2016年医疗安全(不良)事件总结分析
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
2016年上半年不良事件
2016年4月29日，7床患者第一瓶药物为欧莱宁，护士1 (由于家中出了 点急事，并未告知护士长，注意力不集中）配好药物后准备插输液器时，发 现液体旁边还有一支倍通，未进行核对就把倍通加进了欧莱宁组液体，加药 之后未再次核对，也未与他人核对。护士2为病人进行输液时也未核对药液质 量，即为病人进行了输注。本组液体输入过程中，病人家属发现药物颜色不 对（发黄），告知护士后，护士2及时给予更换液体，把错误的液体拿回治疗 室核对之后发现药物加错，护士1把错误的液体药液抽出后扔掉。（2名护士 存在侥幸心理，未及时向病人及家属解释，也未第一时间向护士长汇报，病 人当天未诉任何不适）。4月30日晚上，病人家属说病人出现不适，对29日 上午颜色不对的液体提出异议，并强烈要求找出本组液体。因为当时液体已 经扔掉，护士1便用新液体加上了2支握尔泰，发现颜色较浅，又找了3ml因 必欣加上，随即把这袋液体拿给了病人家属，被病人家属强行带走。
应记入质量考核登记本或查对登记本上，以督促整改
强化培训护士的业务素质。包括各项护理工作制度、职责，尤其是对低年 资护士应定期培训；此外还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理 人员的法律意识，提高风险意识
跌倒发生时间点 患者入厕后 下床活动时
跌倒例数 1例 2例
2016年4月9日16:30，60床患者跌坐在男厕所 地上，发现后护士长一起把大爷扶起来，推来轮 椅，将大爷推至病房，值班医生为大爷简单查体， 未发现异常。安抚患者及家属，嘱值班人员继续
2016年5月29日上午，一当班护士处理停止医嘱时未及
时撤出所停一组静脉用药和输液贴，下午核对医嘱时因注
意力不集中，未核对出停止的医嘱，夜班核对因流程问题 仍未发现错误。2016年5月30日9时30分，另一名护士给 病人静脉输液时，病人提出疑问，当时主管医师在场，自 述未停止医嘱，继续执行原医嘱。执行完医嘱输完液体后 查对医嘱，结果发现医嘱已由当班医生停止，护士对有疑 问医嘱处理不当，给病人多输了液体，造成差错，幸好未 给病人造成重大伤害，未产生大的不良影响。
住院患者跳楼自杀不良事件的根源分析
住院患者跳楼自杀不良事件的根源分析根源分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具, 分析重点在于整个系统及过程的改善, 非仅限于个人执行的检讨, 包括确定和分析问题原因, 找出解决方法并制定预防措施。
自杀是指由于社会、家庭、自身因素导致心理失衡, 采取极端的方式自行结束自已生命的行为。
2016年2-4月我院2个普通科室发生2起跳楼自杀不良事件, 1起死亡, 1起重型颅脑损伤。
跳楼自杀事件的发生, 给医院及各科室护理安全管理敲响警钟, 事发后应用根源分析法分析、制定持续改进措施, 并在全院推行, 临床反映效果良好, 现报告如下。
1 病例情况1.1患者女性，52岁, 2016年2月14日7时30分在菜园内自行用菜刀割伤颈前部及左上肢疼痛、流血、肢体活动受限8h入骨科治疗, 诊断: 颈部刀割伤、左腕离断伤、失血性休克; 入科后立即在全麻下行颈部刀伤清创+气管修复+气管切开+左腕再植术, 予一级护理, 抗炎、补液、扩容等对症处理, 嘱家属24h陪护, 防止意外再次发生;3月1日9时患者支开家属, 避开医护人员视线, 迅速从一楼病房跑至三楼功能区走廊并跳楼, 导致骨盆多发骨折、左肾积血、腹腔盆腔积液、腹腔穿刺出不凝血, 呈浅昏迷状、血压测不出、对光反射迟钝, 经积极抢救后仍无生命迹象, 于14∶30宣布死亡。
不良事件分级分类：该事件是I类事件I级I类警告事件：发生不良事件，造成患者死亡I级：不良事件发生导致患者死亡1.2患者男性,35岁, 2016年4月12日因皮肤青紫1月余入内分泌血液科治疗, 入院诊断: 血小板减少查因、巨幼红细胞性贫血、酒精性肝硬化、肝硬化失代偿期、酒精戒断综合征; 入科后医嘱予一级护理, 升血小板、护肝、能量支持等对症处理,嘱家属24h陪护, 家属配合差, 无陪护且未每日来院探视; 4月21日9∶30责任护士发现患者反复说“病房到处是人, 到处有鬼”,立即报告医生并多次与家属联系, 家属预留的电话一直处于关机状态, 当天由经治医生全程陪同, 责任护士按等级护理加强巡视; 19∶30医生在处置其他患者时,同病房内陪护人员描述患者突称身后有十几人对他进行追杀, 迅速冲向对面病房并从窗户跳下(科室所在楼层为4楼) , 导致左侧额颞顶部硬膜下血肿、左侧额颞顶脑挫裂伤、双下肺挫伤、右侧第8-12肋骨骨折, 全院会诊后予保守治疗, 于8月20日出院。
(完整版)患者参与医疗安全检查、总结及分析2
2016年三季度患者参与医疗安全检查、总结及分析为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。
提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，2016年9月，医务科对临床科室进行第二季度患者参与医疗安全专项检查，通过查看运行病历，访谈患者及分管医生、护士，以检查表形式抽查。
