内科胸腔镜术
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①吸引治疗7天后肺没有复张； ②7天治疗后支气管胸膜瘘持续存在； ③应用胸膜粘连法治疗后气胸又复发； ④某些人的职业或特殊情况所要求，如飞 机驾驶员、深水潜水员等。
肺癌的诊断与分期： （三）肺癌的诊断与分期：
对于周围型肺癌患者，胸腔镜更能 有效地接近病灶，获得组织学证据，对 胸膜已受累者可在直视下确定病灶组织； 对于胸膜尚无明显受累者，可在X线引 导下，经胸腔镜进行病灶穿刺获得诊断。 电视胸腔镜检查不仅明显提高了周围型 肺癌的诊断正确率，而且在肺癌的分期 和估计预后方面具有重要的价值。
历史背景（二）
70年代末80年代初，在减少有创性检查 趋势的推动下，胸腔镜术再次引起人们的 兴趣。随科技的发展，胸腔镜的各种配套 设备不断改进和更新，胸腔镜术应用范围 也不断扩大，发展形成了一门独立学科— 电视胸腔镜外科术（VATS）它已被广泛用 于胸膜和肺实质性疾病的诊断和治疗两方 面。
VATS与内科胸腔镜区别
肝性胸水膈肌小泡
肝性胸水奇静脉曲张
膈肌血管扩张
肝性胸水膈肌血管扩张及膈肌小泡
胸腔异物
乳糜胸
胸膜结核
乳糜胸
胸外伤
胸外伤
间皮瘤
间皮瘤
间皮瘤
间皮瘤
间皮瘤
胸膜转移瘤
胸膜转移瘤
胸膜转移瘤
胸膜转移瘤
胸膜转移瘤
气胸\肺大泡
气胸
气胸
气胸\巨大肺大泡
气胸\巨大肺大泡
注 意 事 项
术中注意止血，操作要仔细、 轻柔、准确，以免不必要的损伤； 所注空气要以无菌纱布过滤；进 入胸腔前要在确定无胸膜粘连后 方可插入套管；可先抽去胸腔积 液再行检查；术中要进行脉搏、 呼吸、血压及氧饱合度监测，以 预防术中意外。
二、在呼吸内科的临床应用
（一）胸膜肿瘤诊断与治疗 （二）气胸诊断与治疗 （三）肺癌的诊断与分期 （四）结核性胸水 （五）顽固性良性胸水治疗 （六）其他
检查时如发现为局部漏气病灶者， 可采用局部凝固或激光治疗，或局 部粘连治疗；如发现为局部粘连带 牵拉所致者，则可切断粘连带达到 治疗目的；如为较广泛的病应考虑 进行外科手术治疗，对于不能耐受 手术治疗者可考虑胸腔镜下进行胸 膜粘连治疗。
Light提出应用胸腔镜治疗自发性气胸 提出应用胸腔镜治疗自发性气胸 的指征可供参考： 的指征可供参考：
有文献报道，对Ⅰ级自发性气胸患 者在胸腔镜检查前20分钟吸入10ml 20 ％氢化荧光素（fluorescin），在镜下可 见到脏层胸膜上有黄颜色漏出，从而确 定漏气部位。在电视胸腔镜下应重点检 查上肺尖段和下肺背段区域，这些部位 是肺漏气的主要部位。通常胸膜下疱破 裂在镜下不是个洞，而是复盖有纤维蛋 白；较大的肺大疱破裂形成直径2~3mm 的洞。
对于复发性气胸、吸收缓慢的 气胸或交通性气胸，胸腔镜检查可 控明其原因。Weissberg等对200例气 胸患者进行检查，发现65％为胸膜 下肺大疱所致，15％为胸膜粘连阻 止了肺复张所致，10％因肺纤维化、 肺部炎症、阻塞性肺不张及胸膜增 厚导致肺不能复张，10％未发现病 灶，原因不明。
（二）自发性气胸：
内科胸腔镜术 临床应用
山东省立医院 呼吸科 林殿杰
历史背景（一）
胸腔镜术自著名的瑞典内科教授 Jacobaeus 于1910年首次临床应用以来，已有 90余年历史在 Jacobaeus 采用Nitze设计的内 窥镜诊断和治疗结核性胸腔积液取得了较为 满意的效果之后，胸腔镜检查术开始被广泛 应用。后来由于对结核病有了有效的化疗方 法和闭式胸腔膜活检针的应用，胸腔镜的应 用曾一度减少。
Vanderschueren将自发性气胸分为 将自发性气胸分为 四级：
Ⅰ级为特发性气胸，内镜下肺组织无异常； Ⅱ级为胸膜肺粘连气胸； Ⅲ级有胸膜下疱和肺大疱，直径＜2cm； Ⅳ级有许多直径超过2cm的肺大疱。 对于Ⅳ级，广泛肺大疱与正常组织 界限不清，复发性气胸找不到原因或Ⅰ 级的患者，可行部分胸膜切除术。
