易制爆危险化学品使用申请表

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易制爆(剧毒)化学品销售、购买信息登记备案表【模板】

附件5
易制爆（剧毒）化学品销售、购买信息登记备案表
销售、购买单位（章）：报送人：时间：
提示：1.依据《危险化学品安全管理条例》第41条规定：销售后5日内，销售企业、购买单位应向所在地公安机关报送本表备案（县级公安机关治安部门和派出所各报一份）。

否则，将依据《条例》第81条进行处罚。

备案时扫描该表发送到治安大队邮箱：(******) ；派出所邮箱：。

2.销售单位除填写本表外，还应查验购买单位及经办人的相关证件，并留存复印件，至少保存不低于1年时间。

否则，依据《条例》第81条将被处罚。

易制爆危险化学品合法使用证明

易制爆危险化学品合法使用证明
我单位因教学、科研需要向
单位购买易制爆危险化学品（见附表）；本单位保证所购易制爆危险化学品只用于合法生产和使用，在任何情况下不用于制造爆炸品，不操作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强易制爆危险化学品管理，落实出入库登记制度，自觉接受监督检查。

如有违反上述承诺，致使易制爆危险化学品流入非法渠道，我单位愿意承担相应法律责任。

采购人姓名：
身份证号：
联系电话：
贵州大学（公章）：
委托代理人：
年月日。

危险化学品安全使用许可证首次申请资料

危险化学品安全使用许可证首次申请资料
尊敬的有关部门：
我单位拟申请危险化学品安全使用许可证，特向贵部门提交以下申请材料：
一、申请表
3.申请单位的组织机构、人员分工、职责设置等详细信息；
4.申请单位的生产流程、设备安装布局图；
5.申请单位近三年来的生产经营状况。

二、危险化学品使用的目录和种类
1.申请单位危险化学品库存清单，包括危险化学品的种类、数量、储存位置等信息；
2.申请单位危险化学品的使用目录，包括危险化学品的种类、用途、使用期限等信息；
3.危险化学品使用过程中伴生产生的废弃物的处理方案。

三、技术文件
1.危险化学品详细的技术文件，包括危险特性、物理化学性质、危险性评价、安全操作规程等；
2.危险化学品储存、运输、使用场所的平面图，包括有关安全设施和应急设备的布置。

四、安全管理制度
1.危险化学品安全管理制度，包括组织管理、安全教育培训、事故预防和应急演练等方面的规定；
2.危险化学品事故报告和处置制度；
3.作业人员个体防护措施和设备维护保养制度。

注：以上资料应提供原件及复印件，复印件需加盖公章。

特此申请。

申请人签字：________。

易制爆化学品使用单位备案表

易制爆化学品使用单位备案表201710月20属地派出所责任民警单位全称法定代表人单位地址值班电话治安保卫负责人系统信息员联系电话营业执照或相关许可证文件名称批准机统一社会信用代码或相关证件号有效期至治安保卫人员
易制爆化学品使用单位备案表
2017年10月20日
属地
派出所
责任民警
单位全称
法定代表人
单位地址
值班电话
治安保卫
负责人
系统信息员联系Βιβλιοθήκη 话营业执照或相关许可证文件名称
批准机关
统一社会信用代码或相关证件号
有效期至
治安保卫人员：□有人□无；视频监控：探头个；专门仓库：□有 □无
序号
易制爆危险化学品品名
现有库存量
（g/ml）
1
2
3
4
上游单位全称
地
址
法人姓名
经办人姓名
身份证号
电话
涉及化学品名称
注：1、单位名称必须为全称；2、上游单位为化学品供应商

销售易制爆危险化学品备案登记表

所属县(市、区)：所属派出所：
销售易制爆危险化学品备案登记表
销售单位：
注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