一、通过对外科、妇科8名医护人员访谈、8名住院病人及家属、并抽取8份运行病历对患者合法权益和患者参与医疗安全问题进行检查，问题如下：1.病程记录书写不及时（1/8）；2.患者相关疾病康复指导情况差（3/8）；3.知情同意书无医师或患者、家属签名（2/8）；4.未与患者就诊疗方案，诊疗过程进行沟通（1/8）；5.医师对危重患者抢救的报告流程无知晓（3/8）；6.患者不知晓经治医师姓名（1/8）。
7、鼓励患者安全用药咨询的制度及执行情况8/8。
二、参与医疗安全活动专项检查结果分析根据抽查结果显示：患者安全用药咨询缺项排在首位，占100%，再次为患者健康教育指导欠缺。
对患者的诊疗方案及诊疗过程执行情况明显较上季度好转。
三、参与医疗安全活动专项检查原因分析：1.鼓励患者安全用药咨询的制度及执行情况较差，主要原因为没设临床药师；临床医生知晓率较低，重视程度不够，职能部门监管不到位有关。
2.临床医生对患者医疗安全告知不全面。
首先临床医生对患者安全重视不够，知情同意制度执行不到位；其次，职能部门监管及处罚力度欠缺；再次，我院面对患者群体为农村人口，文化层次较低，沟通相对困难。
而且我们的医生跟病人沟通多为医学专业术语，病人不能全面理解，对医生的心理依赖和对医疗体制的不信任相互冲突。
3.临床科室医护缺少对患者的健康教育。
尽管各相关科室均有健康指导方案，但是实际执行较差，重视程度不够。
4.由于患者和医院的信息不对称，在监督上患者很难做到。
医护与患者的比例严重不对称，医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情，与病人进行认真的沟通，这也是患者难以真正参与到医疗安全的原因之一。
医疗设施不良事件分析总结
医疗设施不良事件分析总结
背景
医疗设施不良事件是指医疗机构在医疗过程中发生的意外事故或病人的不良后果。
这些事件可能会给患者的身体和心理健康带来极大的危害，也会损害医疗机构的声誉和信誉。
主要原因
医疗设施不良事件可能由多种因素引起，包括但不限于以下几个方面：
1. 设施不当：医疗机构的硬件设施或软件设备存在缺陷或未按照要求进行维护和保养。
2. 人为因素：医务人员操作不规范、不当使用医疗设备或者医疗过程中的疏忽、怠忽等。
3. 患者因素：部分患者对自身情况不了解，不按照医嘱进行治疗或者在医疗过程中对医护人员不配合。
4. 环境因素：医疗机构周围环境存在安全隐患或者有第三方人员干扰等。
对策建议
为防止医疗设施不良事件发生，可从以下几个方面进行改进：
1. 提高医务人员的专业素养和技能，加强对医疗操作规程的培训和研究。
2. 优化医疗设备选型和使用流程，加强设施维护和保养。
3. 主动向患者提供全面的诊疗情况告知和治疗建议，加强患者信任和配合度。
4. 加强医疗机构周围环境的安全保障和管理，防止外部干扰。
总结
医疗设施不良事件对患者和医疗机构都有很大的危害和隐患。
要从多个角度进行改进，提高医学质量和服务水平。
医院第一季度不良事件总结
医院第一季度不良事件总结一、前言医院是治疗疾病、救助患者的地方，然而在医疗行为中不可避免会发生一些不良事件，如手术意外、药物不良反应、感染等。
为了提高医院医疗质量，减少医疗事故发生，对不良事件进行总结分析十分必要。
本文将对医院第一季度的不良事件进行总结，分析原因并提出改进措施，以期提高医院医疗质量，确保患者安全。
二、不良事件总览本季度医院共发生不良事件30起，其中包括手术意外、药物不良反应、感染等，具体情况如下：1. 手术意外本季度共发生5起手术意外，其中包括术中出血、手术器械遗留在体内等情况，给患者及其家属带来极大的痛苦。
2. 药物不良反应医院在用药过程中，发生了10起药物不良反应，包括过敏反应、药物配伍不当等情况。
3. 感染医院内共发生了15起感染事件，包括院内感染、手术感染等。
4. 其他此外，还有一些其他不良事件，包括护理疏忽、医患纠纷等情况。
以上不良事件严重影响了医院的医疗质量和声誉，迫切需要针对性的改进措施。
三、不良事件分析1. 手术意外手术是医院的重要治疗手段，手术意外的发生严重影响了患者的治疗效果和安全。
造成手术意外的原因可能包括手术前评估不足、手术过程操作不当等。
为避免手术意外的发生，需要加强手术前的评估和准备工作，确保手术操作的安全性和准确性。
2. 药物不良反应药物不良反应可能是由于患者过敏史未及时了解到，或者医护人员对药物的使用和配伍不当。
要减少药物不良反应的发生，需要对患者进行全面的评估，了解患者的过敏史和用药情况，并在配药和用药过程中做好记录和监管。
3. 感染医院内的感染事件可能是由于医护人员的操作不当、器械消毒不彻底等原因造成。
要减少医院感染事件的发生，需要加强医护人员的操作培训，确保操作规范和消毒灭菌的彻底。
四、改进措施1. 增加手术安全风险评估在手术前，医院将加强对患者手术风险的评估，包括术前评估、手术操作过程中的风险监测等。
手术安全风险评估将成为医院手术的重要环节，确保手术操作的安全性和准确性。
2016医疗安全（不良）事件分析报告
2016医疗安全（不良）事件分析报告第一篇：2016医疗安全(不良)事件分析报告成都青白江同济医院 2016年度医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。
