【PPT】室性心律失常导管消融适应证变迁
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射频消融术及其护理ppt课件
3 下例有关射频消融术的术后观察哪项不正确 A 患者回病房后应制动24h B 术后持续进行心电监护，观察有无心律失常的发生。 C 患者咳嗽时紧压穿刺点 D 观察足背动脉搏动情况及皮温颜色，防止动脉栓塞的发生。
4下例有关射频消融术的手术步骤 哪项正确
A 患者取平卧位，双下肢外展，去枕头偏向左侧。 B 消毒右侧颈部，消毒双侧腹股沟，上至脐部，下至大腿中部，暴露腹股沟。 C 如为左侧旁道，则穿刺右侧股动脉，置入左侧消融导管，如为右侧
点的目的，从而根治心动过速。
8
心脏射频消融仪
9
射频消融术（RFCA）
各种电极导管和消融导管 除颤器、抢救设备和药品
10
标测电极
11
导管消融示意图
12
射频消融术（RFCA）
组织温度≥50度，局部心肌脱水、凝固和坏死， 丧失电活动能力, 心动过速病灶被永久性损毁。 损伤灶范围： 4～12mm， 组织温度≥50度，局 部心肌脱水、凝固和坏死，丧失电活动能力 边缘 清楚，坏死呈均匀一致性。
24
3、气胸：为锁骨下静脉穿刺的并发症，多发生于操 作不熟练时，少量气胸可自行吸收，气体量大时 可进行抽气引流。
4、周围血管损伤和血栓形成：多发生于穿刺部位， 患者可发生股静脉血栓和股动脉内血栓形成。
25
射频消融术围手术期护 理
26
射频消融术前护理
心理护理 常规准备
27
心理护理
患者表现
护理措施
30
射频术后观察内容
患者回病房后护士要经常巡视病房，观察患 者伤口有无渗血情况，观察术侧足背动脉搏动情况及 皮温、颜色变化，防止动脉栓塞的发生。嘱患者咳嗽 时紧压穿刺点，如穿刺部位有湿热感，立即报告 医生，给予重新加压包扎，并延长卧床时间；如有皮 下淤青要做好标记，动态观察其大小，防止皮下血肿 的发生。
4下例有关射频消融术的手术步骤 哪项正确
A 患者取平卧位，双下肢外展，去枕头偏向左侧。 B 消毒右侧颈部，消毒双侧腹股沟，上至脐部，下至大腿中部，暴露腹股沟。 C 如为左侧旁道，则穿刺右侧股动脉，置入左侧消融导管，如为右侧
点的目的，从而根治心动过速。
8
心脏射频消融仪
9
射频消融术（RFCA）
各种电极导管和消融导管 除颤器、抢救设备和药品
10
标测电极
11
导管消融示意图
12
射频消融术（RFCA）
组织温度≥50度，局部心肌脱水、凝固和坏死， 丧失电活动能力, 心动过速病灶被永久性损毁。 损伤灶范围： 4～12mm， 组织温度≥50度，局 部心肌脱水、凝固和坏死，丧失电活动能力 边缘 清楚，坏死呈均匀一致性。
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3、气胸：为锁骨下静脉穿刺的并发症，多发生于操 作不熟练时，少量气胸可自行吸收，气体量大时 可进行抽气引流。
4、周围血管损伤和血栓形成：多发生于穿刺部位， 患者可发生股静脉血栓和股动脉内血栓形成。
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射频消融术围手术期护 理
26
射频消融术前护理
心理护理 常规准备
27
心理护理
患者表现
护理措施
30
射频术后观察内容
患者回病房后护士要经常巡视病房，观察患 者伤口有无渗血情况，观察术侧足背动脉搏动情况及 皮温、颜色变化，防止动脉栓塞的发生。嘱患者咳嗽 时紧压穿刺点，如穿刺部位有湿热感，立即报告 医生，给予重新加压包扎，并延长卧床时间；如有皮 下淤青要做好标记，动态观察其大小，防止皮下血肿 的发生。
流出道室性心律失常的特点与消融
主动脉根部起源 VPB的特点
QRS较宽 下壁导联直立 胸导联移行于V2或V2-V3 V1导联多呈rS形
二尖瓣环起源的 PVC
I
V1
V2 II
III
V3
avR
avL
V4
V5 avF
V6
V1呈rS形 但胸导联移行于V3-V4
起源部位？
RAO
LAO
鉴别方法之一： CS电极深插或微电极
心电图特征——Chun et al. Herz 2007;32:226–232
流出道室性心律失常的特点与消融
鲁志兵 武汉大学人民医院心内科
分类
右室流出道起源的VAs 肺动脉起源的VAs 主动脉根部起源的VAs 左室流出道起源的VAs 左室心外膜起源的VAs
流出道的解剖特点
I
典型RVOT-VPB的特点
II
III
QRS宽
下壁导联直立
avR
胸导联移行于V3或以后
avL
V1导联多呈QS形
胸导联移行>=V4 V2、V3导联S波较深
起源部位？ RVOT？
三尖瓣环起源
RVOT起源
三尖瓣环 vs RVOT
