手术室医院感染管理考核标准

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手术室医院感染管理质量评价标准

口是
口否
3.考核医务人员手卫生相关知识，回答正确。
一人不会回答扣0∙ 5分
□是
口否
4.干手纸能及时补充，使用灭菌干手纸。刷手池每天使用完毕后清洁消毒。洗手刷一人一用一消毒。
现场查看，不合格一处扣0.1分
□是
□否
六、职业暴露防护
（5分）
L执行安全注射及职业暴露标准预防规程：诊疗护理过程中规范处置刀、剪、缝合针、针头、玻璃、血管钳等锐器，规范处置病人血液、体液、排泄物及这些潜在污染源污染的物品。
不合格扣1分。
口是
口否
4.术中严格执行无菌操作。
现场查看，违反一处扣0.5分/ 人次。
口是
口否
发现一次不合格扣2分
口是
口看
3.内固定钢板等废物按照医疗废物处理，内容登记完整。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
4.医疗废物放在科内医疗废物暂存地，由卫生员与回收人员当面交接，登记内容完善，病理性废物与固定钢板应专用登记本进行回收登记，登记资料齐全，便于查询。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
十、环境卫生学监测（5分）
口是
口否
十一、外科手术部位感染预防（5分）
1.严格控制进入手术室的人员数量。有呼吸道疾病和皮肤病者不能进行手术。
现场查看，不合格扣1分/人
口是
口否
2.严格控制术中人员走动，术前尽量备齐术中所需物品，手术时门常闭。
现场查看，不合格扣1分
口是
口否
3.做好术中保暖工作，大手术使用术中热加温装置。术中冲洗腹腔用的生理盐水常规加温。
手术室医院感染管理质量评价标准
检查科室：检查人：检查日期：年 — 月日

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。

医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。

医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。

监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。

报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。

二、感染预防与控制。

医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。

医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。

三、感染风险评估与管理。

医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。

对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。

四、医院感染管理团队。

医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。

团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。

五、感染管理质量考核。

医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。

考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。

六、持续改进。

医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。

通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。

综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。

医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。

2024年手术室医院感染管理质量考核标准

2024年手术室医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、人员管理1. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态。

2. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。

3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。

离开手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由洗衣房集中洗消。

三、手术器械管理1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。

2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色情况。

3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护理记录单上。

4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。

5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。

6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止重复使用。

7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）。

手术室医院感染质量考核标准

5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分，不及时不得分。
2. 新入职人员进行手术室感染知识岗前培训。
5
有培训得 5 分，无不得分。
三、布局流程
1. 布局合理，分区明确。
10
三区划分清晰合理得 10 分，不合理酌情扣分。
2. 洁污通道分开。
5
分开得 5 分，未分开不得分。
四、环境管理
1. 手术室环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
2. 空气净化设备运行正常，监测达标。
10
运行正常且达标得 10 分，一项不达标扣 5 分。
五、手卫生
1. 配备充足的手卫生设施。
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
2. 无菌物品管理规ຫໍສະໝຸດ 。10存放、使用符合要求得 10 分，不符合酌情扣分。
七、医疗废物管理
1. 医疗废物分类收集正确。
5
分类正确得 5 分，不正确不得分。
2. 医疗废物交接记录完整。
5
有记录得 5 分，无不得分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
手术室医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立手术室感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。

手术室医院感染管理考核标准

手术室医院感染管理考核标准（100分）
检查者:日期：科室பைடு நூலகம்名：得分：
考核内容
具体问题
环境管理（20分）
1、严格划分污染区、清洁区、无菌区、遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。
2、无菌手术、手术之间应清洁消毒手术室，层流手术间管理符合要求。
3、每日手术开始前和结束后，对手术间各种设备、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。
1、医疗废物分类收集，标志清楚。
2、医疗废物交接登记项目齐全。交接记录保存三年。
3、废物容器清洁，无污垢、无异味。
医院感染管理及知识培训（10分）
1、院感管理组织及制度健全，各类登记符合要求。
2、掌握相关医院感染管理知识，科室人员参加院感知识培训，有记录。
备注：一项不符扣2分，过期物品、药品一次扣5分
4、手术室每周大扫除一次，包括设备、门窗、无影灯、手术床等。
无菌物品管理（20分）
1、无菌物品专柜存放，与非无菌物品分开放置。
2、各种无菌物品包装标识清晰，项目齐全，包括器械名称、灭菌指示带、灭菌时间、失效时间、包装者签名等，打开无菌物品后注明开启时间。
3、无菌包按灭菌日期先后顺序摆放，采样监测合格。
4、各种容器及包布清洁干燥、无破损。
5、打开包布的物品和储槽、敷料罐等有效时间为24小时。
6、无菌持物钳干式保存，每4小时更换。
7、药品无过期。
消毒隔离(20分)
1、各种启用的药品、消毒剂有启用时间，在有效范围内使用。
2、手术室抹布、拖布分区使用，各区不得混用，用后消毒、洗净、晾干备用。
3、病人入室前必须更换拖鞋，接送病人单道入口，更换室内推车。
4、仪器设备物表清洁无灰。