通过核查漏报率为0%。
2016年不良事件上报率100%。
经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一、未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。
其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。
医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。
三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。
针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。
2016年上手术室不良事件
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
大多数医疗过失不是因个人的粗心 大意或某特定群体的行为而产生的，这 不是某一个人犯错的问题。
更普遍的是，错误的系统、流程， 还有导致人们犯错误或未能预防错误发 生的条件导致了错误的产生。
?医疗保健人员是好人而不是坏人 ?犯错误是不可避免的
2005.美国.科恩等
海恩法则（金字塔理论）
事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。
海恩法则的警示：
?任何不安全事故都是可以预防的！
?对于工作现场存在的安全隐患任何时候 都不能疏忽！
仪器故障
给药错误
患者受伤
护理风险 识别
失误或技术 不到位
护理病案 记录不完善
患者及家属 不满意
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的 身心健康，对各种护理不安全因素 进行有效的控制。运用技术、教育、 管理三大对策，从根本上采取有效 的预防措施，把差错事故减少到最 低限度，创造一个安全高效的医疗 护理环境，确保患者安全。
护理不良事件案例分析
?一、不良事件上报案例：
? 这个事情如果病人追究，若是护士依照医生 说的去做而不制止的话，护士应承担一定责 任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己； 二我们自己知道操作原则，明知道违反而不 拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝 告而自行操作，责任不在于护士。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析
?一、不良事件上报案例：
? 从这个病例中，值得讨论的问题 ? 1. 医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？ ? 2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析2016年医疗安全不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是为了发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益而采取的重要措施。
在过去的半年中，医院鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，并通过医疗安全不良事件制度的培训研究，以减少或杜绝隐瞒不良事件的发生。
一、按科室统计医疗安全不良事件：在过去的半年中，共有47例医疗安全不良事件被上报，全部由临床科室上报。
其中，报告数量最多的科室是外三科，共8例，其次为内三科，共6例，内二科和妇产科各有5例。
这与科室主任、护士长的管理以及科室医务人员自觉主动上报密切相关。
至今仍未上报的科室包括内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室和药房等。
具体科室上报情况如下：内一科：3例儿一科：2例骨二科：4例内三科：6例内二科：5例血透室：1例妇产科：5例骨一科：3例外一科：1例感染科：2例XXX：4例外二科：3例外三科：8例二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为四个等级：Ⅰ级不良事件（警讯事件）：1例Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：5例Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：18例Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：23例具体情况如下：Ⅰ级不良事件：2%Ⅱ级不良事件：11%Ⅲ级不良事件：38%Ⅳ级不良事件：49%三、医疗安全不良事件分类分析：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为以下几类：1.针扎事件9例：所有事件都发生了不良后果，其中7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。
