恶心呕吐机制与防治

取决于是否与 固定因素关联
固定因素 弱相关因素
年龄 体重 焦虑程度
病人因素
强相关因素
性别 用药和过去史
弱相关因素
年龄
成人PONV发生率随年龄增加而降低 成人PONV发生率随年龄增加而降低 PONV
Cohen:小于50岁:大于70岁的相对危险度为1.36 Cohen:小于50岁 大于70岁的相对危险度为1.36 小于50 70岁的相对危险度为
呕吐中枢 位于延髓
小脑
前庭迷路系统
运动性恶心
高级中枢如边缘系 统和视觉皮层等
视觉,味觉,嗅觉,疼痛, 视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低 血压,缺氧, 血压,缺氧,颅内压增高
有关神经递质
乙酰胆碱 组胺 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 5-羟色胺
相关因素预测PONV 相关因素预测PONV
固定因素
可变因素
准确率 超过70% 超过70%
新型药物
15%15%-20%发生率
发生率下降
很难突破
努力目标
临床意义显著 发生率为0 发生率为0
有助于实现目标
●大样本设计 ●定义各种相关因素 ●危险因素量化分析 ●多种止吐药治疗
Evans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查 24hPONV Palazzo and Evans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查 固定病人因素 男性 男性， 男性，术后使用阿片药物 女性 男性，曾有PONV史 男性，曾有PONV史 PONV 女性， 女性，术后使用阿片药物 女性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 女性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 PONV 男性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 男性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 PONV 发生PONV的可能性（ 发生PONV的可能性（%） PONV的可能性 1 5.6 6.7 25.7 40.3 59.3 76.4
苏醒时间延长(18～61min) 苏醒时间延长(18～61min) (18 造成护理费用增加 术后第2天不能工作(16%) 术后第2天不能工作(16%)
25～151万 US day care centre,annual cost 25～151万$
目前制药工业 是促进PONV研究进展的最主要原因 是促进PONV研究进展的最主要原因 PONV 新型止吐药研发 使得分析引起PONV的各种因素更困难 使得分析引起PONV的各种因素更困难 PONV
+
阿托品
发生率下降近一半
静脉诱导药物
依托咪酯 硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚 Martin Borgeat
异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONV（ 异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONV（与对照组 PONV 相比为81%:35% 治疗后30分钟内有较高的复发率（28%） 81%:35%） 30分钟内有较高的复发率 相比为81%:35%）,治疗后30分钟内有较高的复发率（28%）
+
术后用阿片类药 (59.3%)
8倍
强相关因素
用药和过去史
男性PONV 男性PONV 有PONV病史 PONV病史 (25.0%)
25倍 25倍
没有PONV病史(1.0%) 没有PONV病史(1.0%) PONV病史
+
术后用阿片类药 (76.0%)
76倍 76倍
其他因素
容易导致PONV 容易导致PONV 腹腔病理性因素 颅内压增高 咽下血液 饱胃 吸烟 内环境紊乱
腹部手术为50%～ 腹部手术为50%～60% 50% 耳部手术为40%～ 耳部手术为40%～50% 40% 椎板切除术为67% 椎板切除术为67% 二尖瓣置换术为67% 二尖瓣置换术为67% 肾脏手术为63% 肾脏手术为63% 儿童斜视矫正术为40%～ 儿童斜视矫正术为40%～80% 40% 腺样体扁桃体切除术为36%～ 腺样体扁桃体切除术为36%～76% 36%
手术后恶心呕吐的机制与防治
上海第二医科大学 附属第九人民医院麻醉科 朱也森
手术后恶心呕吐
vomiting， postoperative nausea and vomiting，PONV
nausea 胃部的一种不舒适感, 胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望 vomiting 胃内容物从口腔内强力排出的过程, 胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心
非去极化肌松药
本身不会造成PONV的发生 本身不会造成PONV的发生 PONV 用新斯的明逆转后可能会导致PONV 用新斯的明逆转后可能会导致PONV
手术因素
不同手术部位，PONV的发生率有很大不同 不同手术部位，PONV的发生率有很大不同
手术类型 影响到PONV 影响到PONV
麻醉方法
PONV发生率较高 PONV发生率较高
易致PONV 易致PONV
减轻
100%氧气,阿托品 100%氧气, 氧气
全身麻醉 变动范围大
取决于药物
全麻药物
引起PONV最主要药物是阿片类药物 引起PONV最主要药物是阿片类药物 PONV
10mg吗啡作术前用药 PONV发生率增加到3倍不用吗啡作术前用药 10mg吗啡作术前用药 mg
PONV发生率增加到3倍 PONV发生率增加到3
拮抗剂
1、预防性给药 、 中度： 中度：考虑单一药物的预防治疗或联合治疗法 高度：考虑2-3种不同类别的抗呕吐药物联合治疗 高度：考虑 种不同类别的抗呕吐药物联合治疗 2、术后继续给氧、吸清胃内容、应用 、术后继续给氧、吸清胃内容、应用NSAIDs止痛 止痛
若出现PONV 若出现
<6h 选择与预防用药不同类型的药物 >6h 选择各类药物，多模式或复合用药 选择各类药物，
可变因素
麻醉因素 麻醉医师 麻醉方法 麻醉药物
手术因素 手术部位 手术方式
麻醉医师
PONV的发生率与麻醉医师的经验有关 PONV的发生率与麻醉医师的经验有关 缺乏经验 维持较深麻醉 胃内充气 没有进行胃内吸引
麻醉方法
局部麻醉或神经阻滞 4.3% 脊麻 低血压和高平面阻滞 13%～ 收缩压低于80 80mmHg 13%～42% 收缩压低于80mmHg
强相关因素
性别
成年女性比男性更容易发生PONV（ 成年女性比男性更容易发生PONV（2～4倍） PONV 青春期前或者老年人中并没有性别差异
月经周期与PONV关系 月经周期与PONV关系 PONV Honkavaara
表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物
Beattie
认为月经期PONV的发生率是其它时间的4 认为月经期PONV的发生率是其它时间的4倍，而以月经 PONV的发生率是其它时间的 周期的第25～ 周期的第25～4天，PONV发生率最高 25 PONV发生率最高
弱相关因素
焦虑程度
观点一
Palazzo和Evans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与 Palazzo和Evans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与 恶心呕吐有显著性关系