三尖瓣环前壁起源的VPB与RVOT-VPB的鉴别
相同点：下壁导联直立、胸导联移行区类似 鉴别点：I导联在TV直立高大，而在RVOT形态多样并且R低平
avL导联在TV大多直立，而在RVOT深倒
avF
起源于RVOT的VPB的特点
下壁导联无顿挫 胸导联移行V3-V4
下壁导联顿挫 胸导联移行>=V4 V2、V3导联S波较深
Septal
123
Posterior 1
3 Anterior
特发性室性心动过速射频消融术治疗PPT课件
尖、或近心底部。
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
➢ QRS波的宽窄 ➢ 体表心电图I导联 ➢ 体表心电图II/III/AVF ➢ 体表心电图V1-V6移行
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
FROM FUWAI HOSPITAL 马坚教授
射频消融
特发性左室间隔室速－效果评价及随访
➢ 室速较易发作，放电终止室速并不能被诱发者，成功的消融多伴发 部分左后分支阻滞现象。
➢ 室速不易发作，标测后消融，出现左后分支、或部分左后分支阻滞 现象，重复术前的诱发条件不能被诱发者。
➢ 观察30分钟，重复诱发条件不能被诱发。 ➢ 术后评价需要观察至少一个月时间，可以通过了解患者症状、或检
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特发性室性心动过速射频消融术治疗
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
射频消融
特发性室性心动过速－分类
临床习惯性根据起源、或好发部位可分为：
一、传导系统起源：多见于左后分支区域内的左心室间隔。 二、心肌起源：多见于流出道区域，心室流入道、游离壁、
FROM FUWAI HOSPITAL 马坚教授
射频消融
特发性左室间隔室速－诱发
➢ 在完成基本电生理检查后，实施室速的诱发。 ➢ 间隔室速多发生在左侧，常用程序早搏即可诱发；部分患者需加用静脉
异丙肾上腺素诱发；少数患者可表现为无休止发作，导致心功能不全。 ➢ 静脉点滴异丙肾上腺素，通常使用剂量为1-4微克/分钟，最好使用微量
静脉泵，使心室率增加30%以上。 ➢ 左室刺激比右室刺激较易诱发成功。 ➢ 消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
➢ QRS波的宽窄 ➢ 体表心电图I导联 ➢ 体表心电图II/III/AVF ➢ 体表心电图V1-V6移行
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
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射频消融
特发性左室间隔室速－效果评价及随访
➢ 室速较易发作，放电终止室速并不能被诱发者，成功的消融多伴发 部分左后分支阻滞现象。
➢ 室速不易发作，标测后消融，出现左后分支、或部分左后分支阻滞 现象，重复术前的诱发条件不能被诱发者。
➢ 观察30分钟，重复诱发条件不能被诱发。 ➢ 术后评价需要观察至少一个月时间，可以通过了解患者症状、或检
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特发性室性心动过速射频消融术治疗
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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射频消融
特发性室性心动过速－分类
临床习惯性根据起源、或好发部位可分为：
一、传导系统起源：多见于左后分支区域内的左心室间隔。 二、心肌起源：多见于流出道区域，心室流入道、游离壁、
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射频消融
特发性左室间隔室速－诱发
➢ 在完成基本电生理检查后，实施室速的诱发。 ➢ 间隔室速多发生在左侧，常用程序早搏即可诱发；部分患者需加用静脉
异丙肾上腺素诱发；少数患者可表现为无休止发作，导致心功能不全。 ➢ 静脉点滴异丙肾上腺素，通常使用剂量为1-4微克/分钟，最好使用微量
静脉泵，使心室率增加30%以上。 ➢ 左室刺激比右室刺激较易诱发成功。 ➢ 消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。
室性心律失常PPT课件
（三）导管消融治疗
