疾病诊断与主要诊断的选择原则PPT课件
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正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
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三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
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构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
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例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
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例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
病案首页主要诊断的选择原则课件
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
病案首页主要诊断的选择原则PPT课件
2019/11/8
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• 七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
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正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折
其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
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八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊， 在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就
高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎
• 例2、 重症肌无力（未治） 8
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• 十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医 疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。
• 例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
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1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
疾病，
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发 症或伴随疾病。
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一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔， 行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为 主要诊断。
其他诊断：2.膀胱的损伤 3.尿道的损伤
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（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断
例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：2.腓骨骨折 3.第一掌骨骨折 4.尺骨桡骨骨干骨折
疾病分类及主要诊断选择DRG.ppt
章节名称 循环系统疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 皮肤和皮下组织疾病 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 泌尿生殖系统疾病 妊娠、分娩和产褥期
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疾病分类基础知识
章
编码
第16章 P00-P96
第17章 Q00-Q99
第18章 R00-R99 可归类在他处者
第19章 S00-T98
第20章 V01-Y98
疾病分类是根据疾病的病因、病理、解剖部位、 临床表现等特性，将疾病分门别类地进行有序 的组合，即将同类的疾病分在一组。有一个疾 病为一组，亦有若干个疾病为一组。国际疾病 分类是用编码的方法表示疾病分组的情况。
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疾病分类基础知识
疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之 区别于其它疾病。理想的疾病名称应既能反 映疾病的内在本质或外在表现的某些特征， 又是唯一性的。例如：结核性脑膜炎
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疾病分类基础知识
前3位编码为ICD-10类目码。3位类目码具有实际意义，可 作为统计分类使用。 例如：K35 急性阑尾炎
疾病(包括症状、体征和其他不明确情况)的编码范围从 A00--R99。
损伤和中毒性质的编码范围从S00--T98。 损伤和中毒外部原因的编码范围从V01--Y98。 影响健康状态和与保健机构接触的因素的编码范围从Z00--
疾病分类广泛用于医疗卫生服务、医疗保障、 民政、公安等部门对疾病、伤残、死亡原因分 类的信息收集、整理、交换、分析等。
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疾病分类基础知识
三、使用国际疾病分类的意义 国际疾病分类不是疾病命名的标准，是分类 的国际标准，是各国进行卫生信息交流的基础。
使用国际疾病分类的意义在于： 1.国内与国际的交流 2.医疗、科研与教学病案资料的检索 3.管理信息的提取 4.医疗付款中的疾病分组
正确书写疾病诊断与主要诊断的选择ppt
4
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分 类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
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病案首页书写顺序
A本科疾病在前,她科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后 G花费医疗时间多得在前,少得在后
断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
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例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎就
是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗时
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6
例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎
以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些,但 不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为第一诊
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临床表现
临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要 填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临 床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹 水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得, 只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找 到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填 写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分 类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
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病案首页书写顺序
A本科疾病在前,她科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后 G花费医疗时间多得在前,少得在后
断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
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例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎就