手术室医院感染管理质量考核评分标准

夏邑县第二人民医院手术室医院感染管理质量查核评分标准4. 安全寄存病检标本，表记清楚，有交接手续。

科室：检查人员：日项目检查内容1.医院感染管理小组职责明确。

制度2.医院感染管理制度、消毒隔绝灭菌制度完美，落实到位。

建设3.按期进行医院感染知识培训。

1.室内洁净、齐整；限制区、半限制区、非限制区区分清楚。

2.严格恪守无菌技术操作原则。

进下手术室一定穿着专用鞋、帽，出门时改换出门衣、出门鞋。

基本 3.空气净化设施运行正常，各项记录齐备。

要求 4.三区拖布、抹布表记清楚、分池冲刷，定位搁置。

5. 各项检测切合要求。

6. 严格控制进下手术部人员，一次观光人数2-4 人。

7. 各项记录完美。

1. 不一样地区的洁净工具表记显然。

2. 洁净工作应在每天手术结束后净化空调系统运行时进行。

3. 保持室内齐整、洁净，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。

卫生 4.每天手术结束后对壁柜、无影灯、仪器、器材车、手术床、操作台面、地面进行清保洁洁。

在无显然污染状况下，物体表面用清水擦抹；内外走廊、协助间地面每天湿式拖抹二次。

5. 天花板、窗户、墙壁、回风口等每周洁净一次。

6. 术中被血液或体液污染的物面和地面实时去污染后消毒。

1. 无菌物件寄存切合要求，离地≥20 ㎝，离墙≥ 5 ㎝，离天花板≥ 50 ㎝。

无菌2. 一次未使用完成的无菌物件、液体应注明开启时间。

物件3. 无菌物件有效期：棉布和硬质容器：7 天；纸塑包装袋： 3 个月。

管理4. 一次性物件拆外包装，与其余无菌物件分室搁置，包装合格，表记清楚，无过期。

1. 污物间整齐，污物实时办理，不堆放。

污物 2.各种医疗废物分类搁置，表记明确。

管理 3.个区拖把表记清楚，分池清洗，悬挂晾干。

时间：年月评分重点评分备注现场查察，地区间物件搁置不妥一处-1 分，发现工作人员未按要求换衣-1 分，记录不全一处-1 分，拖布标记不清或混用一把-1 分，一项监测不合格-1分，观光手术人员多一人-1 分。

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。

为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。

二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。

（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。

（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。

2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。

（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。

（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。

3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。

（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。

（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。

4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。

（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。

（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。

5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。

（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。

（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。

6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。

（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。

（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。

7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。

（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。

手术室医院感染管理质量控制考核标准

4分
一处不合要求扣2分
15、保洁用品符合手术室要求，分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。
4分
一处不合要求扣2分
3
手卫生
10分
1、医务人员掌握洗手指征，掌握六步洗手法及外科洗手方法。
3分
一处不合要求扣1.5分
2、严格执行手卫生规范，术前先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
4分
一处不合要求扣2分
3、使用手消毒剂数量与病人数量相符。
3分
一处不合要求扣1.5分
4
医疗废
物管理
10分
1、医疗废物按要求分类、收集。不能混放，医疗废物桶要上盖。
3分
一处不合要求扣1.5分
2、包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。
3分
一处不合要求扣1.5分
3、按要求进行交接登记记录，登记资料保存三年。
2分
一处不合要求扣2分
6、灭菌内镜监测合格。
2分
一处不合要求扣2分
6分
一处不合要求扣2分
12、执行标准预防原则及措施。手术间及器械清洗区防护用品配备齐全、操作中正确使用。
2分
一处不合要求扣1分
13、每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。
2分
一处不合要求扣1分
14、对洁净区域内回风口格栅，每天擦拭清洁1次；每周彻底清洁，清洗过滤网；定期对净化空调系统清洁和维护并记录。
2分
一处不合要求扣1分
2、严格执行无菌操作规程。进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。
2分

