幼儿学籍信息采集表

幼儿信息采集确认表
填表说明： 1、该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中的项目内容以户口簿为准，并附户口薄复印件； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。
编号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
□无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞 □外籍 勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的 华人 □华籍外人 □非华裔外人 可暂不填写身份证号） □其他 学生填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区，导入时转换编码 学生填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区，导入时转换编码 以户口簿为准，勾选 以户口簿为准，“XX派出所”，如：高 新派出所 以户口簿为准 格式“年-月-日”，如：2012-09-01 勾选 勾选
□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿学校 勾选 留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活 勾选（农民工子女需区分“外省迁入"和 □否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 "本省外县迁入"，其他非本县区户口的 □其他流动 为"其他流动”） 参见附录《健康状况代码》 勾选
□无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语言障 碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 □学习障碍 勾选 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □其他显著障碍 □是 □否 勾选 以户口簿为准，父亲或母亲姓名 根据实际情况填写 无身份证学生填写上述监护人的身份证 号，学生本人有身份证的无需填写 视需要填写
项目 *姓名 班级编码 *性别 *出生日期 *身份证件类型 *身份证号 *血型 国家/地区 *民族 *港澳台侨 *出生所在地 *籍贯地 户口性质 *户口所在地 现住址 *入园日期 *就读方式 *独生子女 *留守儿童 *是否进城务工人员 随迁子女 *健康状况 *是否残疾儿童 *残疾儿童类别 *是否孤儿 *监护人姓名 证件类型 *监护人身份证号 联系电话
我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。 填表人签字： 填表日期：
□是 □否 □走读 □住校 □是 □否 □农业户 口非农业户口 _______ 族 □男 □女
内容
以户口簿-月-日”如：2002-06-07
□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳 门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □ 勾选 境外永久居住证 以户口簿为准 □未定血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血型 □未知血型 勾选 参见附录《世界各国和地区名称代码》 以户口簿为准，“？族”