是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗时
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例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎
以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些,但 不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为第一诊
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临床表现
临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要 填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临 床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹 水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得, 只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找 到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填 写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
ICD-10简介及主要诊断的选择ppt课件
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■ 1《卫生部医院评审标准》医疗质量评价 ● 对住院重点疾病：总例数、死
亡例数、二周与一月 内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。
2） 3） 4） 5）
6）
1） 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07
2)
3) 4) 5) 6)
7) 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3： 36.06,36.07 8) 颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02- 06， 02.0，02.1-4 9) 子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10) 剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2, 74.4, 74.99 11) 阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2, 73.4-73.9 （伴ICD-10：Z37） 12) 肾与前列腺相关手术 ICD-9-CM-3：55.4-6， 60.3-5 13) 血管内修补术 ICD-9-CM-3：39.71-74
■
列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称
如： ●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹); 68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性); ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性) ● 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80. ● 甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全 部切 除术) ● 剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1 ● 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0等。 （均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。
2.3.3主要疾病诊断选择规则
主要疾病诊断选择规则1.总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多且住院时最长的诊断作为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
3.对已治和未治疗的疾病选择已治的疾病为主要诊断。
4.治疗结束时仍未能确诊病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
6.多个诊断均不突出时当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发------”的类目时，选择“多发------”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
8.后遗症的类目后遗症的类目（B90-B94, E64.- ,E68, G09, I69.- ,O97 ,T90-T98, Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。
9.急、慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。
如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
10.多处损伤主要诊断的选择多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码。
否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下：（1）同一身体区域的同种类型损伤：分类到S00-S99中同一类目的第四位数.7中。
病案首页主要诊断的选择原则
病案首页主要诊断的选 择原则
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2020/11/29
病案首页主要诊断的选择原则
如何选择出院诊断的主要诊断
•1.对身体健康 危害最大，
•3.住院时间 最长的疾病，
•2.花费医疗 资源最多，
•4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
疾病，
•5.产科的主要诊 断指产科的主要并 发症或伴随疾病。
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
•十二.恶性肿瘤的主要情况的选择： •（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为
主要诊断。
•例如：右下肺癌伴脑转 移
•正确：主要诊断：右下肺癌
• 其他诊断：脑转移癌
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病案首页主要诊断的选择原则
•主要诊断的选择原则
•（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选 择主要情况，
• 例：急性胆囊炎待排外Leabharlann •诊断为：急性胆囊炎
• 例：可疑肺癌（已排除）
•
诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
• 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。
• 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则
患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重 度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为 双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。
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2020/11/29
病案首页主要诊断的选择原则
如何选择出院诊断的主要诊断
•1.对身体健康 危害最大，
•3.住院时间 最长的疾病，
•2.花费医疗 资源最多，
•4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
疾病，
•5.产科的主要诊 断指产科的主要并 发症或伴随疾病。
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
•十二.恶性肿瘤的主要情况的选择： •（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为
主要诊断。
•例如：右下肺癌伴脑转 移
•正确：主要诊断：右下肺癌
• 其他诊断：脑转移癌
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病案首页主要诊断的选择原则
•主要诊断的选择原则
•（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选 择主要情况，
• 例：急性胆囊炎待排外Leabharlann •诊断为：急性胆囊炎
• 例：可疑肺癌（已排除）
•
诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
• 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。
• 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则
患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重 度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为 双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。
