新生儿败血症诊断标准初步方案

一、诊断

（一）易感因素

1、母亲的病史：母亲妊娠及产时的感染史（如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等），母亲产道特殊细菌的定植，如Ｂ组溶血性链球菌（ＧＢＳ）、淋球菌等。

2、产科因素：胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭，分娩环境不清洁或接生时消毒不严，产前、产时侵入性检查等。

3、胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉置管，气管插管，外科手术，对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等，新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。

（二）病原菌

我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌（ＣＮＳ）主要见于早产儿，尤其是长期动静脉置管者；金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染；产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性（Ｇ-）菌较常见。气管插管机械通气患儿以Ｇ-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。

（三）临床表现

1、全身表现

（1）体温改变：可有发热或低体温。

（2）少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。

（3）黄疸：有时是败血症的惟一表现，严重时可发展为胆红素脑病。

（4）休克表现：四肢冰凉，伴花斑，股动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，血压降低，严重时可有弥漫性血管内凝血（DIC）。

2、各系统表现

（1）皮肤、粘膜：硬肿症，皮下坏疽，脓疱疮，脐周或其他部位蜂窝织炎，甲床感染，皮肤烧灼伤，瘀斑、瘀点，口腔粘膜有挑割损伤。

（2）消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻，严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎（NEC），后期可出现肝脾肿大。

（3）呼吸系统：气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。

（4）中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。

（5）心血管系统：感染性心内膜炎、感染性休克。

（6）血液系统：可合并血小板减少、出血倾向。

（7）泌尿系统感染。其他：骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。

（四）实验室检查

1、细菌学检查

（1）细菌培养：尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养，疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做Ｌ型细菌培养。怀疑产前感染者，生后1ｈ内取胃液及外耳道分泌物培养，或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。

（2）病原菌抗原及ＤＮＡ检测：用已知抗体测体液中未知的抗原，对ＧＢＳ和大肠杆菌Ｋ1抗原可采用对流免疫电泳，乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验（ELISA）等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用16ＳｒＲＮＡ基因的聚合酶链反应（ＰＣＲ）分型、ＤＮＡ探针等分子生物学技术，以协助早期诊断。

2、非特异性检查

（1）白细胞（ＷＢＣ）计数：出生12ｈ以后采血结果较为可靠。ＷＢＣ减少（<5×109/Ｌ），或ＷＢＣ增多（≤3ｄ者ＷＢＣ>25×109/Ｌ；>3ｄ者ＷＢＣ>20×109/Ｌ）。

（2）白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞（ｉｍｍａｔｕｒｅ/ｔｏｔａｌｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ，Ｉ/Ｔ）≥0。16。

（3）Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）：为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目，炎症发生6～8ｈ后即可升高，≥8μｇ/ｍｌ（末梢血方法）。有条件的单位可作血清前降钙素（ＰＣＴ）或白细胞介素6（ＩＬ 6）测定。

（4）血小板≤100×109/Ｌ。

（5）微量血沉≥15ｍｍ/1ｈ。

（五）诊断标准

1、确定诊断：具有临床表现并符合下列任一条（1）血培养或无菌体腔内培养出致病菌；（2）如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

2、临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条（1）非特异性检查≥2条。（2）血标本病原菌抗原或ＤＮＡ检测阳性。

二、治疗

（一）抗菌药物应用

1、一般原则

（1）临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等待细菌学检查结果，即应及时使用抗生素。

（2）根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性（Ｇ+）菌又针对革兰阴性（Ｇ-）菌的抗生素，可先用两种抗生素，但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱，经验性地选用抗生素。

（3）一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用一种针对性强的抗生素；如临床疗效好，虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药。

（4）一般采用静脉注射，疗程10～14ｄ。合并ＧＢＳ及Ｇ-菌所致化脓性脑膜炎（简称化脑）者，疗程14～21ｄ。

2、主要针对Ｇ+菌的抗生素

1）青霉素与青霉素类：如为链球菌属（包括ＧＢＳ、肺炎链球菌、Ｄ组链球菌如粪链球菌等）感染，首选青霉素Ｇ。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和ＣＮＳ，青霉素普遍耐药，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（邻氯青霉素）等。

（2）第一、二代头孢菌素：头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种，主要针对Ｇ+菌，对Ｇ-菌有部分作用，但不易进入脑脊液；头孢拉定对Ｇ+和Ｇ-球菌作用好，对Ｇ-杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛，对Ｇ+菌比第一代稍弱，但对Ｇ-及β内酰胺酶稳定性强，故对Ｇ-菌更有效。

（3）万古霉素：作为二线抗Ｇ+菌抗生素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（ＭＲＳ）。

3、主要针对Ｇ-菌的抗生素

（1）第三代头孢菌素：优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低，极易进入脑脊液，常用于Ｇ-菌引起的败血症和化脑，但不宜经验性地单用该类抗生素，因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱，对肠球菌完全耐药。常用：头孢噻肟、头孢哌酮（不易进入脑脊液）、头孢他啶（常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑）、头孢曲松（可作为化脑的首选抗生素，但新生儿黄疸时慎用）。

（2）哌拉西林：对Ｇ-菌及ＧＢＳ均敏感，易进入脑脊液。