行政起诉状范本

行政起诉状范本

原告人：王______、男，______岁，汉族，______省______市人，工人，住______市______区______路___号。

被告人：______市公安局。地址：______市______区______路______号。

请求事项：

原告人不服______市公安局于___年___月___日裁决拘留15天及对伤者孙______赔偿医疗费。请求依法审理。

事实和理由：

此致

______市______区人民法院

具状人：王______

____年___月___日

附：1．本状副本___份；

2．证物___件；

3．书证___件。