住院病人离院告知书

住院病人外出告知书

如皋市郭园医院
住院病人外出告知书
姓名：＿＿＿＿＿＿病区：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿病案号：＿＿＿＿
本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申请外出。

外出时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿，预计回院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。

本人明白住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

本人理解外出行为与医务人员的意见相悖。

本人已经被告知本人病情，以及此次外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：
1、病情加重或恶化；
2、原有治疗取得结果的丧失；
3、失去最佳诊治疾病的时机；
4、病情变化时不能得到及时诊治；
5、医疗以外的其它意外；
6、其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外应立即与医院急诊科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

申请人签名：
＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分
值班
医生签名：值班护士签名：
主管＿＿＿＿＿＿______________
日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！
实际回院时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分
值班护士签名：＿＿＿＿＿＿＿＿
1。

住院病人外出告知书

住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。

外出时间：住院输完液后。

联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。

一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。

本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。

患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。

住院患者离院告知书签字（合集五篇）

住院患者离院告知书签字（合集五篇）第一篇：住院患者离院告知书签字住院病人离院责任书姓名：住院号：目前主要诊断：患者于年月日入住高阳县医院内二科床。

现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。

值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。

2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。

特签字为凭。

病员签字：联系电话：家属及其监护人签字：与病员的关系：年月日时第二篇：住院患者告知书住院患者告知书尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，尽早康复出院，请您仔细阅读以下内容。

1、您有说明身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。

2、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。

3、住院期间上午8-11点、下午2点半-5点、夜间20点后不得离开病房。

科室医务人员加强对患者的在院管理，医院医保专员将不定期检查，如果在规定时间内不在病房提出警告；市医保中心稽查处工作人员来我院抽查确认不在病房内的患者将按自费住院处理，不给予医保报销。

谢谢您的配合,祝您早日康复！患者签字：住院时间：住院科室：（）病室（）床住院患者告知书尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，尽早康复出院，请您仔细阅读以下内容。

医院出院告知书四篇

医院出院告知书四篇篇一：自动出院或转院告知书篇二：XX医院出院告知书患者姓名性别年龄科别住院号出院诊断：一、医师声明患者，于年月日入本院科住院，本人在科主任及上级医师的指导下，严格按照诊疗规范，对患者进行了规范诊疗，经过天治疗，患者病情□痊愈□好转□未愈，按照诊疗常规，患者本次诊疗过程已经结束，现准予出院，现就有关事项向患者及其亲属说明如下：一、患者病情只能达到□好转或□未愈的原因（痊愈的本项不填）：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：二、出院后的注意事项及诊疗建议：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：三、出院医嘱：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：说明：□内按照住院治疗后的结果打√。

医师签名：年月日时分二、患者（或亲属）声明本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或是患者的监护人、直系亲属），对于医师告知的上述所有条款，本人已完全理解，如有违反医师告知的事项，所造成的后果与医院及医师无关，后果自负。

患者或家属签名：与患者关系：年月日时分注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人必须年满18周岁且具有完全民事行为能力。

篇三：出院通知书（适用于拒绝出院患者）患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________尊敬的患者：您年月日因入院，诊断为：根据您目前病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。

鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：1、请您在接到本通知之日起____日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；3、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；4、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院_______________部门联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；5、如果您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

住院病人离院告知书

科左中旗蒙医医院住院病人离院告知书
根据我院病房管理制度的有关规定，住院病人应遵守住院守则，遵守病房作息时间，为病人安全起见，住院期间不得随意外出或在院外留宿。

如果您坚持离院或回家，应在病情许可和家属同意后主管医生酌情批准，离院期间发生问题后果自负。

如果您以了解上述内容，仍坚持离院，请您签署：
病房：______离院时间_____年___月___日___时至_____年___月___日___时
患者签字：____________家属签字：____________
医生签字：____________家属签字：____________
离院期间联系人和联系方式：________________________
科左中旗蒙医医院住院病人离院告知书
根据我院病房管理制度的有关规定，住院病人应遵守住院守则，遵守病房作息时间，为病人安全起见，住院期间不得随意外出或在院外留宿。