销售单位应在销售后的5日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。

3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。

销售单位应在销售后的5日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。

3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。

注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

销售单位应在销售后的5日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。

3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。

注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

销售单位应在销售后的5日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。

3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。

危险化学品登记企业用户申请表

危险化学品登记企业用户申请表危险化学品登记企业用户申请表填写说明一、企业应当在危险化学品登记信息管理系统内认真填写各项，填写完成后自动生成本表。

二、本申请表中“企业名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

三、已申请并获得批准的登记企业，不得重复申请用户。

受理编号：受理日期：示例：企业提出复核申请后，危化品登记系统自动生成此表，如有变化事项照实填写，如无可不填。

危险化学品复核换证申请书×××危险化学品登记办公室（化学品登记中心）：我单位危险化学品登记证即将/已到期，要求复核换证，特此申请。

单位名称：证书编号：发证日期：联系人：联系电话：证书到期后主要变化的事项：一、二、三、单位公章年月日受理编号：受理日期：示例：企业提出变更申请后，危化品登记系统自动生成此表，如实核对（修改）变更事项。

危险化学品登记变更申请书登记企业经办人联系电话移动电话传真电子邮箱企业网址填表日期年月日国家安全生产监督管理总局制危险化学品登记变更申请表危险化学品登记变更申请书填写说明一、本申请书封面“受理编号”、“受理日期”由危险化学品登记机构受理人填写，其他内容由登记企业填写。

二、需要进行登记变更的企业需在危险化学品登记信息管理系统内认真填写各项，填写完成后自动生成本表。

三、本表中“登记企业”是指按照《危险化学品登记管理办法》第二条规定，申请危险化学品登记的企业；“生产企业上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写登记企业上级单位或工商部门批准成立的日期。

五、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

六、涉及变更事项的证明材料（如变更后的工商营业执照等）由登记企业另附。

受理日期：受理编号：示例：企业在危化品登记系统中填报表一、六、七、八时系统自带“查看示例”功能，通过国家安监总局登记中心审核通过后，系统自动生成登记表危险化学品生产企业登记表□首次登记□复核□变更登记企业经办人联系电话移动电话传真电子邮箱企业网址填表日期年月日国家安全生产监督管理总局制目录表一生产企业基本情况表二产品表三中间产品表四原料表五进口化学品表六危险化学品重大危险源基本特征表表七重点监管的危险化工工艺基本特征表表八危险化学品信息表表九危险化学品登记审查意见表填表说明表一表二可编辑可编辑表三中间产品可编辑可编辑表四原料可编辑可编辑表五进口化学品可编辑表六危险化学品重大危险源基本特征表表七重点监管的危险化工工艺基本特征表表八危险化学品信息表-化学品名称表九危险化学品登记审查意见表危险化学品生产企业登记表填写说明一、企业需在危险化学品登记信息管理系统内认真如实填写各项，填写完成后自动生成本表。

华中农业大学危化品(易制毒、易制爆)申购审批单

具体保管人员姓名（双人）姓名
身份证和工号身ห้องสมุดไป่ตู้证和工号/学号
我承诺申请材料真实可靠，所购买的危险化学品限定在学校实验室合法、合规使用。不挪作它用，不私自转让其他单位或个人。落实专人管理，做好台帐，接受监督检查。如在存放及使用过程中出现安全问题或发生违法行为，由本人自愿承担相应责任。
兹授权
承诺人：
学生
（学号/一卡通号）办理相关手续。
被委托人签名：
委托人签名：
年月日年月日
实验室负责人意见单位负责人意见
签名签名(盖章）
年月日年月日
国资处审核意见
签名（盖章）
年月日
备注：1.学校管制类危险化学品（易制毒、易制爆）必须依照相关流程完成校内审核，再由学校统一采购，各单位不得自行采购。 2.审核表一式四份，审核完成后，国资处丹桂楼111办公室留存一份备案，申购单位一份存档，两份交后勤集团商贸中心实验物资供应部执行采购。 3.采购依照后勤集团商贸中心实验物资供应部具体流程执行。 4.申购人必须为学校教职工，申购人本人办理相关手续，无需填写委托声明。 5.保管人员必须为学校职工、学生，至少一名老师，由实验室负责人指定。
华中农业大学危险化学品（易制毒、易制爆）申购审核单
申购人所在单位
申购人姓名
身份证和工号
序号
1 2
化学品名称
数量
规格（克、毫升）
用途
所在实验室（实验室安全三级责任单位）联系方式
预计使用时间（周/月）
存放地点（具体到楼名和房间号）
安全存放方式说明
备注（易制毒或易制爆）
现存情况申购人声明
委托声明

