急危重症病历
急危重症病人护理病历
急危重症病人护理病历
姓名：XXX 床号：17 性别：男年龄：63 病案号：105050 入院时间：2012.03.12 诊断：喉癌颈转移责任护士：XXX
病情介绍：
患者以“声嘶两月余”为主诉，于2012年3月12日住入我科，诊断为喉癌颈转移。
现放疗半月余，口腔黏膜溃烂，鼻饲饮食，体温38.0℃，脉搏135次/分，呼吸26次/分，血压132/89mmHg，大便一日6-7次不成形，小便正常，咳痰较多色黄质粘稠，虚汗较多，执行I级护理，鼻饲饮食。
护理措施：
患者体温持续较高，出汗较多，应及时做好基础护理，勤换内衣，保持患者舒适。
同时也要指导患者注意避风，防止再次感冒。
患者鼻饲饮食，同时大便次数较多，除做好鼻饲管护理外，还要做好饮食指导以及健康宣教工作。
同时注意肛门周围的清洁，防止感染及并发症发生。
患者口腔溃烂，咳痰较多，应认真执行医嘱，做好口腔护理，定期叩背，防止感染。
指导意见：
做好口腔护理，同时认真观察放射治疗的皮肤情况，预防并发症。
做好基础护理和专科护理。
认真观察病情，准确及时执行医嘱。
做好患者及家属的沟通。
【精品】医院转运急危重病人记录单5 (1)
【精品】医院转运急危重病人记录单5急危重患者院内转运流程急诊科是急危重患者暂时滞留的区域。
急危重患者进入急诊科通过医务人员的救治和监护,多数情况下要住院或手术治疗。
因此,如何将患者安全转运到相应科室,是非常重要的环节,如果此环节操作不当,不但影响重危患者的诊断和治疗,还可能发生意外和死亡,既影响患者救治过程中的医患关系,还可以产生法律纠纷。
1 转运前的准备1. 1 转运人员的准备全科医生、护士通过参加急救技术的培训,正确掌握了转运患者的操作技能,均具有丰富的转运临床经验及突发事件应急处理能力,具有良好的业务和心理素质,随时保持应急状态,随叫随到。
1. 2 转运工具及救护器材的准备本科根据病人的病情、病种,准备了抢救床、平车、轮椅,并定期检查、维修,确保完备能用:为脊椎骨折的病人准备了硬板床;危重病人准备了呼吸气囊氧气等;如遇成批伤员,提前通知相关科室提供平车、担架等。
1. 3 转运前患者的处置对危重患者进行紧急救治。
如有呼吸心跳骤停,应立即进行心肺复苏;有休克的应立即抗休克处理,确保生命安全;有伤口的患者要进行简单的伤口处理;颅脑损伤者进行头部包扎;胸部伤口者封闭伤口;腹部损伤者保护外露组织;对四肢、骨盆及脊柱损伤者进行简单而有效的固定;中毒者要迅速清除毒物;催吐、洗胃,使病人安全渡过危险期;烧伤患者要进行创面清洗,保护创面,用清洁布单包扎;外伤大出血,要进行外科止血、加压包扎;面部的血迹、污迹要清洗处理。
1. 4 为患者提供连续性服务当病人病情稳定、诊断明确后,护士即可根据医嘱联系相关科室住院,通知科室铺床,根据病情准备急救设备及药品,做好抢救准备,提前为患者办好住院手术,全程护送患者到科室,建立真正的绿色通道安全。
1. 5 完善各种记录病历、抢救记录和医疗文件是医疗纠纷最重要的证据。
据实书写护理记录、门诊病历,详细记录病人的病情及所进行的急救措施,对症处理方法如用药情况、外科止血、包扎、固定、气管插管及各种检查结果一同送到相关科室,作为继续治疗与法律参考的依据。
急诊大病历
急诊大病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、呕吐、意识丧失现病史：患者于昨晚10点左右突然出现剧烈头痛，疼痛位于额部和枕部，伴有恶心和呕吐。
患者一度感觉头晕目眩，随后意识逐渐丧失。
家属紧急将患者送至急诊科就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
平时体检情况良好，未发现异常。
体格检查：神经系统：患者昏迷，无意识，生命体征不稳定。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。
四肢肌力无明显减弱，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：1. 头颅CT：显示颅内出血，伴有脑水肿。
初步诊断：急性脑出血，伴脑水肿。
处理过程：1. 立即通知神经外科医生和重症监护室医护人员，做好急诊抢救准备。
2. 维持呼吸道通畅，辅助呼吸给予氧气吸入。
3. 确保静脉通畅，建立静脉通路，开始输液。
4. 监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
5. 给予脑保护药物，如甘露醇降低颅内压力。
6. 进行血液检查，包括血常规、凝血功能等。
7. 与神经外科医生协商，准备手术救治方案。
治疗结果：经过紧急处理，患者的生命体征逐渐稳定，颅内压力得到控制。
随后，患者被转入手术室进行脑出血清除手术。
手术顺利完成后，患者转入重症监护室进行进一步观察和治疗。
讨论：脑出血是一种急性危重疾病，常常导致意识丧失、生命危险。
早期发现和及时处理对患者的生存和康复至关重要。
急诊科医生应迅速评估患者的病情，采取紧急措施，与神经外科医生密切合作，共同制定救治方案。
在手术室和重症监护室的配合下，患者得到了及时有效的治疗，病情得到控制。
结论：急诊大病历的记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
通过详细记录患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，可以帮助医生进行全面的评估和处理。
在紧急情况下，医生需要迅速作出决策并与其他科室密切合作，以争取最佳的治疗时机和方法。
急诊大病历的规范记录对于患者的救治和康复具有重要意义。
医务人员应不断提高自身素质，提高对急危重症的识别和处理能力，为患者提供更好的医疗服务。
急危重症患者转科病历补写流程
转科病情病历资料交接制度1.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
1.5 病案要求1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
危重患者抢救病程记录范文
危重患者抢救病程记录范文英文回答：Title: Medical Course Record of Critical Patient Rescue.Introduction:In this article, I will provide a detailed account ofthe medical course of a critical patient rescue. I will describe the initial assessment, treatment interventions, and the patient's progress throughout the rescue process. Additionally, I will share personal experiences and examples to make the article more relatable and human.Initial Assessment:Upon arrival at the emergency department, the critical patient was immediately assessed by the