妇女乳腺癌检查项目知情同意书格式

乳腺疾病通用手术知情同意书

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ______________________________【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。

2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。

【建议拟行手术名称】 ______________________________【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

【手术部位】胸部【拟行手术日期】[日期]【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有手术知情同意书姓名：*** 住院号：***特殊的问题可与我的医生讨论。

乳腺癌改良根治术手术知情同意书

***HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ___乳腺癌（左侧）___________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。

2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。

【建议拟行手术名称】 _____左乳癌改良根治术_________________________【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020年02月03日***HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

临床试验知情同意案例题

临床试验知情同意案例题案例题：某医院正在招募乳腺癌患者参加一项新的药物临床试验，以评估一种新药物对乳腺癌的疗效和安全性。

这项试验将持续2年，参与者需要每月去医院接受治疗和观察，同时需要做定期的化验和影像学检查。

试验结果将用于新药物的注册和上市申请。

以下是参与临床试验的知情同意书的部分内容，请回答对应的问题：《临床试验知情同意书》尊敬的受试者：欢迎您参加我们医院的临床试验项目。

在开始参与之前，请您详细阅读以下内容，以便全面了解试验的目的、流程和可能的风险和益处，并决定是否参与。

一、试验目的：本试验的目的是评估一种新药物对乳腺癌的疗效和安全性。

二、试验流程：1. 您将需要每月来医院接受治疗和观察。

2. 您还需要每月做定期的化验和影像学检查。

3. 您需要遵循医生的管理，按时服用试验药物。

三、风险和益处：1. 可能的风险包括但不限于：不适应症反应、药物不良反应、治疗失败等。

2. 可能的益处包括但不限于：疾病控制、症状改善、疗效提高等。

四、退出和终止：您有权在任何时间停止参与试验，并无须提供任何理由。

试验也可能在任何时间被终止，如果终止，我们会及时通知您。

五、保密和隐私：我们将严格保密您的个人信息，并将遵循适用法规和伦理规范。

请您回答以下问题：1. 这项临床试验的目的是什么？- 本试验的目的是评估一种新药物对乳腺癌的疗效和安全性。

2. 参与者需要做哪些事情？- 参与者需要每月来医院接受治疗和观察，每月做定期的化验和影像学检查，遵循医生的管理，按时服用试验药物。

3. 参与临床试验可能面临哪些风险和益处？- 可能的风险包括但不限于不适应症反应、药物不良反应、治疗失败等。

可能的益处包括但不限于疾病控制、症状改善、疗效提高等。

4. 参与者有权什么时候停止参与试验？试验可能在什么情况下被终止？- 参与者有权在任何时间停止参与试验，并无须提供任何理由。

试验也可能在任何时间被终止，如果终止，参与者会及时被通知。

5. 参与者的个人信息将如何被处理？- 参与者的个人信息将被严格保密，并将遵循适用法规和伦理规范。

乳腺手术知情同意书 (3)

重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险知情同意书住院号/门诊号:患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和治疗方案本人因等不适症状入该医院治疗。

入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。

对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。

二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。

2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。

3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。

4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。

5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。

6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。

7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。

8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。

9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。

10、脑血管意外。

11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。

12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞,以致肺栓塞、脑栓塞等。

13、多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血)。

14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术。

15、根治手术创伤大,术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿,术后患侧上肢肿胀,感觉运动功能障碍等。

女职工自愿“两癌”筛查知情同意书

女职工自愿“两癌”筛查知情同意书
为保障女职工的身体健康，早期发现危及健康的常见疾病，全省工会为女职工进行宫颈癌、乳腺癌免费筛查。

本次筛查为全部服务对象提供妇科检查、宫颈脱落细胞TCT 检查、乳腺临床检查和乳腺彩色B超检查。

对上述初筛结果异常者，提出进一步检查的建议。

进一步检查不在本次免费检查范围内。

如果本次检查未发现异常，需按常规继续定期体检。

我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。

如果您愿意参加检查，请在此处签名：。

日期: 年月日告知人员签名: 发放企业名称（章）
请您持此同意书于：年月日～月日期间，到
医院进行宫颈癌、乳腺癌筛查。

………………………………………………………………………
注：任何筛查方法的灵敏度、特异度不可能同时达到100%，均存在不同程度的漏诊即假阴性(异常者报告却为正常)和误诊即假阳性(正常者报告却为异常)。

乳腺手术知情同意书 (2)