如果您坚持离院或回家，应在病情许可和家属同意后主管医生酌情批准，离院期间发生问题后果自负。

如果您以了解上述内容，仍坚持离院，请您签署：
病房：______离院时间_____年___月___日___时至_____年___月___日___时
患者签字：____________家属签字：____________
医生签字：____________家属签字：____________
离院期间联系人和联系方式：________________________。

患者离院告知书

患者离院告知书
尊敬的患者先生/女士：
您好！经过医生和护士的共同努力，您的病情已经得到了有效控制和治疗。

在此，我们向您宣布一个喜讯：您可以离院了！
我们要向您表示由衷的感谢。

感谢您对我们医院的信任和支持，感谢您对我们医护人员的理解和配合。

正是因为您的积极配合和坚定信心，才使得治疗过程更为顺利和成功。

为了保障您的身体康复，我们在您离院前将提供以下几点告知和建议：
1. 注意休息。

您的身体经历了一段较长时间的治疗，需要充分休息来恢复体力。

请合理安排作息时间，避免过度劳累。

2. 饮食调理。

在出院后的一段时间里，您的饮食应以清淡易消化为主。

多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充蛋白质和维生素，有助于加快康复。

3. 定期复诊。

离院并不代表病情已经完全康复，为了确保您的身体状况能够持续好转，我们建议您按照医生的要求定期复诊，及时了解自己的身体状况。

4. 家庭护理。

回到家中后，您可能需要家人的照顾和帮助。

请告知
家人您的病情和治疗要求，确保家庭环境的干净整洁，提供良好的康复条件。

5. 避免致病因素。

在康复期间，您需要避免接触感染源和有害物质，注意个人卫生，保持室内通风，避免交叉感染的发生。

我们诚挚地祝愿您早日康复。

希望您能够保持良好的心态，坚定信心，相信自己可以战胜疾病。

我们医院的医护人员将一直关注您的康复情况，如果您有任何问题或需要帮助，随时欢迎您来电咨询。

再次感谢您的信任与支持！祝您身体健康，幸福快乐！
此致
敬礼。

住院病人离院责任书（四篇）

住院病人离院责任书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：我于___年___月___日入住___医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害;2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;3、猝死;4、其它严重的不可预计的意外情况。

上述情况经本人及家属、监护人(年满___周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。

特签字为凭。

联系电话：病员签字：家属与监护人签字：与病员的关系：年月日时住院病人离院责任书（二）科室：床号：姓名：诊断：我于年月床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和健康，主管医、护人员向我和我的亲属宣传了医院有关住院人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。

例如：1、院外意外伤害;2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;3、猝死;4、其他严重的不可预计的意外情况;5、医保及商业保险病人因离院所造成的住院费用不报销等。

上述情况经本人及家属、监护人(未满___周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。

特签名为凭。

联系电话：病员签字：家属及临时监护人签字：与病员的关系：年月日时住院病人离院责任书（三）名：科室：床号：住院号：诊断：我于年月日入住___医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害;2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。

住院患者临时离院风险告知书

鉴于以上原因，医护人员希望患者在住院期间安心治疗，不要擅自离院，请自觉遵守医院的规定
医师陈诉：
我已将患者住院期间擅自离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。
医师签名：签名日期：年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间离院可能出现上诉风险及其他不可预知的风险和不良后果，但患者因个人原因确实需要离院，离开医院这段时间，医患合约关系暂时终止,因离院行为而导致的任何意外及一切责任、后果均由我们自行负责，并且自愿承担离院期间发生的一切意外风险和不良后果。
患者签名：联系电话：
法定监护人（授权委托人）签名:联系电话：
签名日期：
姓名：性别：年龄：床号：诊断:住院号：
尊敬的患者(患者家属或患者的法定监护人、授权委托人)：
您好！
为保证患者治疗的连续性，保障医疗安全，有利于患者早日康复，住院期间患者宜安心治疗,原则上不准离开医院。如果患者离院可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利的影响，现告知如下：
□病人在住院期间，医院为了顺利完成疾病治疗，有权对患者进行必要的约束管理；病人有服从医院管理，配合医生治疗的义务；
□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
□病情可能会随时出现变化而不能及时进行诊疗；丧失最佳的诊断治疗疾病的机、衰竭，甚至死亡；
□可能出现医疗以外的其他无法预计的风险，如交通意外、电击、溺水、摔倒、烫伤、骨折等；
□可能丧失医疗保险报销和商业保险理赔资格，病人在院产生的费用则需自费承担；