少部分起源于右心室流出道或左心室后间隔的频发室性期前收缩，若病人症状明显，抗心律失常药物疗效不佳，或不能耐受药物治疗，且 无明显器质性心脏病，可考虑经导管射频消融治疗，成功率较高。起源于其他部位的单形性室性期前收缩，亦可射频消融治疗，但成功率较低。
室性心动过速
• 1. 概 念 : 简 称 室 速 ， 是起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或3个以上的异位 心搏。及时正确地判断和治疗室速具有非常重要的临床意义。
鉴别诊断
室性心动过速与室上性心动过速伴有室内差异性传导的心电图表现十分相似，两者的临床意义 与处理截然不同，因此应注意鉴别。
心电生理检查
心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。若能在心动过速发作时记录到 希氏束波（H），通过分析希氏束波开始至心室波（V)开始的间期（HV间 期），有助于室上速与室速的鉴别。室上速的HV间期应大于或等于窦性心律 时的HV间期，室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值（因心室冲动通过希 氏束浦肯野系统逆传）。由于导管位置不当或希氏束波（H）被心室波掩盖， 则无法测定HV间期。心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激 频率的增加，QRS波群的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动 过速为室速。
心电图特征
①3个或以上的室性期前收缩连续出现； ②心室率常为100-250次/分； 节律规则或略不规则； ④心房独立活动与QRS波无固定关系，形成室房分离； ⑤偶可见心室激动逆传夺获心房。 心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下 传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一 次正常的QRS波。室性融合波的QRS波形态介于窦性与 异位心室搏动，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性 融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。 按室速发作时QRS波的形态，可将室速区分为单形性室速 和多形性室速，QRS主波方向呈交替变换者称双向性室速。
少部分起源于右心室流出道或左心室后间隔的频发室性期前收缩，若病人症状明显，抗心律失常药物疗效不佳，或不能耐受药物治疗，且 无明显器质性心脏病，可考虑经导管射频消融治疗，成功率较高。起源于其他部位的单形性室性期前收缩，亦可射频消融治疗，但成功率较低。
室性心动过速
• 1. 概 念 : 简 称 室 速 ， 是起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或3个以上的异位 心搏。及时正确地判断和治疗室速具有非常重要的临床意义。
鉴别诊断
室性心动过速与室上性心动过速伴有室内差异性传导的心电图表现十分相似，两者的临床意义 与处理截然不同，因此应注意鉴别。
心电生理检查
心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。若能在心动过速发作时记录到 希氏束波（H），通过分析希氏束波开始至心室波（V)开始的间期（HV间 期），有助于室上速与室速的鉴别。室上速的HV间期应大于或等于窦性心律 时的HV间期，室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值（因心室冲动通过希 氏束浦肯野系统逆传）。由于导管位置不当或希氏束波（H）被心室波掩盖， 则无法测定HV间期。心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激 频率的增加，QRS波群的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动 过速为室速。
心电图特征
①3个或以上的室性期前收缩连续出现； ②心室率常为100-250次/分； 节律规则或略不规则； ④心房独立活动与QRS波无固定关系，形成室房分离； ⑤偶可见心室激动逆传夺获心房。 心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下 传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一 次正常的QRS波。室性融合波的QRS波形态介于窦性与 异位心室搏动，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性 融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。 按室速发作时QRS波的形态，可将室速区分为单形性室速 和多形性室速，QRS主波方向呈交替变换者称双向性室速。