乳腺手术知情同意书科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:临床诊断:麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:1) 麻醉意外，导致休克或死亡;2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡;3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;12) 其它目前无法预计的风险和并发症。

针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。

乳腺癌知情同意书

乳腺癌知情同意书背景乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，对患者健康和生活带来严重影响。

为了确保患者了解相关治疗及其潜在风险，特制定本乳腺癌知情同意书。

在接受任何乳腺癌治疗之前，请您仔细阅读、理解和签署此文件。

客观性信息以下是有关乳腺癌治疗的客观信息：1. 乳腺癌治疗的目的是去除或控制肿瘤，以尽可能延长患者的生存时间和提高生活质量。

2. 常见的乳腺癌治疗方式包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等，具体治疗方案将根据个体情况而定。

3. 治疗过程可能伴随不同程度的副作用，如术后疼痛、放疗引起的疲劳和皮肤反应、化疗引起的恶心和呕吐等。

这些副作用可因个体差异而有所不同。

4. 乳腺癌治疗可能需要一段较长的时间，期间您需要与医生密切合作并且按时接受治疗。

风险和潜在问题请认真考虑以下风险和潜在问题：1. 手术风险：乳腺癌手术可能会伴随出血、感染、麻醉反应、淋巴水肿或手臂活动障碍等风险。

2. 放疗风险：放疗可能引起皮肤红斑、疲劳、乳房不适等副作用。

罕见的放射性肺炎和心脏问题可能发生在放疗过程中或之后的几年里。

3. 化疗风险：化疗可以引起恶心、呕吐、脱发、免疫功能下降等副作用。

少数患者可能会出现骨髓抑制、感染或心脏毒性等更严重的问题。

4. 内分泌治疗风险：内分泌治疗副作用包括潮红、骨质疏松和关节痛等。

少数患者可能会有更严重的问题，如血凝或子宫内膜癌。

参与同意请您阅读以上信息，并确保对乳腺癌治疗的风险和潜在问题有清晰的了解。

如果您决定接受治疗，请在下方签署。

---我已完全理解并充分了解乳腺癌治疗的客观信息、风险和潜在问题。

我同意在接受任何治疗之前，与医生完整讨论并得到相关解答。

我同意按照医生指导接受治疗，并将配合医生的治疗计划。

姓名：____________________日期：____________________---注意事项：- 在签署前，请确保您已经理解了乳腺癌治疗的相关信息。

- 如有疑问或需要进一步解释，请主动向医生或医疗团队询问。

乳腺手术知情同意书

乳腺手术知情同意书姓名：性别：—年龄：—科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年—月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1）心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；2）术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3）术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4）伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5）如活检冰冻结果为恶性，则可能需要在全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；6）如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；7）前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。

8）术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。

9）根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；10）术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；11）乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；12）多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；13）因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊检查知情同意书【范本模板】

特殊检查知情同意书尊敬的患者:您好!根据您目前的病情，您有该检查的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查; 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查;临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查.医师特向您详细介绍和说明如下内容:特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择。

一、一般项目:姓名性别年龄: 科室床位住院病历号二、医师告知：１.【检查前诊断】：２.【拟检查指征及禁忌症】:3.【不同的检查方案介绍】：您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案:４. 【建议拟行检查名称】：５. 【检查目的】:６．【拟行检查日期】:7。

【拒绝检查可能发生的后果】:8。

【患者自身存在高危因素】:9。

【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书)10。

【检查可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、□６、□７、其他:我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程,做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。

该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性,个人体质的差异,医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。

11。

【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响,该特殊检查可能不能完成,有可能不能得出检查结果,或检查结果得出后仍无法作出明确诊断,需再做进一步的检查;且结果存在一定的误差率;检查结果需要医师结合临床综合判断．我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字： _＿__＿_＿签字时间：年月日____时＿___分签字地点:三、患者及委托代理人意见：我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查,并已就__＿_______＿__（请填第( ）到（)项)医疗风险向我进行了详细说明。