手术室医院感染管理质量考核细则

手术室医院感染管理质量考核细则一、考核背景医院感染是指在医疗卫生机构的发生的与治疗、护理或手术等相关的新发或原大于患者入院时患有的感染。

手术室是医院中感染风险较高的区域之一，对手术室医院感染管理质量进行考核，有助于促进医院感染控制工作的规范化和提升手术室医院感染管理质量。

二、考核目的1.评估手术室医院感染管理质量，发现问题，制定改进措施；2.明确手术室医院感染管理责任，推动责任到位；3.提高医务人员对手术室医院感染的认知和防控意识；4.规范手术室医院感染管理流程，加强手术室管理。

三、考核指标1.手术室医院感染管理制度（1）医院是否建立手术室医院感染管理制度，并进行动态更新？（2）制度是否明确了手术室医院感染管理的责任部门和责任人群？2.感染控制人员配备（1）手术室是否配备专职的感染控制人员？（2）感染控制人员是否具有相关培训和证书？3.手术室医务人员手卫生（1）手术室医务人员是否按规定进行手卫生操作？（2）手术室医务人员手卫生操作的正确率是多少？4.手术室环境清洁与消毒（1）手术室是否按规定进行定期清洁与消毒？（2）手术室环境清洁与消毒合格率是多少？5.手术室器械消毒与灭菌（1）手术室器械是否按规定进行消毒与灭菌？（2）手术室器械消毒与灭菌合格率是多少？6.手术室感染监测与反馈（1）手术室是否开展感染监测工作？（2）手术室感染监测指标是否达到要求？7.手术室体内标志物监测（1）手术室是否进行感染相关的体内标志物监测？（2）体内标志物监测指标是否正常？8.手术室医院感染预防与控制（1）手术室是否采取有效的感染预防和控制措施？（2）手术室医院感染发生率是否控制在合理范围？四、考核方法1.文件审查：查阅手术室医院感染管理制度文件、人员配置表等。

2.现场检查：对手术室进行现场检查，重点检查手术室环境清洁、手卫生操作等。

3.数据审查：查阅手术室医院感染的监测数据。

4.访谈：与手术室相关人员进行面对面的访谈，了解手术室的感染预防与控制情况。

手术室医院感染管理考核标准(2024

3
8.6 帽子、口罩、护目镜、围裙等防护用品配备齐全，取用方便，正确佩戴，戴口罩、帽子等防护用品前进行手消毒；护目镜使用后每天清洗，用75%酒精消毒后备用。护 1 目镜洁污分开管理，防止污染。
8.7 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不进行二次分捡。
1
8.8 工作人员掌握标准预防、锐器伤预防方法及锐器伤的应急处理及上报流程，有登记。
2
6.7 推荐使用与皮肤贴合良好的含碘手术贴膜。
0
6.8 医护人员熟练掌握手术部位感染防控知识。发生I类手术部位感染或近期手术部位感染率上升，感控小组组织召开会议，讨论分析SSI感染原因，提出改进措施。
2
手术室/麻醉科医院感染管理考核标准
项目及评价标准
标准分
7.1 患者择期手术前应做有关传染病筛查（传染病四项：HBV、HCV、HIV、梅毒），术前察看相关记录。
1
7.2 特殊感染病患者或其他需要隔离的患者手术应在隔离手术间进行。如果特殊情况没有在手术隔离间执行，要挂警示标志。
1
7.3 手术时严格执行标准预防原则，并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措
7.特异性感施，如果是开放性肺结核病人手术，应安排在负压手术间手术，开启负压模式，工作染及传染病人员应佩戴医用防护口罩。
1
手术处理管
理（5项） 7.4 特殊感染手术，如艾滋病等血源性传播疾病患者应尽可能使用一次性物品，医护
人员穿一次性手术衣，戴双层手套，戴护目镜，不穿露趾拖鞋，做好标准预防。室内 1 不需要的物品尽可能移出；手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行有效终末
7消.毒5 。如果进行气性坏疽、朊病毒感染及原因不明的传染病病人手术，使用后的手术器

医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(手术室)

医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（手术室）
检查项目
考核内容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分，有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。