住院病人离院责任书

住院病人离院责任书尊敬的患者：您好！经过医院医护人员的精心治疗和照顾，您的病情已经得到了明显的好转，符合出院条件。

在您即将离院之际，我们希望您能够认真阅读并遵守以下离院责任书内容，以确保您的身体能够顺利康复，并避免病情的复发。

1. 用药规范：在离院后，请按照医生的嘱咐继续服用所开的药物，不得擅自增减药量或更换药品。

同时，请严格按时按量服药，不得间断或停药，以免影响疗效。

2. 饮食调理：在离院后，您需要继续注意饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多食用易消化的清淡食物，保持饮食的均衡营养。

3. 休息调养：在离院后，您需要继续保持充足的休息，避免过度劳累，注意作息规律，保持良好的生活习惯。

4. 定期复诊：在离院后，您需要按照医生的要求进行定期复诊，以便及时了解病情的变化，调整治疗方案。

5. 避免感染：在离院后，您需要避免前往人群密集的场所，避免接触传染病患者，注意个人卫生，避免感染。

6. 注意心理调整：在离院后，您需要积极面对疾病，保持乐观的心态，避免情绪波动，避免影响身体的康复。

7. 紧急情况处理：在离院后，如出现头晕、胸闷、呼吸困难等不适症状，应及时就医，避免延误病情。

8. 注意安全防护：在离院后，您需要注意安全防护，避免发生意外伤害，保护好自己的身体。

在离院责任书中，我们郑重提醒您，离院后的康复阶段同样重要，需要您严格遵守医嘱，配合治疗，保持良好的生活习惯，以便早日康复。

同时，我们也欢迎您随时向医院咨询，如有任何疑问或困扰，我们将竭诚为您解答。

最后，祝您早日康复，健康快乐！感谢您对医院的信任与支持。

特此离院责任书医院名称：__________患者姓名：__________签字：__________ 日期：__________。

住院病人离院告知书及责任书(模版)

正宁县宫河镇中心卫生院
住院病人离院责任书
姓名性别年龄科室床号
诊断：
我于年月日住入正宁县宫河镇中心卫生院科床，现正处于治疗阶段，病情尚未稳定，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我及我的委托代理人说明了擅自离院可能发生的后果，若私自离院、两次查房（间隔60分钟）不在病房，按自动离院处理，例如：
1、病情加重、恶化、严重并发感染、出血等；
2、院外意外伤害；
3、猝死；
4、其它严重的不可预知的意外情况；
5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。

6、病人离院期间住院费用按照正常住院收取。

7、转院途中存在风险。

本人（年满18周岁以上）及家属监护人经认真考虑后，仍决定临时离院，并自愿承担离院后可能发生的一切后果及责任。

我们的离院决定与科室和医院无关，特此说明，并签字为凭。

病员（家属监护人或授权委托人）：联系电话：
离院时间：年月日时分
患者声明归院时间：年月日时分
主管（值班）医生：值班护士（长）：。

住院病人临时离院告知书

住院病人临时离院告知书
住院病人临时离院告知书
尊敬的患者：
您好！您入住医院后，为防止意外发生，我院规定患者和陪护人员在患者住院期间，不得离开医院，希望您们能自觉遵守医院的制度。

因您或陪护人员离开医院，有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。

另外，医院对您临时离院的事实将如实记录，您可能因此丧失保险理赔，合作医疗补偿资格或有其他损失。

当您或陪护人员在住院期间有事必须临时离开医院时，要清楚以上因离院而产生的风险和责任，并自愿对此行为负责。

请务必找病房值班医生或护士办理好签字手续，并在返院时第一时间告知值班医生或护士。

谢谢您的合作。

患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日
我是贵院科住院患者（或亲属）在住院期间必须（一次或数次）临时离开医院。