知情同意书范本

知情同意书范本尊敬的受试者：在您参与本研究项目之前，我们需要您完全了解并同意以下的内容。

请仔细阅读以下说明，如果您接受并同意参与此项研究，请在下方签署您的姓名。

一、研究目的和背景本研究旨在调查xxx的影响因素和解决方案，为此我们需要收集相关的数据和信息。

通过您的参与，我们将能够获得科学可靠的研究结果，进一步推动相关领域的发展。

二、研究过程和程序1. 研究内容：本研究将对xxx进行综合调查，并对相关数据进行统计和分析。

我们将采用问卷调查、实验观察等方法收集数据，并可能与您进行个别或群体的面谈。

2. 参与要求：我们邀请您作为研究的受试者参与本项目，您的参与是完全自愿的。

您可以自由选择是否参与本次研究，并且随时可以退出，不会受到任何不利影响。

3. 风险与利益：在研究过程中，可能会有一些潜在的风险，例如信息泄露、个人隐私暴露等。

我们将采取一切必要的措施来确保您的信息安全，并保护您的隐私不受侵犯。

另外，此项研究可能为相关领域的进一步发展提供有益的数据和信息。

4. 保密与匿名性：在研究过程中，我们将确保您的个人信息不会被披露给任何未经授权的人员。

在研究报道或论文中，我们将以匿名的方式处理您的数据和信息，不会揭示您的个人身份。

三、知情同意的签署我已经阅读并理解了以上内容，对研究的过程、目的和可能的风险有了充分的了解，并自愿参与此项研究。

我知晓自己在研究中的权利，包括随时退出、保密与匿名性等。

对于本研究的真实性和透明度，我感到放心。

签署日期：（年/月/日）签署人姓名：（请在此处填写您的姓名）尊敬的受试者，感谢您的参与与支持！您的支持将对我们的研究产生积极的影响，我们将全力以赴保护您的权益和个人信息的安全。

如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。

研究组组长：XXX联系方式：XXX注：请在下方签署您的姓名，并将本知情同意书交由相关工作人员。

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------本文档仅为知情同意书范本，仅供参考使用。

乳腺手术知情同意书

术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放疗、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；
多脏器功能衰竭包括弥散性血管内凝血；
因疾病本身或患者健康的原因，终止手术。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
我_□接受术中冰冻病理检查____□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________

乳腺穿刺活检术手术知情同意书

手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】左侧乳腺癌【拟行手术指征及禁忌症】肿物性质不能确定，穿刺活检定性为下步治疗提供指导和依据。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守观察——存在恶变可能或已经恶变，延误最佳治疗时机。

2.切除活检——创伤较穿刺大，且部分患者切除难度大，不宜采取。

【建议拟行手术名称】粗针吸穿刺检查术【手术目的】临床粗针吸穿刺检查具有创伤小、快速便捷的特点，能及时获知患者病情，为临床诊断及治疗提供依据。

【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020-1-31【拒绝手术可能发生的后果】性质无法明确，影响治疗。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________手术知情同意书姓名：***住院号：***□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）一、临床粗针吸穿刺检查可能引起的并发症及意外情况：1、出血、感染、损伤：如损伤胸膜造成气胸可能。

2、麻醉药物过敏、麻醉意外3、难以预料的意外情况：心脑血管意外等。

4、与常规肿物切除活检术比较，粗针吸诊断由于取材局限，有时不能反映肿瘤的组织学全貌，造成针吸结果与手术切除标本的病理学检查结果不符，最终诊断以术后石蜡病理诊断结果为准。

5、其他：穿刺失败。

二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

乳腺癌转移一般手术前知情同意书

乳腺癌转移一般手术前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
入院诊断
手术方式
手术指征：
同所有常规手术一样，手术也有发生并发症的可能，这些可能包括：
1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。

2.出血：失血性休克，严重时导致死亡。

3.腹腔脏器损伤：大血管、肠管、输尿管等。

4.如果存在脑转移，术中可能出现脑卒中导致死亡等情况。

5.如盆腹腔严重粘连，导致开腹手术困难，停止手术。

6.因白细胞数目少于正常，机体免疫力低下，导致各种术后感染，包括腹腔、腹壁，
致腹壁切口不愈合，切口疝等。

7.因存在肺转移，术后腹部切口疼痛导致排痰不畅，加重肺部感染。

8.术后未能达到预期效果，术中、术后出现严重并发症，需立即转院治疗。

9.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

10.其他
同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。

尽管这些可能极为罕见。

作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。

我的签字证明：①我已经详细读过本协议所述；②我同意进行手术；③我充分理解协议书及对我解释的手术方案，包括手术及术后的危险性及可能发生的并发症；④因此我签字如下：时间患者签名患者家属签名
医师签名。