主要诊断选择原则讲义(PPT33张)
主要诊断选择原则
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做 主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
举例：
临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？
主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时， 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在 T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面 缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。
定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）
举例：
先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在
Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。
主要诊断选择原则
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符 合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考 时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）
》
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、
主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医 主要原因的疾病（或健康状况）。
The diagnosis established after study to be
chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典
疾病诊断与主要诊断的选择原则医学PPT课件
例1、陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 选择：骨折畸形愈合 例2、小儿麻痹后遗症（未提及临床表现） 选择：小儿麻痹后遗症
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十二、恶性肿瘤的主要情况选择原则：
1、原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部 位肿瘤为主要情况。 2、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿
瘤的性质和部位选择主要情况。 例如：右下叶肺癌伴脑转移
例如：鼻咽癌伴肺转移第二次就诊行肺肿 选择：右下叶肺癌 瘤切除术。 选择：肺转移癌 若第二次就诊主要诊治鼻咽癌。 选择：鼻咽癌
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3、明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部 7、恶性肿瘤已切除（或已行其他治疗），因 位的，按继发性肿瘤编码作为主要情况。 患者严重并发症再次就诊，则选择此并发症 4、恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就 例如：继发性肝癌（未提及原发部位） 为主要情况。 诊进行维持性化疗或放疗。 5、恶性肿瘤患者死亡（包括化疗或放疗的患 选择：继发性肝癌 例如：胃癌根治术后 选择：化疗或放疗 者在治疗期间死亡） 6、如因故未作化疗或放疗 严重营养不良 选择：肿瘤的编码 选择：治疗尚未进行 选择：严重营养不良
DRGs的形成
14000主要诊断编码（ICD-9-CM） ↓ 25个诊断类目及类目之外的DRGs ↙ ↘ 手术室手术及操作（特定的目录） 内科、非手术室手术、操作 ↓ ↓ 外科手术、操作 主要诊断 ↓ ↓ 手术分级、或与主要诊断无关的手术 肿瘤、症状、其他情况 ↘ ↙ 年龄、伴随病、合并症（特定的目录） ↓↓ DRGs
9
疾病诊断与主要诊断 的选择原则
10
新版病案首页对出院诊断的书写要求
指患者出院时，临床医师 根据患者所做的各项检查、治 疗、转归以及门急诊诊断、手 术情况、病理诊断等综合分析 得出的最终诊断。
相关主题
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疾病诊断填写顺序的基
本原则：
1.主要治疗的疾病 2.严重的疾病 在前，未治的疾病 在前，轻微的 及陈旧性情况在后 疾病在后
3.本科疾病 在前，他科
疾病在后
4.对于一个复杂的 疾病诊断的填写， 病因在前，症状在
后
5.有手术治疗的患者 ，主要诊断要与主要 手术治疗的疾病相一 致，甲状腺切除术→
甲状腺肿、癌、瘤
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医3师.诊在断填不写完诊整断名称时的要求： 例：肺癌 准确性、完整性和规范性
应避部免位不欠正具确体的出院诊断 缺1.少诊病断理不规范
4.（缺1术）后使并用发英症文的缩描写述，例如：TB、DM等 （例2：）术自后创出疾血病名称：功血、单白、单核等
5.缺2.诊诊断断必欠要全成面份的描述 急例性：阑心尾肌炎梗死 （缺缺“：急高性血”压“病慢）性”“复发性”“透壁性” 等成份的描述
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主要诊断选择的意义
临床路径
肿瘤报告
医院评审报 传染病报告
表重点学科 死因证明书
申报手术分 级管理
单病种结算
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新版病案首页对主要诊断 的定义：
主要诊断：
指患者出院过程中对身体健康危 害最大、花费医疗资源最多、住院时 间最长的疾病诊断；外科的主要诊断 指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。
其他诊断：
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主总则要： 诊断的选择原则
就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择 对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、 住院时间最长的疾病作为主要情况。 例1、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎
行扁桃体腺样体摘除术 选择:扁桃体腺样体肥大 例2、急性阑尾炎 手术后第五天发生急性心肌梗塞
选择:急性心肌梗塞
杂、难度较大的手术；
• 4.四级手术：指风险高、过程复杂、
难度大的重大手术。
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疾病诊断与主要诊断 的选择
原则
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新版病案首页对出院诊断的 书写要求
指患者出院时，临床医师 根据患者所做的各项检查、治 疗、转归以及门急诊诊断、手 术情况、病理诊断等综合分析 得出的最终诊断。
出院诊断
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1.疾病命名 疾病命名是给疾病起一个特定的名称，
3
DRGs系统的25个疾病
诊断类目
1.神经系统疾病及功能障碍
2.眼疾病及功能障碍
13.女性生殖系统疾病及功能障碍
3.1耳4.鼻妊娠喉、疾分病娩及和功产能褥期障碍
4.1呼5.吸新生系儿统及疾其病他及围功生期能新障生碍儿疾病 5.11循67..环血骨液髓系及增统造生疾血性病器 疾及官病功疾，病功能和能障功障碍能碍障及碍低分化恶性肿瘤
• “按疾病诊断分组预付费
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病例分型（广东省增加）与
DRG•s□A 一般 • B急 • C 疑难 • D 危重
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手术级别与DRGs
• 1.一级手术：指风险较低、过程简单、
技术难度低的普通手术；
• 2.二级手术：指有一定风险、过程复
杂程度一般、有一定技术难度的手术；
• 3.三级手术：指风险较高、过程较复
存在的不足：
1.一种疾病有几种不同的名称
例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。
2.一个名称有不同的几种疾病
例如：博温氏病（鲍恩病），一是指癌前皮炎，一 是指骨炎
3.以人名或地名命名疾病
例如：唐氏综合症 克山病
4.随意命名疾病
例如：闸门综合征、盆底综合征。
5.与国际上命名有冲突的特定含义命名 13
分类
分类是根据事物的某种外部或内在特 征将事物分组排列、组合，是统计、分析 的前期工作，是认识事物发展规律，研究 事物本质的一种行之有效的手段。
பைடு நூலகம்
6.1消8.化传染系病统和疾寄病生及虫功病（能全障身碍性的或无特定部位）
7.1肝9.胆精神系疾统病、和胰障腺碍疾病及功能障碍
20.酒精/药物滥用以及酒精/药物引起的器质性精神障碍
8.2肌1.肉外伤骨、骼中系毒统以及及结药物缔毒组性织效疾应病及功能
障22.碍烧伤
9.2皮3.肤影响、健皮康下状组况织的及因素乳及腺需疾要病与及保功健机能构障接触的因素
D•R1G.s医相疗关服医务院广绩度效指评标价指标 • 2.医疗服务整体技术难度指
标（病例组合指数值CMI值）
• 3.医生工作量 • 4.费用消耗指数 • 5.时间消耗指数 • 6.低风险组死亡率 • 7.急危重病例救治能力 6
•病例组合“分类评价”的
思维后来扩展到医疗费用 支付的领域，出现了 DRGs-PPS
DRGs,DRGs-PPS相关情况 介绍
疾病诊断与主要诊断的 选择原则
.