2.患者不满事件2例：未发生不良后果。
其中一例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生了言语及肢体冲突，科主任和护士长赶到并妥善处理。
另一例是病人向护士要大小便盒，由于沟通不当，引起了言语冲突。
3.跌倒坠床事件9例：其中2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一、事件背景近日，本院收到一起关于医疗安全不良事件的投诉。
投诉者称其在本院接受治疗过程中发生了严重的医疗事故，造成了不良后果。
为了全面调查事件的原因和经过，并及时进行处理和改进，特委托相关部门对该事件展开调查。
二、事件经过投诉者是一名50岁的女性患者，因胃痛症状多年，到我院胃肠科就诊。
医生诊断为慢性胃炎，并建议进行内镜检查以明确病因。
患者同意后进行了内镜检查，在检查完成后，医生告知检查结果显示有溃疡病变，需要进行治疗。
患者接受治疗后，在术后的恢复过程中出现了持续的呕吐和腹痛，症状严重影响了患者的生活质量。
经详细检查后发现，患者出现了术后并发症，导致了胃肠功能出现了严重的问题。
经过进一步调查，发现患者在接受内镜检查时，医护人员操作不当，导致了检查过程中的误操作；在手术过程中，麻醉医生对患者的身体情况评估不够充分，导致了手术风险的增加；在术后的处理中，护士对患者的病情变化反应迟钝，延误了治疗时机。
这些失误导致了患者术后并发症的发生，给患者带来了严重的后果。
三、问题探讨1. 医护人员操作不当，导致了内镜检查误操作。
医院是否对医护人员进行了充分的操作培训？是否有规范的操作流程和操作规范？2. 麻醉医生对患者的身体情况评估不够充分，导致了手术风险的增加。
医院是否对麻醉医生进行了足够的培训和评估？是否有严格的术前评估流程？3. 护士对患者的病情反应迟钝，延误了治疗时机。
医院是否对护士进行了充分的培训和评估？是否有规范的护理操作流程？四、改进措施1. 对医护人员进行再培训，加强操作技能和规范操作流程的培训，提高医护人员的专业水平和服务质量。
2. 对麻醉医生进行再培训，加强对患者的全面评估和风险评估的培训，确保手术安全和顺利进行。
3. 对护士进行再培训，加强对患者的病情观察和及时反应的培训，提高护士的护理水平和责任感。
4. 建立医疗安全管理机制，加强医疗安全学习和培训，提高医院医疗安全管理水平和服务质量。
不良事件总结
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2016年不良事件总结
2016 年不良事件总结及分析为进一步增强医务人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大医务人员认识到自我防护重要性，增强防范意识，确保自身安全。
要求全院医务人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：
一、不良事件总结本年度发生针刺伤不良事件例，其中医生例，护士例。
其中在处理医疗器械被刺伤例，回套针帽例，处理医疗废物例，患者不配合例。
二、不良事件原因分析
1.医护人员某些操作不规范。
2.个人防护意识不强。
3.患者不配合。
三、防范措施
1. 加强培训教育，提高护理人员的防范意识
2.规范操作行为避免针刺伤
3. 提倡安全注射
4. 针刺伤后的紧急有效处置
精选范本。
医疗安全不良事件分析实施报告
医疗安全不良事件分析实施报告一、背景及引言医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不符合医疗安全标准的事件，包括病人发生意外伤害、疾病恶化、感染等情况。
本报告旨在对医疗机构发生的一起医疗安全不良事件进行分析，并提出相应的改善建议，以避免类似事件再次发生。
二、事件描述医疗机构发生了一起医疗安全不良事件，病人在手术过程中遭受了误操作，导致术后并发症加重。
具体事件描述如下：病人因胆结石需进行腹腔镜手术，在手术中发生了一次切割失误，导致病人胆管被误切，术后病人出现了胆汁漏。
由于未及时发现和处理，病人出现感染症状，导致术后恶化，需要再次手术修复。
三、事件分析1.人为因素分析：医生在手术过程中操作失误，导致胆管被误切。
可能的原因有医生疲劳、注意力不集中或缺乏相关手术经验。
2.系统因素分析：医疗机构在手术过程中未能建立完善的质量控制机制，缺乏术前术后的检查和沟通环节，导致了这起事件的发生。
另外，医生在手术中也未能充分利用现有的辅助工具或技术来确保手术的安全性。
3.管理因素分析：医疗机构在对医生进行培训和监督方面存在不足，缺乏规范化的培训计划和定期的绩效评估。
四、改进建议基于对事件的分析，为了避免类似事件再次发生，提出以下改善建议：1.增加术前准备环节：医疗机构应建立术前准备的标准化程序，包括确认病人的身份、术前准备和相关检查的完善等，以确保手术过程的安全性。
2.强化手术中的沟通和检查：手术团队在手术过程中应加强沟通和协作，确保每个环节的准确性和安全性。