妇女健康促进项目“两癌”自愿免费检查知情同意书

妇女健康促进项目“两癌”自愿免费检查知情同意书为保障妇女健康，早期发现危及妇女生命的宫颈癌和乳腺癌，决定为农村35～64岁妇女进行免费的宫颈癌、乳腺癌自愿检查，原则上，此检查5年内只能享受一次。

如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果检查发现异常，需要进一步诊治，则不属于此检查范围。

如您愿意参加，请在知情同意书上签名。

我们将竭诚为您服务，并对您的个人信息予以保密。

请您携带此知情同意书和本人身份证，前往县妇幼保健院接受免费检查。

本人已经完全了解检查的有关事宜,同意参加检查。

（咨询电话：）
宣教单位：参加者签名:
日期：
妇女健康促进项目“两癌”自愿免费检查知情同意书为保障妇女健康，早期发现危及妇女生命的宫颈癌和乳腺癌，决定为农村35～64岁妇女进行免费的宫颈癌、乳腺癌自愿检查，原则上，此检查5年内只能享受一次。

如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果检查发现异常，需要进一步诊治，则不属于此检查范围。

如您愿意参加，请在知情同意书上签名。

我们将竭诚为您服务，并对您的个人信息予以保密。

请您携带此知情同意书和本人身份证，前往县妇幼保健院接受免费检查。

本人已经完全了解检查的有关事宜,同意参加检查。

宣教单位：参加者签名:
日期：。

知情同意书-范本模板

卷首语：感谢您的参与!您的参与将会是我们更加努力的动力！您的参与将会推动临终关怀的发展！您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖！您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属！感谢您为我们的科学研究作出贡献！我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意!感谢您!项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查指导老师：邹智杰组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维知情同意书·知情告知页亲爱的患者家属：尊敬的先生/女士:您好!我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学HOPE护理学院的2008级的学生,我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力.在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。

如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。

众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病,对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因,临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的.科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。

所以,为了能够做好这次科研,我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心,您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。

基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处,但您的参与会缩短这个时间段。

当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时，研究人员向研究对象提供明确的信息，让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利，并确保其自愿参与研究。

以下是一个完整的知情同意书模版，供参考：标题：知情同意书尊敬的研究对象：您好！在您参与本次临床课题项目之前，我们需要向您提供相关信息，以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。

请您在仔细阅读完本知情同意书后，决定是否愿意参与该研究。

一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。

该疾病是一种常见的慢性疾病，目前还没有找到有效的治疗方法。

通过本次研究，我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果，并评估其安全性。

二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。

研究对象将被随机分配到两组，一组接受新的治疗方法，另一组接受传统的治疗方法作为对照组。

我们将监测每位研究对象的病情变化，并进行详细的统计分析。

三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论：1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情；2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全；3. 如果新的治疗方法确实有效，我们将进一步研究其机理，以便更好地指导临床实践。

四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的，包括传统治疗方法。

新的治疗方法可能带来一些未知的风险，但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验，认为其风险相对较低。

2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用，因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。

您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持，有助于为更多患者提供更好的治疗选择。

3. 作为研究对象，您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。

我们将提供必要的医学检查和检验，以确保您的健康状况得到及时监测和处理。

五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中，您的隐私将得到严格保护。

所有与您相关的个人信息将被妥善保存，并仅用于研究目的。

妇女乳腺癌检查项目知情同意书格式

知情同意书姓名______________住址编号□□□□□□□□□□乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，近年，其发病率几乎在世界范围内呈明显上升趋势。

