肠梗阻168例临床分析

肠梗阻168例临床分析目的探讨肠梗阻的诊治经验及体会，提高诊断的正确性，治疗方案选择的合理性。

方法回顾分析本院2002年1月～2011年2月收治的168例肠梗阻患者的诊治经过。

结果本组168例，手术118例（70.2%），非手术治疗42例（25.0%），放弃治疗8例（4.8%）。

治愈135例（80.4%），好转24例（14.3%），未愈7例（4.1%），死亡2例（1.2%）。

结论肠梗阻早期诊断，积极合理的综合治疗，及时把握手术时机，是提高治愈率、降低并发症及病死率的关键。

标签：肠梗阻；诊断；综合疗法肠梗阻是外科常见的急腹症，病因复杂，病情多变，进展较快。

早期诊断，积极合理的综合治疗，及时把握手术时机，是提高治愈率，降低并发症及病死率的关键。

本文就笔者所在医院近9年收治的168例肠梗阻进行分析，探讨其病因、诊断及治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组共168例，男96例，女72例；年龄 4.5～96岁，平均48.5岁。

住院时间最短2 d，最长15 d，平均住院11.2 d。

梗阻病因明确者155例（92.3%），病因不明者13例（7.7%）。

病因明确者中机械性肠梗阻141例，麻痹性肠梗阻8例，血运障碍性肠梗阻2例，其他原因4例。

机械性肠梗阻前5位的病因分别是粘连性108例，肿瘤性8例，嵌顿疝12例，肠扭转5例，肠套叠3例；其他少见的原因为肠结核3例，粪石嵌塞1例，腹内疝1例。

有腹部手术史96例（57.1%），其中术后早期炎性肠梗阻12例（7.1%）。

1.2 临床表现本组有典型的腹痛137例（81.5％），呕吐82例（48.1％），腹胀142例（84.5％），肛门停止排便、排气146例（86.9％）。

体征表现为腹部压痛，伴或不伴有反跳痛149例（88.7％），腹肌紧张74例（44.1％），腹部膨隆139例（82.7％），肠型63例（37.5％）。

腹部听诊可闻及气过水声、肠鸣音亢进或减弱、消失。

本组患者均行腹部立位平片检查，157例（93.5％）患者提示肠积气、肠液平面或孤立肠袢。

142例腹部B超中，102例有阳性发现（71.8％），提示肠管积液、扩张、腹水等。

46例行钡灌肠检查，28例有阳性发现（44.4％），提示结肠肿瘤或结肠扭转等。

38例行CT检查，24例有阳性发现（63.2％），提示腹腔肿块、肠系膜增厚、腹水等。

1.3 治疗方法选择非手术治疗的病例，包括经保守治疗症状缓解、有明确的手术禁忌证患者或其家属拒绝手术等。

非手术治疗方法：禁食、胃肠减压、补液，纠正水电解质酸碱平衡、肠外营养支持，抗感染、激素的使用、低压温盐水或温皂水灌肠、充气复位、针灸及中药治疗（口服或胃肠道灌注生植物油、石蜡油或硫酸镁，大承气汤保留灌肠）等，病情严重者给予人血白蛋白消除肠道水肿，并使用生长抑素减轻消化道分泌。

手术治疗方式：单纯胃肠道减压、肠粘连松解术48例，粘连松解+肠切除吻合术29例，肠排列术3例，肠套叠复位术2例，肠短路吻合术13例，结肠肿瘤切除、Ⅰ期吻合术4例，结肠肿瘤切除近端造瘘、Ⅱ期吻合术2例，直肠癌根治术3例，乙状结肠扭转复位术2例，疝嵌顿松解还纳疝修补术12例。

18例术后发生并发症（切口感染9例，切口裂开5例，肠瘘4例）。

2 结果本组168例患者中手术治疗118例（70.2%）（其中32例系保守治疗症状无好转中转手术），非手术治疗42例（25.0%），放弃治疗8例（4.8%）。

治愈135例（80.4%），好转24例(14.3%)，未愈7例(4.1%)，死亡2例（1.2%），死亡者主要为老年患者，以感染性休克、多脏器功能衰竭和肿瘤恶病质为主要原因。

