导管消融治疗快速性心律失常

25
器质性心脏病室速
• 目前消融现况: 主要限于单形性室速； 心肌梗死后室速即刻成功率介于57％－90 ％，复发率17％－50％； 右室心肌病室速成功率介于30％－70％。 阜外医院消融资料即刻成功率和近期随访 成功率达到80％以上。
编辑版ppt
26
（1）致心律失常性右室心肌病（ARVC VT）
编辑版ppt
16
（2） ILVT
• RBBB，LAD：左 后分支（附近？） 起源，占绝大多 数；
• RBBB，RAD：左 前分支（附近？） 起源，罕见；
编辑版ppt
17
ILVT
编辑版ppt
18
（4）左室流出道（LVOT）VT
• LBBB，电轴向下，R波时限指数和 R/S比值高(58.3% ， 56.7%，ASC起源）；Rs 或R V2－V3（Valsalva起源）； R移行在V3之前；I导联 rS （CS起源）；I导联 R 切迹（非 CS起源）；RV1宽钝。
目前的主流术式
• 肺静脉电隔离：
1.阶段性肺静脉电隔离（SPVI） 2.环肺静脉消融（CAPV）
编辑版ppt
1
编辑版ppt
Haywood G， BMJ 2006 2
目前非主流术式
• 碎裂电位消融 • 步进式个体化房颤消融术
编辑版ppt
3
当前的消融终点
• PV完全电学隔离； • AF终止且不能被诱发； （不寻求肺静脉隔离）
编辑版ppt
23
I II
III aVR aVL
aVF
V1 V2
V3
V4 V5
V6
编辑版ppt
24
器质性心脏病室速
• 包括致心律失常性右室心肌病、缺血性心 脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等等；
• 绝大多数为折返性机制； • 致死风险高； • 消融难度大； • 消融所要求的技术条件和操作水平高；
编辑版ppt
6
病例：病基消融后房颤被终止
编辑版ppt
7
永久房颤的心率控制介入治疗
• 对于年龄>65岁，心 室率较快的患者，主 要是控制心室率。如 药物无效或副作用较 大，可对房室结进行 消融，然后植入VVI （R）起搏器；
• 迷宫手术或消融；
编辑版ppt
8
室性心动过速(VT)
• 特发性室性心动过速：特发性左室速 （ILVT)、右室流出道室速(RVOT VT)、 左室流出道室速（LVOT VT）；
难点：1，标测定位； 2，在梗死区域的穿透力
男，侧壁和后壁MI，VT/VF，消融后随访4年 无发作，未服药，无发作。
编辑版ppt
30
（3）束支折返性VT
• 占DCM持续性VT的41％；Tchou P, Circulation 1989 • HPS的传导异常关键因素：室内传导延迟或
束支阻滞，SR时H-V多>60ms； • 消融RBB后AVB发生率10～15％； Mehdirad AA, JACC 1994;
Stevenson 52
Wilber 12
Rothman 35
Callans 66
即刻成功率 81% 75% 71% 57% 86% 71%
复发率 45% 30% 33% 11% 9% NA
并发症 4.8% 5.0% 5.0% － 17% 4.1%
合计
362
57-86%
编辑版ppt
29
（2）心肌梗死后VT 男，65岁，2次PTCA，1次 CABG。
• 多发于青壮年； • 心电图可能有特征性改变； • 超声或MRI主要特点：RV大，室
壁薄，部分心肌被脂肪和纤维组织 替代； • 往往伴发VT，猝死风险较高；
编辑版ppt
27
（1）ARVC VT：阜外经验
• 28例，13-70(39.2±14.2)岁，11例有晕厥/黑朦史。 • 采用心内非接触式标测，部分病例结合拖带标测； • 所有患者均有局部碎裂电位；共有60种VT/VFL，75%有
编辑版ppt
10
特发性源自文库性心动过速
编辑版ppt
11
（1） RVOT VT
• LBBB，电轴向下；
• RVOT VT占国外IVT约2/3
• RMVT约占60%
PACE 2000
编辑版ppt
12
RVOT VT的解剖基础
编辑版ppt
13
RVOT VT
编辑版ppt
14
RVOT VT
编辑版ppt
15
编辑版ppt
4
个体化的心房病基改良消融方法
• 目标：通过消融直接将转复为窦性心律；
• 创新性： 1，消融终止AF； 2，可靠的AF诱发程序； 3，不追求PVI，而以AF的诱发性作为主要 终点。
编辑版ppt
5
ABC
LAA LSPV
RAA SVC
RSPV
LIPV MVA
RIPV CS
TVA IVC
编辑版ppt
JACC 2002 ，JACC 2001
编辑版ppt
19
LVOT VT
编辑版ppt
20
编辑版ppt
21
左室流出道室性早搏
编辑版ppt
22
（3） 左室游离壁（LFW）VT
• 年龄20－70岁；无明显的器质性心脏病； • ECG：RBBB，RAD； I, aVL呈QS；下壁导联RS；
胸前R移行在V3之前。 • VT周长/PVC联律间期多在550－400ms；
≥ 2种VT，平均频率214.4±37.9（130-310）次/分，包括 9种VFL。 • 均进行片状消融。即时消融成功率为82.1％，5例明显改 善（频率<160次/分、难诱发且普罗帕酮可终止）；
编辑版ppt
28
（2）缺血性VT： 目前心梗后单形性VT消融状况
例数
Kim
21
Borggrefe 104
• 消融LBB是否可取？
编辑版ppt
31
束支折返性室速
• 目前唯一折返径路最为清楚的折返性室性 心动过速。
• 基础心脏病常见扩张性心肌病和缺血性心 肌病。国外报道占心肌病室速的40％。
• 阻断右束支或左束支即可根治，消融成功 率达100％。简单、费用低，为首选治疗。
• 扩张性和缺血性心肌病的单形持续性室速 均应首先排除此型室速，避免不恰当ICD治 疗。
• 心梗后室速；
• 心肌病室速: 例如ARVD或ARVC、扩张 型心肌病等多伴发的室速，一般不进行 消融；
编辑版ppt
9
器质性心脏病室速
• 相对于特发性室速的单纯和低风险，器质 性室速的临床表现更为多样，致命性更高， 消融疗效相对较差。
• 需强调，目前ICD加药物治疗对所有血流动 力学不稳定的器质性室速均应当治疗首选， 而导管消融更多的是以减少发作、改善症 状为主要目标，或是在无法或不能耐受ICD 治疗时的次选方法。