • SP 4mg/kg or Propofol 1.5-2mg/kg和Scoline
18
胎盘转运的决定因素（3）
• 血液动力学影响
– 仰卧低血压综合症 – 椎管内麻醉引起的低血压
பைடு நூலகம்19
子宫血流减少的因素
• 宫缩 • 张力过高
– 胎盘早剥 – 强直性宫缩 – 催产素过量
• 低血压
– 交感阻滞 – 低血容量休克 – 仰卧低血压综合征
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• 气管插管成功后切皮 • 胎儿娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉药
维持。 • 避免过度通气 • 胎儿娩出和给催产素，并加深麻醉。 • 病人清醒后拔管。
28
误吸和返流的危险
29
胃内容物误吸的预防
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31
困难气道的处理
• 常规评估
– 交感胺释放 – 肾上腺髓质作用
• 血管收缩（外源）
– 多数拟交感胺（ a ） – 麻黄素例外（ß为主）
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剖腹产的麻醉
• 麻醉选择取决于手术的急诊程度和胎儿状况。
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剖腹产指征
• 剖腹产史 • 头盆不称 • 滞产 • 引产失败 • 先露异常 • 臀位 • 产钳失败
• 出血 • 前置胎盘 • 妊毒症 • 胎儿窘迫 • 脐带脱垂 • Rh血型不合
治疗） • 术后头痛 • 神经损伤（胎儿压迫母体腰骶丛所致）
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全麻适应症：
• 急诊 • 病人选择 • 低血容量 • 感染 • 凝血异常 • 神经性疾病 • 椎管内麻醉失败
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全麻方法：
• 诱导前30‘服抗酸药 • 置病人左倾斜位 • 予吸氧 • 预处理（小剂量非去极化肌松剂） • SP 4mg/kg or Propofol 1.5-2mg/kg和Scoline
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胎盘转运的决定因素（3）
• 血液动力学影响
– 仰卧低血压综合症 – 椎管内麻醉引起的低血压
பைடு நூலகம்19
子宫血流减少的因素
• 宫缩 • 张力过高
– 胎盘早剥 – 强直性宫缩 – 催产素过量
• 低血压
– 交感阻滞 – 低血容量休克 – 仰卧低血压综合征
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此外，除了肺栓塞和子痫前期/妊高症 病外，羊水栓塞和颅内出血出是重要死 亡原因。
一些学者调查显示：严重的产科疾病
与产科死亡的发生是极其相关的。危险 因素：年龄＞34岁、非白种人、多胎妊 娠、高血病史、以往产后出血史和急诊 剖宫产等。
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产科严重疾病的发生率
疾病 严重出血 重度子痫前期 HELP综合征 子痫 子宫破裂
发生率 (1/1000) 6.7 3.9 0.5 0.2 0.2
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显然，产科最常见的死亡原因是严重 大出血和重度子痫前期。
收集1985~1990年的数据提示，应用 全身麻醉的母亲死亡率为32/百万活产； 区域麻醉为1.9/百万。1991~1999年最新 的数据显示，麻醉导致的母亲死亡率总 体较前降低，大约为1.6/百万。
高危产科麻醉风险
六盘水市妇女儿童医院麻醉科
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前言
麻醉学第三版 摩根临床麻醉学 麻醉学高级教程
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高危妊娠麻醉危险因素
病理因素 致病因素 自身因素
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妊娠相关死亡率
美国在1991~1999年期间，妊娠相关死 亡率为：十万分之11.8；加拿大为：十万 分之6.2；英国为：十万分之12。与活产 相关的前几位死因为：肺栓塞（21%）、 妊娠高血压病（19%）其它医学原因 （17%）。与死产相关的主要死因为： 出血（21%）、妊娠高血压病（20%）和 败血症（19%）。
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胎儿宫内严重缺氧的麻醉
脐带脱垂：在分娩中脐带脱垂的发生率 为0.2~0.6%，脐带受压很快会导致胎儿 窒息。
迅速全麻或局麻（加强化）下行剖宫产。
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多胎妊娠的麻醉