medical team. The primary survey involved checking the patient's airway, breathing, and circulation. The patient was unconscious andhad a weak pulse. The medical team quickly initiated cardiopulmonary resuscitation (CPR) and administered intravenous fluids.Treatment Interventions:During the rescue process, various treatment interventions were implemented to stabilize the patient's condition. The medical team inserted an endotracheal tube to secure the airway and ensure proper oxygenation. They also administered medications, such as epinephrine, to restore the patient's blood pressure and heart rhythm.Furthermore, the patient required immediate surgical intervention due to a life-threatening condition. The medical team promptly performed an emergency laparotomy to control internal bleeding. This intervention was crucial in saving the patient's life.Patient Progress:Following the initial treatment interventions, thepatient's condition gradually improved. The medical team closely monitored vital signs, oxygen saturation, and urine output. They adjusted medications and interventions accordingly to maintain stability.As time progressed, the patient regained consciousness and was able to breathe spontaneously. The medical team gradually weaned off the ventilator support and monitored the patient's response. The patient's vital signs remained stable, indicating a positive recovery trajectory.Personal Experience:During the critical patient rescue, I vividly remember the intense sense of urgency and teamwork displayed by the medical team. Every member played a crucial role in ensuring the patient's survival. It was a moment that truly showcased the power of collaboration and dedication in the medical field.Additionally, witnessing the patient's gradual improvement and recovery was incredibly rewarding. Itserved as a reminder of the impact that medical interventions can have on a person's life. It also reinforced the importance of timely and effective treatment in critical situations.中文回答：标题，危重患者抢救病程记录。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
急症手术管理制度病历书写制度住院病历质量监控管理制度临床医务制度三甲评审
市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：急症手术管理制度病历书写制度住院病历质量监控管理制度加强急症手术的管理，确保急症手术及时顺畅开展，保证患者安全。
二适用范围 全院手术科室 三主要内容 1急症手术：是指病情紧迫，需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。
2急症手术权限：急症手术由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理制度》执行。
3各部门人员职责：主管医生：决定急症手术后通知麻醉与围术期医学科；麻醉与围术 属签字同意。
如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。
6由手术科室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，由手术医师、护士共同护送病人进手术室。
7麻醉与围术期医学科急症手术安排规定：7.1必须保留一间手术室为急症手术专用，择期手术不得占用。
7.2同时有二台以上急症手术，对于危及生命的急症手术，应立即以最短的时间安排接台，由护士长全权负责调配安排。
7.3非危及生命的急症手术，根据情况安排接台，原则上由本科室接台，病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在麻醉与围术期医学科安排手术台后半小时内将病人送至麻醉与围术期医学科。
7.4对不服从麻醉与围术期医学科手术台排班安排，造成后果的由当事人承担全责。
8是否危及生命的特急手术的判定，由当日最高职称值班医生负责确定，主管医生在联系手术时应予以说明。
9危及生命的特急手术，如脐带脱垂、重度胎盘早剥等，必须争分夺秒，立即开通绿色通道，麻醉与围术期医学科可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。
10医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。
期医学科：麻醉医师及时会诊、及时实施麻醉，值班护士及时安排急症手术,准备。
4主管医生发现病人需要急症手术应立即请示当天值班级别最高医生,科主任。
5决定手术后，立即通知麻醉与围术期医学科，同时填送手术通知单。