同时，应建立相关的手术操作检查表或自动化检查系统，辅助医生进行手术操作，以提高安全性。
3.加强质量控制机制：医疗机构应建立完善的质量控制体系，包括建立病人安全委员会、定期组织病例讨论会、开展质量控制培训等，以监督和改进医疗安全工作。
4.提高医生的培训和监督水平：医疗机构应建立规范化的医生培训计划，并定期进行绩效评估，及时发现医生的问题并进行必要的纠正。
5.进行阶段性回顾和总结：医疗机构应定期进行阶段性的回顾和总结，评估医疗安全工作的效果，并及时进行调整和改进。
1例医疗安全(不良)事件案例分析
孝昌县第一人民医院普外一科1例医疗安全（不良）事件案例分析一、事件描述患者某某，男，61岁，住院号：当事医生：，事件地点：普外一科病区事件经过：患者以“呕血半年”为主诉于2016-03-28入院，入院后完善检查于2016-04-01在全麻下行“胃癌根治术”，2016-04-03日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动，立即应用丝线加强固定后，病人无任何不适。
二、事件分析（一）事件类型、分级及后果（二）原因分析原因分析1、 人员因素：经治医师对引流管固定情况重视不够。
2、 制度因素：术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。
3、 环境因素：病区条件有限，额定床位不足，病室内有加床患者；患者术后家属陪护较多，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成隐患；医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长，与患者沟通时间有限。
4、 其他因素：管床医师年资有限，对引流管固定的风险意识不足。
（三）整改措施及落实情况请根据以上分析的原因，详细描述整改措施及其落实经过（包括：整改时间周期、每一阶段整改措施的落实情况）。
（整改措施可以应用鱼骨图表示，但落实情况需要详细的文字描述）整改措施1、人员因素：经治医师及上级医师加强对患者的风险情况评估，经常对引流管固定情况进行检查。
2、制度因素：加强对患者及家属术后沟通，严格落实沟通制度，对引流管固定的重要性要反复宣教。
3、环境因素：改善病区条件，虽然额定床位不足，尽量创造条件，保证手术患者病房内减少加床数量，加快床位周转及床位使用率；和保卫科共同控制家属陪护人数，减少对医疗秩序的影响，排查对医疗安全可能构成的隐患；合理安排科室人员调配，合理安排工作时间，增加医务人员与患者沟通的时间。
4、其他因素：对管床医师加强培训，提高风险意识，增强工作责任心的教育。
三、事件评价请详细描述整改前后情况的对比（可从经济指标、患者受益情况、医护人员收益情况等诸多方面进行分析）。
2016年医疗安全(不良)事件总结分析1
2016年医疗安全（不良)事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益, 医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求, 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》, 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件, 并作为绩效考核加分项目, 大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析, 以利于消除安全隐患, 防范医疗事故、不断提高医疗质量, 具体情况如下:1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例, 其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多, 均为9例, 占全年15%, 2月和6月医疗安全（不良）事件最少, 占全年3%。
详细内容如下图所示：2.将各科室上报情况进行了汇总分析, 其中妇产科全年上报例数最多, 共28例, 占全年总数的46.7%, 其次是手术室, 共12例占全年总数的20%, 位于第三的是内科和外科, 均为5例, 占全年总是的8.3%, 其他科室上报情况如图所示:3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况, 发现了很多问题, 针对问题相关科室都提出了合理化建议, 并积极进行处理:(1)医疗安全不良事件类别较多, 但是部分科室存在不良事件均为同一类型, 说明医疗安全不良事件发生后, 科室未能引起足够的重视, 未及时进行整改, 重蹈覆辙, 使原本可以避免的不良事件再次发生, 医院将加大处罚力度, 加强培训, 让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬, 语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理, 改善科室人员服务态度, 不断提高医疗服务质量。