我国在世界上虽属乳腺癌较低发国家，但近年发病率也在明显上升。

乳腺癌的治疗效果与发现时的病期早晚有关。

Ⅰ期乳腺癌90%以上能治愈，Ⅱ期及Ⅲ期效果就稍差，治愈率降至70%和50%左右，而原位癌几乎100%可以治愈。

早期发现乳腺癌，不但治愈率高，而且可以做“保乳”手术，术后各种辅助治疗也可减少，因此不但可节省医疗费用，也可有较高的生活质量。

早期发现是控制乳腺癌发展的主要有效措施之一，并且早期发现及早期治疗的技术成熟。

因此，我们应用国内外公认和较成熟的乳腺癌检查方法开展了本次乳腺癌筛查活动。

检查过程首先为您进行普查登记，并配合调查员进行问卷调查，以便我们能了解您的一般情况、家族史和各种危险因素暴露史。

然后由专业医师为您进行临床检查、乳腺X线摄片或B超检查。

参加检查的注意事项尽管放射检查对于人体可能有一定影响，但一次检查剂量不会对被检查者今后产生不良伤害。

另外，做乳腺X线摄片检查时因要夹紧乳腺，所以可能感觉有些不适，但对被检查者无任何不良影响。

由于任何检查都有一定的漏诊率，请您定期体检。

检查费用本次检查是政府为保护广大妇女健康所采取的措施，根据个人不同需要进行手诊、B超检查和钼靶X线检查，完全免费。

但如果发现异常需要进一步做病理诊断和临床治疗，则不属于这次检查范围内。

保密性本检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。

由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。

自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。

如果您对本筛查有任何疑问，可以与****单位****医生联系。

电话：**********。

自我声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。

参加者签字：日期：证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。

乳腺普查知情同意书

乳腺普查知情同意书
1.参加普查人员要遵守普查纪律，按照普查流程和安排进行普查，
若违反纪律，甚至影响他人者取消此次普查资格。

2.本次普查为公益性质，参加普查人员的登记信息将得到保密，仅
用于医学统计、随访等用途，绝对不用于商用。

3.参加普查人员要保证所填写内容的准确性，若所填写内容与实际
情况不符，所带来的诊断错误、延误治疗等一切后果责任自负。

4.乳腺普查是国际流行的早期发现乳腺疾病的最有效的手段之一，
但普查所采用的方法和特殊检查都有一定的漏诊率，普查结果未见异常的人员不能完全排除患乳腺疾病的可能性。

5.普查后被建议继续精查或定期复检的人员，若未按建议执行，所
带来的一切后果由自己负责。

6.此次普查的某些项目对人体有一定的伤害，如乳腺钼靶检查属于
放射线检查，虽然属于软射线，放射剂量较小，而且仪器都在正常的工作范围内工作，但还是有可能对患者的身体造成一定的辐射，是否要采取此类检查，医师会根据普查人员自身情况和意愿进行建议。

7.本次普查为公益性质，体检和部分仪器检查免费，但一些需要精
查的人员可能采取的乳腺磁共振、乳腺钼靶、穿刺活检等检查项目不在此免费之列，但是活动期间可以享受医院的优惠价。

我已详细阅读以上内容，对各项条款表式完全理解，经慎重考虑，我决定接受/不接受此次普查。

签名：
日期：。

无创乳腺活检知情同意书

无创乳腺活检知情同意书引言：无创乳腺活检是一种非侵入性的检测方法，用于评估乳腺组织的健康状况。

在进行无创乳腺活检之前，我们需要您的明确同意和理解。

本文档旨在向您详细解释无创乳腺活检的目的、过程、风险和益处，并收集您的同意。

活检目的：无创乳腺活检的目的是评估乳腺组织的异常情况，包括但不限于乳腺肿块、纤维囊肿或其他可疑病变。

通过这种检测方法，我们可以更准确地了解您的乳腺健康状况，以便提供给您更精确的诊断和治疗建议。

活检过程：在进行无创乳腺活检之前，您将被要求坐在一张特殊的检测床上。

医生将使用无创技术来检测您的乳腺组织，这将包括采用成像技术和分析工具来观察和评估乳腺的结构与功能。

整个过程通常需要几分钟时间。

风险和不适：尽管无创乳腺活检是一种非侵入性的检测方法，但它仍有一些风险和不适可能包括：- 心理压力：活检结果可能导致您的心理压力增加，而需要进一步的检测或治疗。

- 不确切的结果：尽管无创乳腺活检可以提供有用的信息，但它并不始终能准确诊断所有乳腺问题。

- 轻度不适：在活检过程中，您可能会感到轻微的不适或压迫感，但这通常是暂时的。

益处：通过进行无创乳腺活检，您可以获得以下益处：- 非侵入性：相比传统的乳腺活检方法，无创乳腺活检无需穿刺和切割，因此较为安全和无痛苦。

- 准确性：无创乳腺活检使用成像技术和分析工具，可以提供准确的乳腺组织分析，可能有助于更及早地发现和诊断乳腺问题。

- 个性化治疗：无创乳腺活检的结果将为医生提供有关您乳腺健康状况的重要信息，从而制定更个性化的治疗方案。

同意：在您参与无创乳腺活检之前，请先确保您已理解上述信息，并同意进行此项检测。

您有权随时询问医生或工作人员有关无创乳腺活检的任何问题，以便更好地了解该检测项目。

请在下方签署以表明您已阅读、理解并同意参与无创乳腺活检。

______________________（您的姓名）______________________（日期）。