3 讨论肠梗阻是外科常见的急腹症之一，它具有病因复杂、病情急促多变、诊治复杂、死亡率高、对机体生理干扰大、外科手术方式不定型等特点。

少数患者甚至在短时间内即可造成大段肠管缺血、坏死，危及生命，故对肠梗阻的诊断及手术时机的把握至关重要。

如何选择恰当的时机对肠梗阻患者进行外科手术是治疗的关键，也是临床医生面对的难题。

手术过于积极，将会使保守治疗有效的患者遭受不必要的手术打击，甚至引发各种严重并发症；过度的保守治疗，则引起水盐电解质紊乱和不可避免的肠坏死等，发生绞窄性肠梗阻，提高病死率的风险。

典型的肠梗阻病例通过病史（腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便等）及体征（肠型、腹部压痛、肠鸣音的改变等）以及X线片征象可得到初步诊断。

临床工作中较为棘手的是病因诊断，通过详细询问病史、仔细的体格检查及适当的检查手段能解释部分疑问［1］，如明确患者既往的手术史、是否有类似发作史、有无腹腔感染史、发作前是否有腹泻、是否有服用泻药史、有无黏液血便等。

体格检查时常规进行肛门指检用以排除直肠癌及盆腔种植肿瘤的可能性。

注意两侧腹股沟区是否有肿物以排除嵌顿性斜疝及股疝、腹部肠型局限的位置、腹部是否有明显的肿胀、是否有腹水等。

密切动态的观察腹部体征的改变，必要时行钡灌肠检查能明确大肠肿瘤、扭转及肠套叠等疾病。

立卧位腹平片检查方便，阳性率高，对肠梗阻病例具有进一步确诊的作用。

B超可帮助了解腹水情况、肠管扩张程度、肠系膜上动静脉血流情况、是否有肠套叠及腹腔肿物等。

CT在疑难病因诊断中有重要的提示作用，能了解腹腔肿物的具体情况，肠系膜是否水肿、增厚，加强CT扫描或选择性肠系膜血管造影能排除肠管血运性梗阻［2］。

在肠梗阻的诊断分型中，区分单纯性或绞窄性具有重要临床意义，这对治疗方法和手术时机的选择至关重要，并直接影响患者的预后，但在实际临床工作中，有时非常困难。

绞窄性肠梗阻常有以下特点：（1）发病急剧，腹痛由阵发性绞痛转为持续性，并不断加剧，肠鸣音减弱甚至消失。

（2）病情发展迅速，体温升高，脉率加快，血压下降，早期出现休克症状，而抗休克治疗效果不明显，水、电解质失衡不易纠正。

（3）呕吐发生早，持续剧烈，呕吐后腹痛不缓解，呕吐物、肛门排出物或胃肠减压液为血性。

（4）有不对称性腹胀或腹部肿块，特别是具有压痛的包块。

（5）出现绞窄性肠坏死时腹部压痛明显，可有明显的腹膜刺激征，腹腔内短时间出现积液或腹穿可抽出血性液体或腹腔液白细胞数超过外周血或腹腔液发现细菌者。

（6）血白细胞计数、血清淀粉酶、碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶及其同工酶均增高。

（7）非手术治疗不能改善其症状［3］。

辅助检查如下：（1）X线检查有液气平面同时伴“假肿瘤征”、“马蹄形”或“C”性扩张肠襻，钡灌肠出现“鸟啄”影等，且不因时间而改变位置；（2）腹部B超检查提示出现蠕动极弱或不蠕动的扩张肠襻，不蠕动肠襻相邻的近端扩张肠管尚有蠕动，出现肠腔内液性游离暗区或急剧增加。

除上述情况外，对以下两类特殊患者尤应重视：（1）老年肠梗阻患者由于机体反应差，有些患者虽已有腹膜炎存在，但其腹膜炎的体征却不明显，因此，对于老年患者不应过分强调有典型症状，治疗上应采取积极的态度。