护理急诊病历书写范文
护理病历书写范例护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
急危重症病人护理病历
急危重症病人护理病历医院姓名：XX性别：XX年龄：XX住院号：XX一、主诉：本次住院是由于XX症状加重，伴有XX症状持续加重。
经入院体检，确诊为XX病。
二、现病史：患者在XX日期出现XX症状，XX日前患病情况良好。
XX症状逐渐加重，伴有XX症状，如XX。
患者自觉病情不适，因病情不明朗前来就诊。
三、既往病史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病等基础疾病史。
四、个人史：患者无吸烟、饮酒、药物过敏等不良生活习惯。
没有长期接触有害物质的工作环境。
五、家族史：患者家族中无明显遗传疾病史。
六、体格检查：患者意识清楚，神志正常。
体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
一般情况：患者精神状况良好，伴有明显疲乏感。
皮肤无黄染、紫绀等异常。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无异常湿罗音。
心脏听诊：心率略快，律齐，未闻及明显杂音。
腹部无压痛、反跳痛或肿块。
四肢检查：双下肢无肿胀，无明显水肿。
七、辅助检查：1.XX检查结果：XX2.XX检查结果：XX八、诊断与治疗计划：根据患者主诉、现病史、体格检查以及辅助检查结果，本院专家组确诊为XX病。
治疗计划如下：1.给予XX药物治疗，调整剂量根据病情变化。
2.监测血氧饱和度、心率、心电图等生命体征。
3.给予营养支持，保持患者的水电解质平衡。
4.给予疼痛控制，如有必要使用镇痛药物。
5.加强护理，定期更换患者体位，预防压疮的发生。
6.定期进行康复评估，制定康复目标和康复计划。
九、护理措施与效果评价：1.XXX护理：XX护士在患者床旁监测生命体征，保持畅通呼吸道，及时疏通呼吸道分泌物，确保患者呼吸通畅。
目前呼吸状况较之前改善明显。
2.XXX护理：XX护士通过专业技能给予定位、测血压、静脉护理等技术性护理操作。
效果良好，患者状态稳定。
3.XXX护理：XX护士进行营养评估，给予合理的饮食和营养支持。
目前营养状况改善明显。
4.XXX护理：XX护士进行心理疏导，关心患者的情绪变化。
产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项
（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士 未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
危重患者记录针对的人群为：
第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
（一）危重患者护理记录单书写规范要 求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
（二）记录的内容要求
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录 和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全 一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和 与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断 吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼 吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况 是非常不应该的，临床应予杜绝。
（四）危重患者出入量的记录
危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体 和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液， 而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体 的余量。
转诊转科、急危重症格式表格、
患者病情评估表科室病床住院号住院患者病情再评估表转诊（转院）审批表后方可转院,本表留医务科备案；2.非正常上班时间需转院，科主任先电话报请医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审批表，并将本表留医务科备案。
转诊讨论表住院患者转院流程图院内患者转科流程图转科、转院知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围，我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，建议转入我院科（转院）继续治疗。
特此向患者•、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知：1.如果不及时转科（转院）进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进步加重，从而为以后的诊⅛i和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；2.转科（转院）后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
3淇他；患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科（转院）的必要性和不转科（转院）的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：口转科（转院）口不转科（转院）（自愿承担不转科（转院）所带来的风险和不良后果。
本人不转科（转院）产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名日期年月日与患者的关系：医护人员陈述：我已经将患者转科（转院）接受治疗的重要性和必要性以及不转科（转院）所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于转科的相关问题。
医护人员签字: 签名日期年月日交接工作流程及考评标准住院危重患者交接单表姓名性别—年龄—住院号。
病历书写规范