危险化学品经营许可证申请表

WORD格式可以任意编辑危险化学品经营
许可证申请表
申请企业
经办人
联系电话
填表日期
贵阳市安全生产监督管理局制
企业名称
注册地址
联系电话传真邮政编码
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类
别
分公司□办事机构□
特别类型个体工商户□百货商店（场）□
经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位
登记机关
法定代表
人
主管负责人
职工人数技术管
理人数
安全管
理人数
注册资本固定资产
上年销售
额
地址
经营场所
产权自有□租赁□承包□
地址
储存设施建筑结构储存能力
产权自有□租赁□承包□
主要管理
制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注
申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品
品名用途品名用途品名用途品名用途
申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□
经营单位法人代表或负责人签字：
年月日（经营单位盖章）
年月日
处室（科室）审批意见
负责人：年月日
发证机关审批意见：
（公章）负责人：年月日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品
品名用途品名用途品名用途品名用途
批准经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□
发证日期年月日
有效期年月日至年月日
登记编号。

危险(易制毒、易制爆)化学品运输申报表

审核人：初审单位：（盖章）
年月日
公司安全生产监督部：
运输时间：
运输路线：
审核人：审核单位：（盖章）
年月日
注：1.采购单位应查验运输单位及人员的资质，子（集团）公司的安全管理部门应进行初审。
2.运输车辆进入江北主厂区内，需联系公司安监部，等待交管队派员检查、监护。
3.货物运抵目的地后，运输单位将此表交收货单位，收货单位据表验收。
4.该表一式三份，采购单位留存一份；运输单位执行一份；审核单位备查一份。
危险（易制毒、易制爆）化学品运输申报表
运输日期
运输单位
车辆牌号பைடு நூலகம்
运输目的地
驾驶员
姓名：
押
运
员
姓名：
操作证号：
操作证号：
运输的危险（易制毒、易制爆）化学品
品名
危险性类别
规格型号
数量
应注意的安全事项
经办人：采购单位（或使用单位）：（盖章）
年月日
应采取的安全措施
经办人：供货单位（托运人）：（盖章）
年月日
子（集团）公司安全管理部门初审：

危险化学品经营许可证申请表

加油站 □ 加油点 □ 成品油贸易 □
仓储经营 □ 分装、充装或混配后经营 □
有储存经营 □ 无储存经营
原经营许可证编号
证书编号：
原经营许可证有效期
2010.11.22-2013.11.21
主要负责人(签名)：
(单位盖章)
年月日
申请经营危险化学品范围
经营一般
危险化学品
危险性类别
是否有储存
最大储存量（吨）
库房情况
序号
贮存面积(m2)
火灾危险性
类别
贮存物质
最大贮量(t)
物质状态
投用时间
危险化学品重大危险源
基本情况
重大危险源级别
重大危险源备案号
构成重大危险源
各子单元名称
主要安全监测
监控措施
联系电话
邮政编码
225200
主要负责人
戴勇
从业人员数量
2人
安全管理人员数量
1人
经营场所
地址
******区大
产权
自有□ 租赁承包□
现场是否有
危险化学品储存
是□ 否
储存场所
地址
/
产权
自有□ 租赁□ 承包□
占地面积
（平方米）
所处区域
化工集中区 □ 非化工集中区 □
经营类型
剧毒化学品经营 □ 易制爆化学品经营 □ 一般危化品经营
品名
是否有储存
最大储存量(吨)
是否有储存
/
/
/
分（充）装、混配后销售
品名
最大储存量
(吨)
所使用的危险化学品
最大储存量(
(吨)
加工生产规模(吨/年)