（2）年龄小的肠梗阻患儿由于不能叙述病史，而且小儿的病情发展快，腹部体征不典型，常常容易误诊，因此，对小儿肠梗阻应特别警惕。

通过对本组168例肠梗阻的诊治，笔者体会到单纯依靠某一项临床表现及辅助检查资料，对判断肠梗阻绞窄与否是非常危险的，且很多存在肠绞窄的患者，并不具有典型绞窄性肠梗阻的临床表现，其临床指标与单纯性肠梗阻患者差异无统计学意义，且早期胃肠减压、抗生素治疗，有掩盖或减轻患者临床表现的可能。

因此，尽管目前各种检查方法逐渐增多，对判断肠管是否绞窄提供了一定的帮助，但仍无法代替临床医生对病情严密认真细致的床旁观察。

因此，在诊疗过程当中一定要认真细致、动态观察病情变化，加强梗阻病因分析，减少误诊漏诊延误治疗。

肠梗阻的治疗是多种多样方法的综合，总的分为非手术治疗和手术治疗，治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定，不论是否采取手术治疗，首先应给予非手术治疗以纠正肠梗阻带来的全身性生理紊乱，改善患者情况，同时也为手术治疗创造条件。

非手术治疗方法包括胃肠减压、禁食、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱、抗感染、生长抑素及激素的使用、肛管减压、低压灌肠、充气复位、针灸及中药治疗等。

对于肠梗阻严重程度的判断以及手术时机的选择正确与否，将对肠梗阻患者的预后产生重要影响。

手术治疗的目的主要是括疏通肠道和解除肠梗阻病因，大体上有以下四种：（1）解除梗阻病因；（2）肠切除肠吻合术；（3）短路手术；（4）肠造瘘术或肠外置术。

根据术中具体情况分别行肠粘连松解、肠切除、肠扭转复位、肠造口、肠短路、肠腔切开取石、肠腔减压、疝修补等相应的术式。

在临床工作中，应牢牢把握肠梗阻的患者病情较重而且病情变化快这一特点，急诊情况下手术占多数，手术时应尽可能选择最简单有效的方法以解除梗阻或恢复肠道功能，同时尽可能切除病灶。

绞窄性肠梗阻一旦确诊，必须及早手术治疗。

由于早期绞窄性肠梗阻术前误诊为单纯性者颇不少见，因此，笔者主张对于不明原因的肠梗阻患者梗阻部位及梗阻病因尚不明确，通过24～48 h非手术治疗无效时即使病情未加重，也应剖腹探查，避免病情恶化［4］。

因为从梗阻到绞窄的发生是一个连续的过程，在非手术治疗的过程中，要密切观察病情发展，留意腹部体征的细微变化，以免失去最佳手术时机。

综上所述，急性肠梗阻病因复杂，起病急，病情危重多变，是临床上常见的急腹症。

肠梗阻的治疗是多种方法的综合，延误手术时机是造成肠梗阻患者死亡的重要原因，对于肠梗阻严重程度的判断以及肠梗阻手术时机的选择正确与否，将对肠梗阻患者的预后产生重要影响。

因此，早期诊断、积极合理的综合治疗，准确把握手术手术时机，是提高肠梗阻的治愈率、减少并发症、降低病死率的关键。

参考文献［1］孙以开,马向涛,顾晋,等.成年人急性肠梗阻150例病因分析［J］.中华普通外科杂志,2000,15(3):150-152.［2］孙宝珍,潘秉章,齐兆生,等.CT检查对急性肠梗阻早期诊断的价值［J］.山东医药,1999,39(2):27-28.［3］陈卫国,刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查［J］.中国实用外科杂志,2003,23(7):381-382.［4］黎介寿.改善粘连性肠梗阻手术的质量［J］.中国实用外科杂志,2000,20(8):450-452.（收稿日期：2011-09-20）（本文编辑：王宇）。