室性心律失常课件
发症。
镜进行手术，创伤小、恢复快。
03
室性心律失常的预防与日常 护理
预防措施
01
02
03
04
定期体检
定期进行心电图检查，以便早 期发现心律失常。
控制慢性疾病
积极治疗和控制高血压、冠心 病、心肌炎等慢性疾病，预防
其引发心律失常。
避免诱发因素
避免过度劳累、情绪激动、烟 酒刺激等诱发心律失常的因素
。
合理用药
06
结语
室性心律失常的挑战与前景
挑战
室性心律失常是一种常见的心血管疾病，其诊断和治疗仍面临许多挑战，如准确诊断的 难度、药物治疗的局限性和复发率高等。
前景
随着医学科技的进步和研究的深入，室性心律失常的诊断和治疗手段也在不断发展和完 善。新型的器械治疗和基因治疗等手段正在逐步应用于临床，有望为患者带来更好的治
05
案例分析
典型病例介绍
患者基本信息
病史
症状
患者年龄58岁，男性， 因反复心悸、胸闷就诊。
既往有高血压病史10年， 长期服用降压药，控制
情况良好。
心悸、胸闷、气短，偶 有头晕、黑矇。
体征
心率增快，心尖部可闻 及奔马律。
治疗过程与效果
治疗
在明确诊断后，给予患者胺碘酮治疗， 控制心律失常。同时调整降压药，控 制血压在正常范围内。
诊断
室性心律失常的诊断主要依赖于心电图检查，通过心电图可明确心律失常的类 型、发生机制及病因。同时，心脏超声、心肌酶学等检查也有助于诊断和鉴别 诊断。
02
室性心律失常的治疗方法
药物治疗
药物治疗是室性心律失常的常见治疗方法之一，主要通过使用抗心律失常药物来控 制症状和改善心律。
流出道室性早搏导管射频消融治疗ppt课件
04
导管射频消融治疗的效果和预后
导管射频消融治疗的效果
导管射频消融治疗是目前治疗流 出道室性早搏的有效方法之一， 其治疗效果主要取决于早搏的起
源和病灶情况。
对于起源于肺动脉瓣环或其附近 的早搏，导管射频消融治疗的成 功率较高，可达90%以上，且复
发率较低。
对于起源于其他部位的早搏，如 主动脉瓣环、二尖瓣环等，导管 射频消融治疗的成功率略低，但
导管射频消融治疗的过程
导管插入
通过股静脉或颈静脉将导管送 入心脏，并使用X线或超声心 动图进行定位。
消融治疗
将射频能量传递到导致心律失 常的心肌细胞上，消除异常电 信号。
术前准备
进行详细的病史询问、体格检 查和实验室检查，确定适应症 和排除禁忌症。
电生理检查
进行电生理检查以确定心律失 常的起源和机制。
引发其他心律失常
流出道室性早搏可能引发其他严重心律失常，如室性心动过速、室 颤等，危及生命。
流出道室性早搏的诊断方法
心电图检查
心电图是诊断流出道室性早搏的 主要方法，可以记录心脏电活动
的变化。
动态心电图监测
通过动态心电图监测可以发现更多 、更隐蔽的流出道室性早搏，有助 于早期诊断。
心内电生理检查
心内电生理检查是诊断和治疗心律 失常的金标准，可以明确心律失常 的类型和发生机制。
通过导管射频消融治疗，可以有效改 善患者症状，降低并发症风险，提高 生活质量。
导管射频消融治疗流出道室性早搏具 有创伤小、恢复快、疗效显著等优点 。
02
流出道室性早搏的成因和影响
流出道室性早搏的成因
心脏传导系统异常
流出道室性早搏可能是由 于心脏传导系统异常引起 的，如心肌梗死、心肌炎 等。
2019室性心律失常导管消融专家共识解读(完整版)
2019室性心律失常导管消融专家共识解读（完整版）在2019年5月第40届美国心律学会年会（HRS 2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了《2019HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常导管消融专家共识》。
该共识汇总了近期关于室性心律失常的循证医学的成果、临床研究的结论和专家的建议，对室性心律失常的机制、临床检测和评估、导管消融的适应症及手术的实施进行详细的阐述，对前一版指南进行了订正。
本文就该共识室性心律失常导管消融的适应症和实施进行简单介绍。
一、导管消融的适应证对于特发性流出道的室性心律失常，尤其是抗心律失常药物治疗无效或不耐受、症状明显者，均推荐导管消融治疗。
对于特发性非流出道室性心律失常，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，均可选择导管消融治疗。