1
DRGs，DRGs-PPS 相关情况
介绍
2
DRGs的概念
疾病诊断相关分组（DRGs）： 是一种病例组合方式，以出院 诊断为基础，综合考虑手术、操作、 并发症（合并症）、年龄、性别以 及出院转归等诸多因素影响，对病 例进行分类和组合。
21
主要诊断的选择原则
细则
一、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能 够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现 的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重 的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个
例重况1要，：的如高临 呼血床 吸压表 循现 环动为衰脉主竭硬要作化诊为性断主心，要脏但诊不断病选。择疾病的终末情 心律不齐
疾病分类是根据疾病的病因、
病理、临床表现和解剖位置等特征，
将疾病分门别类，使其成为一个有
序的组合。
14
疾病命名与疾病分类的 关系
国际疾病分类不是标准的疾病命名： 医师书写疾病诊断可以参照疾病分类 中的分类条目：
15
正确规范的疾病诊断 构成：
病因+部位+病理+临床表现
例：结核 性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现 左上肺 鳞状细胞 癌 部位 病理 临床表现 脑膜 炎 部位 临床表现
碍2245..获多得发性性免创疫伤功能不全综合征
4
DRGs的形成 14000主要诊断编码（ICD-9-CM）
↓
25个诊断类目及类目之外的DRGs
↙
↘
手术室手术及操作（特定的目录） 内科、非手术室手 术、操作
↓
↓
外科手术、操作
主要诊断
↓
↓
手术分级、或与主要诊断无关的手术 肿瘤、症状、 其他情况
↘
↙
年龄、伴随病、合并症（特定的目录） 5
使之可以区别于其他疾病。 理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本
质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。 例如，急性阑尾炎
国际上：国际疾病命名法（IND） IND的主要目的是对每个疾病实体提供一个单
一的推荐名称，负责疾病名称标准化的工作。 国内：（全国自然科学名词审定委员会）
通过出版医学名词分册如《妇产科学》《耳1鼻2
疾病诊断填写顺序的基
本原则：
1.主要治疗的疾病 2.严重的疾病 在前，未治的疾病 在前，轻微的 及陈旧性情况在后 疾病在后
3.本科疾病 在前，他科
疾病在后
4.对于一个复杂的 疾病诊断的填写， 病因在前，症状在
后
5.有手术治疗的患者 ，主要诊断要与主要 手术治疗的疾病相一 致，甲状腺切除术→
甲状腺肿、癌、瘤
16
医3师.诊在断填不写完诊整断名称时的要求： 例：肺癌 准确性、完整性和规范性
应避部免位不欠正具确体的出院诊断 缺1.少诊病断理不规范
4.（缺1术）后使并用发英症文的缩描写述，例如：TB、DM等 （例2：）术自后创出疾血病名称：功血、单白、单核等
5.缺2.诊诊断断必欠要全成面份的描述 急例性：阑心尾肌炎梗死 （缺缺“：急高性血”压“病慢）性”“复发性”“透壁性” 等成份的描述
18
主要诊断选择的意义
临床路径
肿瘤报告
医院评审报 传染病报告
表重点学科 死因证明书
申报手术分 级管理
单病种结算
19
新版病案首页对主要诊断 的定义：
主要诊断：
指患者出院过程中对身体健康危 害最大、花费医疗资源最多、住院时 间最长的疾病诊断；外科的主要诊断 指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。
其他诊断：
20
主总则要： 诊断的选择原则
就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择 对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、 住院时间最长的疾病作为主要情况。 例1、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎
行扁桃体腺样体摘除术 选择:扁桃体腺样体肥大 例2、急性阑尾炎 手术后第五天发生急性心肌梗塞
选择:急性心肌梗塞
杂、难度较大的手术；
• 4.四级手术：指风险高、过程复杂、
难度大的重大手术。
9
疾病诊断与主要诊断 的选择
原则
10
新版病案首页对出院诊断的 书写要求
指患者出院时，临床医师 根据患者所做的各项检查、治 疗、转归以及门急诊诊断、手 术情况、病理诊断等综合分析 得出的最终诊断。
出院诊断
11
1.疾病命名 疾病命名是给疾病起一个特定的名称，
3
DRGs系统的25个疾病
诊断类目
1.神经系统疾病及功能障碍
2.眼疾病及功能障碍