管制类危险化学品购置申请表

管制类危险化学品购置申请表编号：填表时间：
备注：1、本表中申购的若为二、三类易制毒化学品，只需实验室负责人、单位及实验室与设备管理处签署意见，共一式三份。

2、若购置为其他管制类危险化学品，如剧毒、一类易制毒、麻醉精神类、易制爆等化学品。

则用户、用户单位、基建部、保卫部、实验室与设备管理处签署意见。

共一式五份。

管制类危险化学品安全承诺书
我单位（本人）保证严格执行《武汉大学实验室危险化学品管理办法》。

并承诺如下：
1．申请购用的管制类危险化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人。

2．学院将加强管理，落实专人负责，严格实行双人收发、双人记帐、双人双锁、双人运输、双人使用的“五双”制度。

3．使用人严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自觉接受监督检查。

4．保证不将废弃化学试剂及空容器乱丢、乱倒、乱放，遵照学校危险废物处置管理的要求合理合法处置。

5．剧毒化学品、麻醉精神类药品及易制爆化学品产生的废物应严格同
样按照五双要求管理和处置，不得随意处置。

6．如有违反上述承诺，致使易制毒、麻醉精神类药品、剧毒、易制爆化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应责任和处罚。

申请购用人（签名）：
申购学院或单位安全责任人（签名）：
（申购学院或单位印章）
年月日。

实验室易制爆危险化学品申请领用表

（学院公章）
年月日
注意事项
1、实验室的易制爆化学品领用量不得超过实验室三天总使用量。
2、表内化学品名和数量的填写必须是打印，禁止手写，禁止修改。
3、表项内内容填写完毕后，填写“以下空白”。
易制爆危险化学品申请领用表
申请单位
院系组
实验室地址
课题（项目）
课题负责人（签字）
ห้องสมุดไป่ตู้申请、领用人1
联系电话
申请、领用人2
联系电话
申请、领用人1身份证或学生证号
申请、领用人2身份证或学生证号
申请、领用易制爆化学品名
规格
数量
备注
领用
单位
承诺
我单位（本人）承诺以上领用的易制爆化学品在本实验室已不足一次实验用量，如有不实，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
我单位（本人）承诺以上领用的易制爆危险化学品在任何情况下不挪作它用，不私自转让给其他单位和个人，并加强易制爆危险化学品管理，落实专人管理、如实登记，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺致使易制爆危险化学品流入非法渠道，我单位（本人）自行承担由此带来的一切法律责任。
申请、领用人1（签名）：
申请、领用人2（签名）：

全套易制爆(毒)危险化学品登记台账

实验室安全检查表
序号Leabharlann 检查主要内容1 易制毒门是否锁闭
2 易制毒台账是否规范记录
3 视频监控是否偏移，是否损坏
4 易制毒柜是否实行双锁，专人管理
5 易制毒制度，预案是否公示
6 一般危险品储存是否入柜；
7 是否有违规吸烟；
8
灭火器、消火栓是否被挪用、遮挡，位置是否移位
9 标志牌是否脱落或人为涂改；
10
21 是否有可疑闲杂人员
第1周
检查周期记录
第2周第3周
年月
第4周
主管抽查
检查人签名及日期
备注：本表有实验室兼职安全员检查填写，每周检查1次，每次检查在空格处签名并标注日期；检查主要内容按照本岗位巡检规定执行，记录严禁弄虚作假；如有异常记录并汇报；主管每月至少检查一次。
安全眼镜架是否正常，眼镜是否丢失（标准12只）；
11 急救药箱是否定点放置
12 通风设施是否正常
13 洗眼器是否被使用或堵塞；
14 尾气处理设施是否正常
15 防火门正常为常闭状态；
16 作业人员防护是否符合规范
17 安全通道是否畅通；
18 人员操作是否有违章作业；
19 照明亮度是否满足要求；
20 次生危废存放是否及时清理；

易制毒、易制爆化学品领用申请表

成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表
备注：1、因实验需要申请领用危险化学品的部门，请填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表》并携带本部门的《成都大学易制毒、易制爆使用记录本》到实验室与设备管理处审核，领用数量未使用完不能再次申请领用同一品名的危险化学品。

2、此表一式二份：一份交实验室与设备管理处；一份交存放单位（危化品）。

3、存放单位根据此表填写的“品名”、“规格数量”进行发放并填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用登记本》。