对于伴或不伴左室功能障碍的频繁发作、单形性的PVC，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或患者不愿接受长期治疗时，建议行导管消融治疗对于缺血性心脏病合并反复发作的单形性室性心律失常，优选导管消融；对于合并IHD和药物难治性VT风暴的患者，建议行导管消融治疗。
对于反复发作单形性VT且不愿接受抗心律失常药物治疗的IHD患者，可选择导管消融治疗。
对于植入ICD后首次发作单形性VT的IHD患者，可考虑行导管消融治疗，以降低VT复发或ICD治疗的风险。
对于既往有MI和反复发作的症状持续VT，曾行心内膜导管消融未成功，且有心电图，心内膜标测，或影像学证据证实心外膜存在VT基质，则可以考虑心外膜消融。
对于非缺血性心肌病存在下列情况：反复发作持续性单形性VT，抗心律失常药物治疗无效、禁忌或不能耐受时；对于药物难治性电风暴的NICM患者，导管消融治疗减少VT复发和ICD放电。
对于NICM患者，心外膜消融VT在心内膜消融失败或者怀疑存在心外膜基质或回路时可作为起始消融方案。
2019室性心律失常导管消融专家共识解读(完整版)
2019室性心律失常导管消融专家共识解读（完整版）在2019年5月第40届美国心律学会年会（HRS 2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了《2019HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常导管消融专家共识》。
该共识汇总了近期关于室性心律失常的循证医学的成果、临床研究的结论和专家的建议，对室性心律失常的机制、临床检测和评估、导管消融的适应症及手术的实施进行详细的阐述，对前一版指南进行了订正。
本文就该共识室性心律失常导管消融的适应症和实施进行简单介绍。
一、导管消融的适应证对于特发性流出道的室性心律失常，尤其是抗心律失常药物治疗无效或不耐受、症状明显者，均推荐导管消融治疗。
对于特发性非流出道室性心律失常，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，均可选择导管消融治疗。
对于伴或不伴左室功能障碍的频繁发作、单形性的PVC，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或患者不愿接受长期治疗时，建议行导管消融治疗对于缺血性心脏病合并反复发作的单形性室性心律失常，优选导管消融；对于合并IHD和药物难治性VT风暴的患者，建议行导管消融治疗。
对于反复发作单形性VT且不愿接受抗心律失常药物治疗的IHD患者，可选择导管消融治疗。
对于植入ICD后首次发作单形性VT的IHD患者，可考虑行导管消融治疗，以降低VT复发或ICD治疗的风险。
对于既往有MI和反复发作的症状持续VT，曾行心内膜导管消融未成功，且有心电图，心内膜标测，或影像学证据证实心外膜存在VT基质，则可以考虑心外膜消融。
对于非缺血性心肌病存在下列情况：反复发作持续性单形性VT，抗心律失常药物治疗无效、禁忌或不能耐受时；对于药物难治性电风暴的NICM患者，导管消融治疗减少VT复发和ICD放电。
对于NICM患者，心外膜消融VT在心内膜消融失败或者怀疑存在心外膜基质或回路时可作为起始消融方案。
最新【PPT】-室性心律失常导管消融适应证变迁教学讲义ppt
患者死亡率
28%
33% 20%
CASH 6
3 Years
CIDS 7
3 Years
1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific
5
0
3
6
12
18
随机分组时间(月)
24
结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者
心律失常死亡率，但不能降低总死亡率
Julian DG,et al. Lancet. 1997;349(9053):667-74.
作用于离子通道AAD局限性
治疗快速心律 失常可致缓慢
性心律失常
治疗简单的心律 失常反而引起复
➢ 束支折返性VT（C） ➢ ICD植入后持续性VT频繁放电，经ICD程控、强化药
物治疗无效，或不愿长期药物治疗的辅助治疗（C）
VAs消融适应证
IIa 类
➢ 症状性、非持续性单形性VT， SCD低危， AAD治疗无 效或不能耐受，或不愿长期药物治疗（C）
➢ 频发、症状性、主要为单形性PVC， AAD治疗无效或不 能耐受，或不愿长期药物治疗（C）
Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.