我（们）已经清楚医院的制度，医院也告知我（们）承担离院风险及相关责任，但我（们）有事必须离开医院，离院的这段时间，医患合作关系暂时终止。

因离院行为而导致的任何意外及一切责任后果，均由我（们）自己负责，与贵院无关。

特此申明、承诺。

患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日。

劝阻住院患者外出告知书

住院患者外出告知书
姓名:________科室:______床号:_______住院号__________
诊断:_________________
我于_____年___月___日入住古冶区大庄坨乡卫生院，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到
及时的诊治,造成病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等； 3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。

鉴于上述原因，医护人员希望我在住院期间安心治病，不要外出，自觉遵守医院的规定。

上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。

特签字为凭。

患者家庭住址:_____________________ 联系电话：____________
患者签字：________家属与监护人签字：________与患者关系：_____
________年____月_____日_____时
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名：签名日期：。

住院病人离院责任书

住院病人离院责任书住院病人离院责任书篇一：住院病人离院责任书住院病人离院责任书姓名科室床号住院号诊断我于年月日入住xxxxx医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。

上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。

特签字为凭。

联系电话：病员签字：家属与监护人签字：与病员的关系：年月日时篇二：住院患者离院告知书最终版住院病人离院责任书根据卫生部及我院相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。

患者如非医疗需要而离院，可能发生（但不仅限于）以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。

2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。

特签字为凭。

篇三：离院责任书垫江县中医院住院病人离院责任书姓名：住院号：诊断：我于年月日住入垫江县中医院妇产科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了出院后可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害危及生命；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外事故；上诉情况经本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，自行出院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。

自动离院告知书

自动离院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述,我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

在院患者离院风险告知书模板

在院患者离院风险告知书
患者: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在院期间听从医院安排，不要外出。

如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险。

包括但不限于：
□患者的病情可能加重或者引发病情恶化的不良后果；
□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
□可能出现病情变化得不到及时治疗的危险情况；
□可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；
□可能出现医疗以外的其他无法预计的意外；
□患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。

鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。

在院患者离院申报单
我是科住院病人
我本人因为__________________________________________原因需要离院外出一段时间，具体时间为：至，医务人员已经向我交代离院期间的风险和建议我留院观察，但我确实必须离院，我郑重表示离院期间出现一切问题（包括意外情况或我自身病情变化）概由我本人负责，与贵院无关，特此告知贵院并请贵院尊重我的法定权利。

申报人：
年月日。

住院病人离院告知书

住院病人离院告知书
___住院病人离院告知书
尊敬的患者（家属/监护人）：
我们的医院非常重视您的健康和安全。

在您住院期间，我们有一些规定需要您遵守。

首先，您不得擅自离开病房或医院。

其次，为了顺利完成疾病治疗，我们有权对患者进行必要的约束管理。

您有服从医院管理，配合医生治疗之义务。

请您务必遵守这些规定。

在您离院后，我们将照常收取住院费等有关费用。

同时，我们需要提醒您，离院后可能产生的不良后果包括：人身意外伤害、病情恶化得不到及时的治疗及护理，导致各脏器功能丧失、衰竭、死亡、病情突变或突发并发症，导致残疾、死亡，以及其他意外情况。

我们希望您能够认真考虑这些可能的后果。

请您在签署本告知书之前，认真阅读以上内容。

如果您已经了解并接受这些内容，请在下方签字。

如果您有任何疑问或担忧，请随时与我们联系。

我们将竭尽所能为您提供帮助。

祝您早日康复！
___
病人签字：
病人家属/监护人/代理人签字：。

1住院病人外出告知书

住院患者外出告知书
患者姓名：性别：年龄：
科室：住院号：床号：
外出时间：年月日
预计回院时间：年月日
一、医师声明：患者住院期间不应离院外出，外出对患者健康甚至生命可能造成的风险如下：
1.病情加重或恶化；
2.原有治疗取得的效果丧失；
3.失去最佳治疗疾病时机；
4.病情变化时不能得到及时救治；
5.医疗以外的其他意外；
6.其他不可预见的情况；
主管/值班医生签字：时间：年月日
二、患者声明
本人理解外出行为与医务人员的意见相悖，本人已被告知病情，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果，与医务人员及医疗机构无关。

本人亦被告知外出期间如有意外应立即与医院急诊科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。

患者/患者监护人签名：时间：年月日。