感染科医疗质量管理标准及考核标准

6
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5

手术室医院感染管理质量考核细则

手术室医院感染管理质量考核细则1.背景介绍：医院感染是指在医疗卫生机构或由医疗卫生机构引起的患者在进入医疗卫生机构后出现的各种感染。

手术室是医院中感染风险最高的区域之一，因此对手术室内的感染管理质量进行考核对于确保患者安全至关重要。

2.考核目标：考核手术室医院感染管理质量的目标是建立良好的感染控制措施，有效降低手术室感染风险，保障患者安全。

3.考核内容：3.1手术室感染风险评估：手术室应定期进行感染风险评估，包括手术室环境、器械设备的清洁与消毒、手术室人员的手卫生等各方面的评估。

3.2感染控制政策与程序制定与执行：手术室应制定相关的感染控制政策与程序，并进行培训与推广，确保所有人员都能正确执行。

考核时要审查政策与程序的制定与执行情况。

3.3医务人员健康管理：手术室应建立医务人员健康管理制度，定期进行医务人员的健康检查，并对患有传染病的人员进行隔离与治疗。

3.4手术器械及物品消毒与灭菌：手术室应严格按照相关要求对手术器械及物品进行消毒与灭菌。

考核时要查看消毒与灭菌的程序与记录。

3.5手术室环境卫生管理：手术室应定期进行环境卫生管理，包括地面、墙壁、天花板、器械柜等的清洁与消毒。

考核时要查看清洁记录与环境卫生状况。

3.6手卫生管理：手术室应强化医务人员的手卫生管理培训，确保每位医务人员都能正确执行手卫生步骤。

考核时要查看手卫生培训记录与手卫生执行情况。

4.考核方法：4.1文件审查：对手术室的感染控制政策、程序、培训记录、消毒灭菌记录、清洁记录等进行审查，评估其是否符合相关要求。

4.2环境检查：对手术室的环境卫生状况进行实地检查，包括地面、墙壁、天花板、器械柜等的清洁与消毒情况。

4.3问卷调查：对手术室医务人员进行问卷调查，了解其对感染管理政策和程序的了解情况以及手卫生的执行情况。

4.4抽样观察：抽样观察手术室医务人员在手术操作过程中的手卫生执行情况，评估其是否符合规范要求。

5.考核结果与改进：根据考核结果，评估手术室感染管理质量的优劣，并提出改进措施与建议。

门诊科室医院感染管理考核标准(口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室)

3、科室体检资料归档，完整。
4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，手术时佩戴外科口罩。
5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。
现场查看
提问
10分
一处
不符合
扣2分
7、每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。
8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。
现场查看
看资料
提问
16分
一处
不符合
扣2分
一次性
医疗用品
医疗废物
1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
9、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等一经打开，注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。
10、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录完整。
11、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

手术室医院感染管理质量考核评价标准

手术室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分普通手术室1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

2．建立规章制度、工作流程、操作规范。

现场核查资料。

一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分。

3．建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障。

设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

现场核查布局不合理，无实际屏障扣3分。

4．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台。

手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。

现场核查。

一项不符合要求扣1分。

5．普通手术室环境应符合GB 15982Ⅱ类区域标准。

应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。

6．手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。

定期对手术人员外科手消毒效果监测，现场查看手卫生设施，抽查至少2名医务人员外科手消毒操作。

一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分。

7．医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范。

现场查看执行情况。

发现一人违反操作规程扣1分。

8．正确使用防护用品现场查看执行情况。

发现一项不合格者扣1分。

●应佩戴符合YY 0469标准的外科口罩。

佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污染或佩戴4h后应及时更换。

●进入手术区佩戴的帽子应完全遮住头发及耳部。

心外、脑外、关节等手术，宜使用遮覆式手术帽。

●应使用符合YY/T 0506标准的手术服及铺单。

感染手术及急诊手术时，应使用一次性手术服及铺单；当手术服或铺单的无菌环境和/或屏障作用被破坏时，应尽快更换或覆盖。

●根据手术类型选择手套，应使用无粉手套；手术过程中手套破损应立即更换。

经血液传播疾病手术时宜使用双色双层手套。

●感染手术及可能发生喷溅的手术时应使用护目镜或面罩。

●手术人员宜选择耐高温、易清洗、具有防护功能的手术鞋。

医院感染管理常规检查标准

20
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
每个环节,缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确,分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分