导管消融治疗快速性心律失常PPT课件
室性心动过速(VT)
• 特发性室性心动过速：特发性左室速 （ILVT)、右室流出道室速(RVOT VT)、 左室流出道室速（LVOT VT）； • 心梗后室速； • 心肌病室速: 例如ARVD或ARVC、扩张 型心肌病等多伴发的室速，一般不进行 消融；
器质性心脏病室速
• 相对于特发性室速的单纯和低风险，器质 性室速的临床表现更为多样，致命性更高， 消融疗效相对较差。 • 需强调，目前ICD加药物治疗对所有血流动 力学不稳定的器质性室速均应当治疗首选， 而导管消融更多的是以减少发作、改善症 状为主要目标，或是在无法或不能耐受ICD 治疗时的次选方法。
• 男，35岁。DCM，伴晕厥史。EPS诱发2种VTs。
LBBB型BBR-VT
RBBB型BBR-VT
特殊病例：与ICD电极插入点相关 的心肌病VT
• 男，24岁。家族性HCM晚期全心扩大，心衰，因多形性 VT伴晕厥植入双腔ICD； • 1年后发生无休止右室VT，形态与心室起搏时一致，药物 及DC无效；BP50/30mmHg～0mmHg；LVED 75mm； LVEF 22％；
（2）缺血性VT： 目前心梗后单形性VT消融状况
例数 Kim 21 Borggrefe 104 Stevenson 52 Wilber 12 Rothman 35 Callans 66 合计 362 即刻成功率 81% 75% 71% 57% 86% 71% 57-86% 复发率 45% 30% 33% 11% 9% NA 并发症 4.8% 5.0% 5.0% － 17% 4.1%
1月后间断出现频发VPC，形态类似心室起搏，紧张、活动时 加重。心室输出由6V（阈值）降低至1V，VPC消失。
（2）心肌梗死后VT
难点：1，标测定位； 2，在梗死区域的穿透力
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ICD植入弊端
不能改变心律失常基质 不能缓解心律失常症状 放电产生精神痛苦，降低生活
质量，增加死亡率
导管消融
根治心律失常手段 缓解/消除心律失常症状 提高生活质量，改善心功能 降低死亡率
VAs消融适应证
I类
➢ 持续性、主要为单形性VT， SCD低危， AAD治疗无 效或不能耐受，或不愿长期药物治疗（C）
杂性心律失常
恶化心功能； 不减少或增加
死亡率
抑制离子通道 （单、多离子）
Ca++
Na+
IKr
IKs
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
80
75%
60
54%
40
20
0
MADIT 1
27 months
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
80
60
56%
VTACH研究
前瞻性、开放式、随机、对照试验 欧洲4个国家16个中心 入选标准包括：18-80岁、既往心梗病史、
稳定性VT、LVEF降低（≤50%） 110例患者按照随机分配到导管消融+ICD组
（消融组，54例）及单纯ICD组（对照组，56例） 消融策略：激动、起搏及基质标测和消融 主要研究终点：VT或VF第一次发生的时间
缺血性心脏病VT消融
远期成功率有待进一步提高
Wissner E, et al. Eur Heart J. 2012;33(12):1440-50.
SMASH-VT研究
前瞻性、随机、对照、多中心临床研究 美国2个中心和捷克1个中心，128例患者 入选标准包括：≥18岁、1月以上心梗病史、
伴VF/血流不稳定VT/伴可诱发室速的晕厥 未使用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物 消融策略：窦律下基质消融 主要研究终点：ICD放电减少率
结果：室性早搏减少，死亡率增加
安全性?
Echt DS, et al. N Engl J Med. 1991;324(12):781-8.
SWORD研究
钾通道（IKr）阻滞剂
总死亡率
索他洛尔组 安慰组 （%） （%）
RR
P
5.0
3.1 1.65 0.65 0.008
患者死亡率
28%
33% 20%
CASH 6
3 Years
CIDS 7
3 Years
1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific
消融时机
器质性心脏病VT应早期消融
Frankel DS, et al. JCE. 2011;22(10):1123-8.
非器质性心脏病VF消融
非器质性心脏病VF消融成功率高
特发性VF消融：长期随访结果
6个电生理中心，38例PVC触发VF患者 5年随访结果无复发82% 5例复发患者再次消融，其中4例PVC起源于新部位 再次消融的5例患者，随访28月无VF发生
40
31%
20
0
AVID 5
3 Years
ICD植入
76% 55%
Overall Death Arrhythmic Death
61%
—— 预防SCD最有效手段
31%
不论是一级预防还
MUSTT 2
39 months
MADIT-I3I, 4
20 months
是二级预防，ICD 均可降低SCD高危
59%
Overall Death Arrhythmic Death
5
0
3
6
12
18
随机分组时间(月)
24
结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者
心律失常死亡率，但不能降低总死亡率
Julian DG,et al. Lancet. 1997;349(9053):667-74.