病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如：2002—11—6,14：30;2、首次病程记录包括：1姓名、性别、年龄；2病例特点：主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容：1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出：1病人的病情变化和转归情况；2实验室、特殊检查的结果及判断；3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；4治疗计划的执行情况、疗效和反应；5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；6家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点：1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如：今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下：2002—12—10 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下：2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下：2002—12—10 8：30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成：由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下：2002—11—13,11：30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事宜：签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结；交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下：2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下：2002—12—18,6：40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括：1病客姓名、性别、年龄；2手术日期；3术前诊断；4手术名称；5手术后诊断；6参加手术的医务人员；7麻醉方法和麻醉人员；8麻醉前用药及术中用药、剂量；9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如：2002—12—18 16：45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下；2002—12—29 20：30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：重点记录病情演变,抢救经过死亡原因：死亡诊断：签名：十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括：1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见；在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如：肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。
急危重症患者护理文书书写规范
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如口腔护理、皮
专科护理
肤、头发护理是否 定时进行，口腔黏 膜、受压部位皮肤 有否损伤、溃烂、 压红（皮肤的动态 评估）等记录
1
如气管切开，各
2
生活护理
种引流管的护理 情况，引流效果， 引流物性状、色 泽、量等记录
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背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
要求 • 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则 真实性原则
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ① 有病危、病重医嘱者
② 大手术后患者（大手术的
准确性原则 完整性原则
界定，由各专科讨论自定， 可列清单，方便实施）
③ 入住监护室的患者
特色性原则 一致性原则
④ 特级护理患者
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
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我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
急危重症护理病历
上消化道出血护理病历科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间 2012年 9 月 8 日_ 时般资料入院诊断 呕血待查 ___________________________________________________________________________________确定诊断 __________ 上消化道出血 _____________________________________________________________________________ 入院原因（主诉+现病史）患者自觉8日上午11时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内容物10ML ,继而呕血200ML 来诊。
现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。
恶心，呕血。
日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）7•目前自我感觉恶心，胃部疼痛，周身乏力姓名 张力性别V □男□女年龄68 岁 民族汉 籍贯秦皇岛婚姻 已婚 __________________ 医疗费用支付方式 □公费资料来源□病人 V □家属职业农民V □自费□大病统筹文化程度初中□医保 □其他□其他 __________ 入院方式□步行□扶行□轮椅V □平车1 •饮食情况3•大便情况5•睡眠情况2 •饮水情况4•小便情况6•自理情况&精神情绪□稳定V □焦虑□紧张□恐惧□其他_____________________________________________________ 9 •对疾病认识□不了解"□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三.与护理诊断相关的辅助检查结果"□血常规WBC15.0*109/L , N90% L10% _______________________________________________ □血生化_______________________________________________________________________________________"口ECG _________________ 窦性心律，正常心电图 _______________________________________________________ □ x —ray ___________________________________________________________________________ V□其他大便隐血试验阳性_________________________________________________________________________ 四•身体评估生命体征T 36.7 C P 80次/分R20〔/ 分BP 120/50mmHg一般状态发育V□正常□异常营养□正常V □异常一般体位V□自主□被动□强迫神志□清醒V□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作V□不合作皮肤粘膜V□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性V□完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等神志清楚, 精神查，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.5m m，对光反射灵敏。