(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件, 应加强对科室人员教育培训, 并定期进行督查, 增强科室人员责任心, 急患者所急, 想患者所想。
妇产科医疗安全不良事件分析总结（范本）
妇产科医疗安全不良事件分析总结妇产科医疗安全不良事件分析总结妇科2016.1--2016.7医疗安全不良事件总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2016年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016.1 2016.7年妇科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量总体情况共报告不良事件8例，其中2016年4月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例；2016年3月份1例，7月份3例。
不良事件的类型为手术质量的问题、问诊查体不仔细的问题、医患沟通的问题、围手术期管理的问题、临床与医技科室沟通的问题等这几方面。
（二）医疗安全不良事件分析及整改措施 1.整体不良事件上报数量较少，不符合每百张床位应至少 10例。
说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。
2.围手术期的管理不严格。
对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。
今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。
3.手术者有时不能保证每一台手术的质量。
作为一名医务工作者，怀揣健康相系，性命相托的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。
4.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如B超等。
本报告中有2例，1例为患者的每次复诊没有做专科检查，导致病情的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。
妇产科医疗安全不良事件分析总结【可编辑版】
妇产科医疗安全不良事件分析总结妇产科医疗安全不良事件分析总结妇科2016.1--2016.7医疗安全不良事件总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2016年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016.1 2016.7年妇科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量总体情况共报告不良事件8例，其中2016年4月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例；2016年3月份1例，7月份3例。
不良事件的类型为手术质量的问题、问诊查体不仔细的问题、医患沟通的问题、围手术期管理的问题、临床与医技科室沟通的问题等这几方面。
（二）医疗安全不良事件分析及整改措施1.整体不良事件上报数量较少，不符合每百张床位应至少 10例。
说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。
2.围手术期的管理不严格。
对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。
今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。
3.手术者有时不能保证每一台手术的质量。
作为一名医务工作者，怀揣健康相系，性命相托的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。
4.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如B 超等。
本报告中有2例，1例为患者的每次复诊没有做专科检查，导致病情的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。
因此，作为妇科大夫，对每一位患者均应作必要查体，特别是专科的妇科检查。
5.医疗过程中出现问题未做好沟通。
医患关系的和谐影响医疗质量，良好的医患沟通提升我们的医疗质量服务水平。
医疗安全不良事件分析总结报告
医疗安全不良事件分析总结报告随着医疗行业的不断发展，医疗安全不良事件的发生也越来越受到人们的关注。
医疗安全不良事件是指在医疗过程中，由于各种原因导致的患者受到伤害的事件。
为了提高医疗质量，保障患者安全，我们需要对医疗安全不良事件进行分析总结，以便找出存在的问题，制定相应的改进措施。
本报告将对某医院近一年的医疗安全不良事件进行分析和总结，以期为医院改进医疗安全提供参考。
一、医疗安全不良事件概况某医院近一年共发生医疗安全不良事件 245 起，涉及患者 182 人。