多胎妊娠的患者由于下腔V和主A受压很 容易出现低血压，特别是在应用区域阻 滞后；因此在施行区域阻滞麻醉前必须 使患者左侧倾斜卧位和静脉输液扩容。
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HELLP综合征的麻醉
妊娠高血压综合症的一种亚型 凝血功能障碍，DIC 肝、肾功能及全身重要器官受损 溶血性贫血 禁忌椎管内麻醉
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妊娠合并心脏病的麻醉
麻醉之前分析患者的心脏病类型和程度，
制定出个体化的麻醉方案和监测手段； 麻醉选择，硬外或全麻均可，关键在于 维持循环功能稳定；除常规监测外，有 创的动静监测是必要的。
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子宫破裂的麻醉
子宫破裂发生率相对较高为1:1000~3000 次分娩；子宫破裂常表现为明显的出血、 胎儿窘迫，伴有看不见的腹腔内出血； 循环不稳定时需要大容量液体扩容及立 即在全麻下开腹手术。
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妊高症的临床表现
全身动脉痉挛 血容量减少 肾小球滤过率降低 全身水肿
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轻重症子痫的区别
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大出血是造成产科麻醉困难最常见严 重疾病；原因有：前置胎盘、胎盘早剥 和子宫破裂等。
妊娠高血压疾病；原因有：子痫前期、 子痫和HELLP综合征等；HELLP综合征 包括：溶血、肝酶升高和血小板减少。
产后出血通常原因：宫缩乏力、胎盘 滞留和产前应用保胎药等。
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急诊剖宫产的指征
急诊剖宫产的指征包括：大出血（前置 胎盘、侵入性胎盘、胎盘早剥或子宫破 裂）、脐带脱垂和严重的胎儿窘迫等。
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妊娠合并糖尿病的麻醉
胎儿娩出前母体血糖值应控制在正常水 平，倘母体血糖＞7.21mmol/L，则新生 儿发生反应性低血糖率可增加至40%以 上。
硬膜外麻醉为首选。
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羊水栓塞的处理
支持呼吸与循环 抗过敏治疗 综合抗休克治疗 纠正凝血功能障碍 肾功能衰竭的防治
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总结
遇有大困难时，麻醉前首先请示上 级，之前还要与家嘱充分沟通。
麻醉中出现问题时，边处理边叫人 或请人帮忙并及时请示上级。
必须按麻醉操作规程办事，麻醉记录 必须有条不乱。
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有 有 有 有 有 10万/mm⒊
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子痫前期的麻醉
如果不存在凝血功能障碍，大多数妊高
症的患者在剖宫产时首选硬膜外麻醉。 但要确保循环功能相对稳定；血压很高 时，可用肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠、 尼卡地平等药进行控制性降压。
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子痫的麻醉
患者处于抽搐、昏迷、不合作状态的产
妇，全麻下剖宫产，该产妇的各重要器 官多已处于代偿或失代偿状态，术毕带 管进PICU或病房。
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前置胎盘的麻醉
前置胎盘的发生率为0.5%；增加了剖宫 产大出血的危险性。如果患者情况稳定， 液体扩容充分，可以考虑区域阻滞麻醉； 有活动性出血且循环不稳定，则需尽快 在全麻下行剖宫产术。
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胎盘早剥的麻醉
胎盘早剥发生率为1~2%；是胎儿宫内死 亡的最常见原因；严重的胎盘早剥常导 致凝血功能异常，尤其发生在胎儿死亡 时；循环不稳定对生命造成严重威胁， 需要立即在全麻下行剖宫产术；同时需 要立即大量输血，包括凝血因子和血小 板的补充。
参数
收缩压 舒张压
尿蛋白 尿量 头痛 视物模糊 肺水肿 发绀
HELLP 血小板计数
轻度
＜160mmHg ＜110mmHg ＜5g/24h(+或++) ＞500ml/24h
无 无 无 无 无 ＞10万/mm⒊
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重度
＞160mmHg ＞110mmHg ＞ 5g/24h(三+或四+) ＜ 500ml/24h