关于急危重患者抢救病历要求
关于急危重患者抢救病历要求急危重患者是指病情急剧恶化、生命体征严重不稳定的患者，通常需要紧急抢救措施以挽救生命。
对于急危重患者的抢救过程进行全面而详细的记录是非常重要的。
下面是关于急危重患者抢救病历的要求。
1.病情描述：抢救病历应包括详细的病情描述。
包括患者主诉、病程、抢救前和抢救过程中的症状变化等。
对患者病情进行客观描述，准确记录患者的疾病发生和发展过程。
2.体征记录：抢救病历应包括患者的体征记录。
体征包括血压、心率、呼吸频率、体温以及其他相关指标。
必须详细描述每次测量的数值，并在需要的时候表示数值的变化趋势。
3.检查结果：抢救病历应包括病情抢救过程中进行的各项检查结果。
包括实验室检查、影像学检查、生化指标等。
对于每个检查，应记录检查项目、结果和相应的临床意义。
4.抢救措施：必须记录在急危重患者抢救过程中采取的各项抢救措施。
包括氧疗、心电监测、静脉注射药物等治疗手段。
应详细描述每个治疗措施的具体操作步骤、使用的药物和剂量。
5.抢救效果：抢救病历应包括抢救措施的效果评估。
当采取抢救措施后，必须详细记录患者的生命体征变化情况，包括血压、心率、呼吸频率的恢复情况，以及其他相关指标的改善程度。
6.医疗团队评估：抢救病历应包括医疗团队的评估和意见。
医生、护士等医疗人员应对患者病情进行全面评估，并记录抢救过程中的主要观察结果和评估意见。
7.报告和交接班记录：抢救病历应包括抢救过程中的报告和交接班记录。
在抢救过程中，医疗人员间应保持良好的沟通和协作，及时传递重要信息，并在交接班时记录抢救过程中的关键信息，以便后续的医疗工作。
8.患者和家属沟通：抢救病历应包括医生与患者及家属之间的沟通情况。
对于急危重患者，医生应及时与其沟通病情、抢救措施、预后等重要信息，并记录讨论的内容和结果。
以上是关于急危重患者抢救病历的要求。
抢救病历是医生进行诊疗和判断的重要依据，它对疾病的发生、发展和治疗效果起着重要的记录和参考作用。
急危重症患者护理文书书写规范
临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动 的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的 描述和数据记载
病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡 眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录 瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度 神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊 厥、谵妄等 精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等 面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观 察与记录 饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等 大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等 疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有 无放射，疼痛时的姿势、卧位等 睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
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我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
录等。 • 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属
于书证。
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急危重症护理病历
上消化道出血护理病历科别急诊病室抢救住院号001579 入院时间2012 年9 月8 日11 时一．一般资料姓名张力性别√□男□女年龄 68 岁民族汉籍贯秦皇岛婚姻已婚职业农民文化程度初中医疗费用支付方式□公费√□自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人√□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅√□平车入院诊断呕血待查确定诊断上消化道出血入院原因（主诉＋现病史）患者自觉8日上午11时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内容物10ML，继而呕血200ML来诊。
现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。
恶心，呕血。
既往史√□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年其他家族史√□无□有过敏史√□无□有药物食物其他嗜好□无√□有吸烟史 30 年 10 支/天，饮酒史 30 年 3 两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况4．小便情况5．睡眠情况6.自理情况7．目前自我感觉恶心，胃部疼痛，周身乏力8．精神情绪□稳定√□焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解√□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果√□血常规 *109/L，N90% L10%□血生化√□ECG 窦性心律，正常心电图□x－ray√□其他大便隐血试验阳性四．身体评估生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/50 mmHg一般状态发育√□正常□异常营养□正常√□异常一般体位√□自主□被动□强迫神志□清醒√□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作√□不合作皮肤粘膜√□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性√□完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等神志清楚，精神查，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏。