观点二
Quinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性， Quinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机 发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性 制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等
容易引起PONV 容易引起PONV
降低PONV发生率 降低PONV发生率 PONV
异丙酚诱导+维持(18%) 发生率明显低于氟烷诱导+维持(34% (34%） 异丙酚诱导+维持(18%) 发生率明显低于氟烷诱导+维持(34%）
吸入麻醉药
乙醚, 乙醚,环丙烷 可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV 可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV 异氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷, 异氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷 PONV的发生率相似， PONV的发生率相似，都较低 的发生率相似 氧化亚氮 可能引起PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点 可能引起PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点 PONV, 在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与PONV发生没有关系 在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与PONV发生没有关系 PONV 呕吐机制: 作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力, 呕吐机制: 作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力,兴奋 交感神经, 交感神经,扩张胃肠道
发生率
PONV是最为常见的麻醉并发症 PONV是最为常见的麻醉并发症 Cohen等人的320733病例报告 Cohen等人的320733病例报告 等人的320733 PONV发生率处于20%～80%之间 PONV发生率处于20%～80%之间 发生率处于20% 过去60年里， 过去60年里，因实验设计和病人选择不同 60年里 手术后24h PONV发生率为36% 手术后24h内PONV发生率为36% 24 发生率为 20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查 20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查 世纪90年代中期,161 按此估计，英国每年有100万人发生PONV 按此估计，英国每年有100万人发生PONV 100万人发生
弱相关因素
体重
观点一:PONV和肥胖有相关性 观点一:PONV和肥胖有相关性
肥胖可能改变麻醉管理方案 面罩通气时间延长、 面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄 观点二: PONV和体重指数没有相关性 观点二: PONV和体重指数没有相关性 Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析 Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析 的大样本研究 研究均支持该观点, 研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素
儿童PONV发生率还不清楚 儿童PONV发生率还不清楚 PONV
Vance:12岁以下发生率是成人的2 Vance:12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%） 12岁以下发生率是成人的 39%:18%） Rowley,Brown:3岁以下为20%～30%， Rowley,Brown:3岁以下为20%～30%，3岁-12岁为42%～51% 20% 12岁为42%～ 岁为42%
其他因素
●缺氧,低血压,早期进食都与PONV相关 缺氧,低血压,早期进食都与PONV相关 PONV 但很少有研究认为单个因素有显著性意义 ●使用吗啡和运动后与发生PONV有很大关系 使用吗啡和运动后与发生PONV有很大关系 PONV 可能也是日间手术后发生PONV的重要原因 可能也是日间手术后发生PONV的重要原因 PONV
美国约占60%，欧洲约占30% 美国约占60%，欧洲约占30% 60%
日间手术
最大的好处是手术周转快、 最大的好处是手术周转快、医疗费用低
决定术后 留观时间
PONV
Morris 发现PONV对日间手术的影响 发现PONV PONV对日间手术的影响
降低手术周转率 增加日间手术费用 增加病人误工费用
Orkin调查发现 调查发现 害怕全身麻醉的原因分析
●约3/4病人最不希望PONV 3/4病人最不希望 病人最不希望PONV
所有原因排名中, 为手术后不能清醒, ●所有原因排名中,第1为手术后不能清醒, 第2为恶心呕吐
PONV
严重并发症
导致一定死亡率
●脱水、电解质紊乱 脱水、 ●吸入性肺炎 ●循环功能紊乱 ●外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出 外科并发症如腹部伤口裂开、 血、眼球玻璃体脱落等
Coburn
发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性
强相关因素
Baidu Nhomakorabea
用药和过去史
使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要 使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要 PONV
女性PONV 女性PONV 有PONV病史 PONV病史 (13.5%)
2倍
没有PONV病史(6.7%) 没有PONV病史(6.7%) PONV病史
发生机制
胃肠扩张 炎症损伤
内脏感受器
肠内环境变化 抗菌素, 抗菌素,内毒素
机械感受器
化学感受器
迷走神经 传入纤维
脑干内CRTZ 脑干内CRTZ 化学感受器催吐区
血液或脑脊液内的毒素变化 麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂, 麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂, 电解质紊乱,酸中毒, 电解质紊乱,酸中毒,尿毒症
防治PONV的临床策略 防治PONV的临床策略 PONV
对手术病人进行PONV危险度 危险度 对手术病人进行 评估
低危险度
中、高危险度
考虑局麻和部位麻醉 除非有临床需要,一般不作 除非有临床需要 一般不作 预防用药 如必须全麻
若出现PONV 若出现
首 选 5 -HT3 受 体
1丙泊酚静脉全麻 丙泊酚静脉全麻 2术中给氧、静脉水化 术中给氧、 术中给氧