13.女性生殖系统疾病及功能障碍
3.1耳4.鼻妊娠喉、疾分病娩及和功产能褥期障碍
4.1呼5.吸新生系儿统及疾其病他及围功生期能新障生碍儿疾病 5.11循67..环血骨液髓系及增统造生疾血性病器 疾及官病功疾，病功能和能障功障碍能碍障及碍低分化恶性肿瘤
• “按疾病诊断分组预付费
7
病例分型（广东省增加）与
DRG•s□A 一般 • B急 • C 疑难 • D 危重
8
手术级别与DRGs
• 1.一级手术：指风险较低、过程简单、
技术难度低的普通手术；
• 2.二级手术：指有一定风险、过程复
杂程度一般、有一定技术难度的手术；
• 3.三级手术：指风险较高、过程较复
存在的不足：
1.一种疾病有几种不同的名称
例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。
2.一个名称有不同的几种疾病
例如：博温氏病（鲍恩病），一是指癌前皮炎，一 是指骨炎
3.以人名或地名命名疾病
例如：唐氏综合症 克山病
4.随意命名疾病
例如：闸门综合征、盆底综合征。
5.与国际上命名有冲突的特定含义命名 13
分类
分类是根据事物的某种外部或内在特 征将事物分组排列、组合，是统计、分析 的前期工作，是认识事物发展规律，研究 事物本质的一种行之有效的手段。
பைடு நூலகம்
6.1消8.化传染系病统和疾寄病生及虫功病（能全障身碍性的或无特定部位）
7.1肝9.胆精神系疾统病、和胰障腺碍疾病及功能障碍
20.酒精/药物滥用以及酒精/药物引起的器质性精神障碍
8.2肌1.肉外伤骨、骼中系毒统以及及结药物缔毒组性织效疾应病及功能
障22.碍烧伤
9.2皮3.肤影响、健皮康下状组况织的及因素乳及腺需疾要病与及保功健机能构障接触的因素
D•R1G.s医相疗关服医务院广绩度效指评标价指标 • 2.医疗服务整体技术难度指
标（病例组合指数值CMI值）
• 3.医生工作量 • 4.费用消耗指数 • 5.时间消耗指数 • 6.低风险组死亡率 • 7.急危重病例救治能力 6
•病例组合“分类评价”的
思维后来扩展到医疗费用 支付的领域，出现了 DRGs-PPS
DRGs,DRGs-PPS相关情况 介绍
疾病诊断与主要诊断的 选择原则
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1
DRGs，DRGs-PPS 相关情况
介绍
2
DRGs的概念
疾病诊断相关分组（DRGs）： 是一种病例组合方式，以出院 诊断为基础，综合考虑手术、操作、 并发症（合并症）、年龄、性别以 及出院转归等诸多因素影响，对病 例进行分类和组合。
21
主要诊断的选择原则
细则
一、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能 够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现 的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重 的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个
例重况1要，：的如高临 呼血床 吸压表 循现 环动为衰脉主竭硬要作化诊为性断主心，要脏但诊不断病选。择疾病的终末情 心律不齐
疾病分类是根据疾病的病因、
病理、临床表现和解剖位置等特征，
将疾病分门别类，使其成为一个有
序的组合。
14
疾病命名与疾病分类的 关系
国际疾病分类不是标准的疾病命名： 医师书写疾病诊断可以参照疾病分类 中的分类条目：
15
正确规范的疾病诊断 构成：
病因+部位+病理+临床表现
例：结核 性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现 左上肺 鳞状细胞 癌 部位 病理 临床表现 脑膜 炎 部位 临床表现
碍2245..获多得发性性免创疫伤功能不全综合征
4
DRGs的形成 14000主要诊断编码（ICD-9-CM）
↓
25个诊断类目及类目之外的DRGs
↙
↘
手术室手术及操作（特定的目录） 内科、非手术室手 术、操作
↓
↓
外科手术、操作
主要诊断
↓
↓
手术分级、或与主要诊断无关的手术 肿瘤、症状、 其他情况
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年龄、伴随病、合并症（特定的目录） 5
使之可以区别于其他疾病。 理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本
质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。 例如，急性阑尾炎
国际上：国际疾病命名法（IND） IND的主要目的是对每个疾病实体提供一个单
一的推荐名称，负责疾病名称标准化的工作。 国内：（全国自然科学名词审定委员会）
通过出版医学名词分册如《妇产科学》《耳1鼻2