左侧肢体肌张力减轻，左上肢0级，左下肢1级。
心律齐，心率80次/分，腹软，肝脾未触及，肝颈返流征阴性，两下肢无水肿。
急危重症病历
附件1:中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历科别急诊科病室 _/__住院号3057 入院时间2013 年_6月J4日15时一•一般资料姓名李玲性别□男_□女匸年龄63岁 _民族汉籍贯重庆开县婚姻已婚______________ 职业 __________ 农民__________ 文化程度小学医疗费用支付方式_□公费_□自费_□大病统筹_□医保_□其他农村合作医疗资料来源_□病人匸□家属_□其他 ______________________ 入院方式_ □步行_ □扶行匕□轮椅_ □平车入院诊断急性胃炎; _________________________________________________________________________________确定诊断急性胃炎; _______________________________________________________________入院原因（主诉+现病史）1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、暧气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。
患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。
既往史—□无—□有I□糖尿病 _年_□高血压年_□冠心病—年_□脑血管病 _年_□其他家族史—□无它口有___过敏史_□无—有—药物 ______________________ 食物___________________ 其他_________________________嗜_好_□无4有_吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他 ______________________________________________生育月经史—月经史14 {4-6/30 }，50岁绝经_____________ ，孕产史G4P2 __________________ 二.日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）&精神情绪________□稳定_ □焦虑I□紧张2—□恐惧匚□其他__________________________________________ 9•对疾病认识—□不了解“□部分了解—□完全了解_（□希望了解 _____ □不希望了解）三.与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规白细胞数8.5*109/L，中性粒细胞百分比86.8% , Hb 127g/l,PLT 113*109/L□血生化 6..8mmol/l（餐后）□EC ______________________________护理诊断相关体征、伤口、引流等患者1+小时前，患者因进食刺激性食物后感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。
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附件1：中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历科别急诊科病室/ 住院号3057 入院时间2013 年6月14日15 时
一．一般资料
姓名李玲性别□男□女√年龄63岁民族汉籍贯重庆开县
婚姻已婚职业农民文化程度小学
医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√□其他农村合作医疗
资料来源□病人√□家属□其他入院方式□步行□扶行√□轮椅□平车入院诊断急性胃炎；
确定诊断急性胃炎；
入院原因（主诉＋现病史）1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、嗳气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。
患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。
既往史□无□有√□糖尿病年□高血压5年□冠心病年□脑血管病年□其他
家族史□无√□有
过敏史□无√□有药物食物其他
嗜好□无√□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他
生育月经史月经史14｛4-6/30｝，50岁绝经，孕产史G4P2
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
7．目前自我感觉陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差
8．精神情绪□稳定□焦虑√□紧张√□恐惧√□其他
9．对疾病认识□不了解√□部分了解□完全了解
（□希望了解√□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规白细胞数8.5*109/L，中性粒细胞百分比86.8%，Hb 127g/l,PLT 113*109/L
□血生化 6..8mmol/l(餐后)
□ECG 窦性心律，正常心电图
□x－ray 正常
□其他头部CT示：蛛网膜下腔出血（5月28日）
四．身体评估
生命体征T 37℃P 70次/分R 20次/分BP 150/98mmHg
一般状态发育□正常√□异常
营养□正常√□异常
体位□自主√□被动□强迫
神志□清醒√□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查□合作√□不合作
皮肤粘膜颜色□正常√□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整√□不完整压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等患者1+小时前，患者因进食刺激性食物后感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）给予抑酸、保护胃粘膜、营养支持等对症处理（NAHCO3静、泮托拉唑、能量合剂加入5%葡萄糖氯化钠内静脉滴注）。
2．主要护理（医嘱内容）急诊科护理常规；二级护理；监测血压Q6h；密切观察病情变化。
护理计划单。