肺栓塞的急救与护理教案资料

溶栓的相对禁忌证
• 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压 >110mmHg)
• 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) • 2月内缺血性中风 • 10天内胃肠道出血 • 15天内严重外伤 • 1月内神经外科或眼科手术 • 近期心肺复苏 • 血小板<100，000/mm3 • 妊娠 • 感染性心内膜炎 • 糖尿病出血性视网膜病变 • 肝、肾疾病 • 出血性疾病
临床表现
症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％）
临床表现----体征
溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
急性PTE的治疗
肺动脉血栓切除术
— 适应证及标准。 手术死亡率 高
介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要适用于溶栓治疗禁忌证者
腔静脉滤器
5.9 腔静脉滤器用于PE初始治疗
5.9.1. 对于抗凝治疗的急性PE患者，反对植入下腔静脉滤器（ IVC）（1B级）。
临床表现----DVT
疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
肺栓塞的诊断
动脉血气分析
心电图
胸部X线平片
超声心动图
血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
核素肺通气/灌注扫描
螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA）
确诊方法
肺动脉造影（PAA）
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导 III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
CTA：
左肺动脉 干内的血栓 向舌叶延伸
急性PTE的临床诊断分型
大面积PTE（massive PTE）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
病理与病理生理
对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意 义？ 胸腔积液 肺内右向左分流
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
——影响临床过程与 结果
体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低
胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
临床表现---分型
“不能解释”的呼吸困难型 急性肺源性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型
·吸氧
·呼吸支持 无创；勿做气管切开
·血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 ·液体负荷疗法
急性PTE的治疗—溶栓
溶栓治疗
-适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE±
-溶栓时间窗：14天 -并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
-禁忌证：
-绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 -相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
DVT与PTE
PTE所致患者死 亡，尸检中常可 见下肢DVT
病理与病理生理
栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧
—— 缘何多发？
病理与病理生理
对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素
◆神经体液因素 ——关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降， 休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常
5.9.2. 急性PE合并抗凝禁忌证的患者，推荐植入下腔静脉滤器 （IVC）（1B级）。
5.9.3. 对于急性PE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患者 ，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗 （2B级）。
静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗和预防 美国胸科医师学院循证医学临床实践指南 2012 (第9版) 解读
危险因素
继发性：继发于某种临床情况
骨折、创伤、手术、恶性肿瘤+化疗 、口服避 孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合 征、 肥胖、 中心静脉导管、卒中、 慢性静 脉机能不全、心力衰竭……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
肺栓塞的血管造影
肺血管造影
病理与病理生理
病理与病理生理
PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔
解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段
非大面积PTE（non-massive PTE）
次大面积PTE（submassive PTE）
超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
PTE的治疗
一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗
急性PTE的治疗—溶栓
具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50～100mg持续静滴2h。
肺栓塞的急救与护理
流行病学
• 发病率分析 • 国际 • 国内 • 临床漏诊与误诊情况分析 • 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 • 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
Fra Baidu bibliotek险因素
原发性：遗传变异引起
V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗 凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症 、高半胱氨酸血症 …… 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的， 但真实的流行情况不清楚 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件 的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性 家族史的患者要考虑其发病可能性