其中，药物不良事件 98 起，占比40.0%；护理不良事件 82 起，占比 33.3%；手术不良事件 47 起，占比 19.2%；其他不良事件 28 起，占比11.5%。
二、医疗安全不良事件分析1. 药物不良事件药物不良事件是医疗安全不良事件中最为常见的一种类型。
在本案例中，药物不良事件共 98 起，占比40.0%。
其中，药物过敏 37 起，药物剂量过大或过小29 起，药物配伍不当 17 起，药物用法不当 15 起。
分析原因：药物不良事件发生的原因主要包括医生对药物过敏史了解不足、药物剂量计算不准确、护士药物配伍不当以及医生未详细告知药物用法等。
改进措施：加强医生对药物过敏史的询问和了解，对药物剂量进行严格把控，加强护士药物配伍知识的培训，提高医生对药物用法的告知率。
2. 护理不良事件护理不良事件是医疗安全不良事件的第二大类型。
在本案例中，护理不良事件共 82 起，占比 33.3%。
其中，跌倒 35 起，管道滑脱 28 起，压疮 11 起，其他8 起。
分析原因：护理不良事件发生的原因主要包括护理人员对患者状况了解不足、护理措施不当、护理记录不完整等。
改进措施：加强护理人员对患者状况的了解，提高护理措施的准确性，完善护理记录，加强护理人员的安全意识培训。
3. 手术不良事件手术不良事件是医疗安全不良事件的第三大类型。
在本案例中，手术不良事件共 47 起，占比 19.2%。
科室医疗不良事件分析总结报告
科室医疗不良事件分析总结报告
在医疗领域，不良事件是一种严重的问题，可能对
患者造成伤害甚至危及生命。
本报告将对某科室发生的不良事件进行分析和总结，以期找到根本原因并提出改进建议。
某医院的X科室发生一起不良事件，一名护士给患
者错误注射了药物，导致患者出现严重的药物过敏反应。
经过调查，发现该事件的原因有以下几点：
首先，护士在医疗记录中未正确标记患者的药物过
敏史。
这导致其他医护人员无法及时获知患者的过敏情况，而误注射了药物。
其次，医院的药品管理系统存在漏洞，没有有效的
机制来确保医护人员在给患者注射药物时能够及时核对药品信息。
这也导致了药物错误注射事件的发生。
最后，护士在给患者注射药物时未按照正确的程序进行核对，也没有及时向医生汇报。
这种缺乏团队合作和沟通的现象也是导致不良事件发生的重要原因。
为了避免类似的事件再次发生，我们提出以下改进建议：
一是建立严格的患者信息录入和核对机制，确保患者的药物过敏史得到充分记录并及时更新。
二是加强药品管理系统的监管和维护，建立药品核对的标准操作程序，确保医护人员在给患者注射药物时能够进行有效核对。
三是加强团队合作和沟通，鼓励医护人员之间的交流和合作，及时汇报问题和协同处理紧急情况。
通过以上措施的实施，相信医疗不良事件的发生率会大大降低，患者的安全和健康能够得到有效保障。
希望医院和相关部门能够重视此次事件的启示，提高医护人员的意识和技能，共同为患者的安全和健康努力。
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2016年医疗安全（不良)事件总结分析
发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量，具体情况如下：
1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例，其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多，均为9例，占全年15%，2月和6月医疗安全（不良）事件最少，占全年3%。
详细内容如下图所示：
2.将各科室上报情况进行了汇总分析，其中妇产科全年上报例数最多，共28例，占全年总数的46.7%，其次是手术室，共12例占全年总
数的20%，位于第三的是内科和外科，均为5例，占全年总是的8.3%，其他科室上报情况如图所示：
3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况，发现了很多问题，针对问题相关科室都提出了合理化建议，并积极进行处理：
(1)医疗安全不良事件类别较多，但是部分科室存在不良事件均为同一类型，说明医疗安全不良事件发生后，科室未能引起足够的重视，未及时进行整改，重蹈覆辙，使原本可以避免的不良事件再次发生，医院将加大处罚力度，加强培训，让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬，语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理，改善科室人员服务态度，不断提高医疗服务质量。
(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件，
应加强对科室人员教育培训，并定期进行督查，增强科室人员责任心，急患者所急，想患者所想。
(4)应该加强全院医务人员业务学习，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件，给患者造成无法挽回的损失,这是对患者负责也是对我们医务人员自身保护，只有不断提升自我，才不会被社会淘汰。
(5)继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。