作用于离子通道AAD局限性
治疗快速心律 失常可致缓慢
性心律失常
治疗简单的心律 失常反而引起复
心律失常死亡率 3.6
2.0 1.77 0.008
结果：d-索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率
Waldo AL, et al. Lancet. 1996;348(9019):7-12.
EMIAT研究
25
胺碘酮
对照
20
15
多离子通道作用剂
总死亡率
累积风险(%)
10
心律失常/猝死
对于特发性VF及遗传性室性心律失常，推荐消融 作为ICD植入的辅助手段
消融适应证变迁依据
有效性和安全性 能否提高生活质量 能否降低死亡率 是否优于其它方法
特发性室性心律失常
消融特发性室早/室速具有较高成功率
Joshi S, et al. JCE. 2005;16 Suppl 1:S52-8.
循证医学对AAD的评判要求
遏制心律失常 降低心律失常性死亡率 降低总死亡率
药物治疗-两难窘境
1910s
奎尼丁
1950s
1960s
1980s
1989
普鲁卡因胺 利多卡因 普罗帕酮 CAST试验
1990s
III 类药物
CAST I 和CAST II研究
钠通道阻滞剂
心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使 用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等） 抑制室性早搏
Kuck KH, et al. Lancet. 2010;375(9708):31-40.
➢ We believe there is evidence to support the early use of
c尽ath管et有er 证abl据ati支on持of冠VT心(i.病e.,合pr并ima恶ry性VT室ab性la心tio律n) 失to 常者应 d早ec期rea行se导ar管rhy消th融mi，a re以cu降rre低nc心e a律nd失IC常D 发int作erv和enItCioDn i放n 电，
are not there yet” and ICD implantation cannot be deferred
i目n th前es证e p据at在ien早ts期bu室t p速ote消nt融iall对y q死ue亡sti率on的ed.影Av响ai上lab尚le 未dat形a d成o n定ot论al，low仍c需onc进lu一sio步n o研n 究the明im确pact of primary VT
➢ 束支折返性VT（C） ➢ ICD植入后持续性VT频繁放电，经ICD程控、强化药
物治疗无效，或不愿长期药物治疗的辅助治疗（C）
VAs消融适应证
IIa 类
➢ 症状性、非持续性单形性VT， SCD低危， AAD治疗无 效或不能耐受，或不愿长期药物治疗（C）
➢ 频发、症状性、主要为单形性PVC， AAD治疗无效或不 能耐受，或不愿长期药物治疗（C）
Kuck KH, et al. Lancet. 2010;375(9708):31-40.
预防性消融降低VT/VF发生率， 延长VT/VF复发时间(18.6月 vs 5.9月)
Kuck KH, et al. Lancet. 2010;375(9708):31-40.
仅LVEF>30%患者从VT消融中获益
考虑
➢ 1种或多种I类或III类AAD治疗下仍存在1次或多次症状性、 持续性单形性VT
➢ MI后，LVEF>30%，反复发作症状性、持续性单形性VT， 预期寿命>1年者，消融可作为胺碘酮替代
➢ MI后，LVEF>35%，血流动力学稳定的症状性、持续性单 形性VT，即使AAD有效，也可考虑消融
无器质性心脏病患者VAs消融适应证 推荐
➢ 引起严重症状的单形性VT ➢ 单形性VT，AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期
药物治疗 ➢ 反复发作持续性、多形性VT或VF（电风暴），AAD
治疗无效，存在可能被消融的触发灶
消融适应证拓宽
对于多种症状性、特发性PVCs/VT，SCD低危者， 已作为一线治疗手段
对于器质性心脏病合并室性心律失常， SCD高危 者，推荐消融为ICD植入的辅助手段以减少ICD放 电，或考虑消融作为AADs替代
➢ 控制非一过性可逆原因所致无休止、症状性、持续 性单形性VT，或VT电风暴
器质性心脏病患者VAs消融适应证
推荐
➢ 可能导致心功能不全的频发PVC，非持续性VT或持续 性VT
➢ 束支折返性或分支折返性VT ➢ 反复发作持续性、多形性VT或VF，AAD治疗无效，存
在可能被消融的触发灶
器质性心脏病患者VAs消融适应证
ICD作为辅助治疗 部分VT/VF患者消融后不需植入ICD
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