1 操作人员 2 操作器械 3 操作条件 4 麻醉方法 5 操作目的
一、胸腔镜检查方法
术前准备
选择好病例，术前进行出凝 血时间、肺功能、血气分析、血 压、心电图等检查。非气胸患者 进行胸腔穿刺注气300~500ml， 形成人工气胸后进行胸部X线透 视检查，观察有无胸膜粘连确定 进镜部位。
操作步骤
பைடு நூலகம்
气胸\巨大肺大泡
气胸\粘连带
粘连带
粘连带
谢 谢
自发性气胸的发生多为胸膜下疱（Bleb） 和肺大疱（Bullae）破裂所致。电视胸腔镜 术在自发性气胸的病因诊断监治疗方面具 有重要的价值，具有迅速使肺组织复张及 恢复肺功能、复发率及并发症低、患者术 后恢复快、住院时间短等优点，可能确定 病变的部位、范围和性质，例如观察有无 胸腔内粘连带、胸膜下肺大疱及其数量等。
另外，Leroux等对139例肺癌伴 胸膜积液的患者进行胸腔镜检查， 结果发现50例患者无胸膜转移，采 用手术切除肿瘤，提高了患者的生 存率；82例患者存在胸膜转移，7例 伴有纵隔转移，避免了开胸手术， 减少了患者痛苦。
结核性胸水： （四）结核性胸水：
在美国，结核性胸水占渗出性胸水 的10％，在我国占渗出性胸水的大多数。 常规诊断方法，包括针穿活检可使70％ ~90%的病人确诊，并不需要都作胸腔镜 检查。胸腔镜检查不应该代替胸水生化、 微生物、细胞学和经皮针穿活检作为初 步诊断措施。闭合性胸膜活检确诊率为 28%~88%，平均69％。
术前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg 必要时肌注杜冷丁50mg。健侧卧位，皮 肤消毒，铺无菌洞巾，于术侧腋前线（或 腋中线、腋后线）第4~6肋间局部麻醉， 切开皮肤约1.5cm，以血管钳钝性分离肋 间肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔确定 无胸膜粘连阻挡后，以套管针沿肋骨上缘 垂直刺入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜， 检查肺及胸膜、进行治疗等。
（一）胸膜肿瘤诊断与治疗
在经其他各种检查后，仍有20~30%胸腔 积液病例不能明确诊断。 对于原发性胸膜肿瘤，用闭合技术来确 诊非常困难，胸膜浸润可呈点状分布，表 皮细胞脱落常使分类鉴别困难，通过闭合 性技术，通常诊断正确率小于50％，而且 对这种疾病患者的小块胸膜活检常容易和 转移的腺癌混淆。
用电视胸腔镜术可直接观察病变部位、 形态与范围，对病灶取材活检，获得多个 比穿刺活检大得多的标本，提高诊断正确 率，从而可避免部分剖胸手术。 胸膜转移瘤， 病变可为局限或祢漫性 改变。病灶多位于 肋膈痘，有部分在肋胸 膜，所以，闭合式胸膜活检很难找到病灶， 这可能就是闭合式胸膜活检阳性率低的原 因。
在肺癌分期中，胸腔镜检查主 要作用在于检查有无并存的胸水和 直接的恶性肿瘤的胸膜浸润。由于 肺癌患者伴发的胸腔积液并非均为 肿瘤转移所致，对于存在的非肿瘤 转移性胸腔积液的肺癌患者仍有接 受手术治疗的机会，故确定肺癌胸 膜转移具有重要的临床意义。
胸腔镜检查可以在直视和在异 常部位活检，并能将诊断准确率提 高至大约90％或更高。如Amergod对 原发性肺癌合并胸腔积液的患者进 行检查，发现有18％的患者无肿瘤 胸膜转移；在存在肿瘤胸膜转移的 患者中，尚90％的病例属于局部转 移，这类局部转移的病灶仍可经手 术切除。
胸腔镜检查活检可提供多块、有选 择性的标本，确诊率可显著增高，达 94％，胸腔镜活检标本（包括所取纤 维粘连组织）的结核培养阳性率可达 78％。比胸水和穿刺活检联合应用的 培养阳性率（39％）增加一倍。
（五）顽固性良性胸水治疗
1 肝性胸水 2 心源性胸水 3 乳糜胸
（六） 其他
呼吸内科临床医师应该 掌握胸腔镜术的适应证， 掌握胸腔镜术的适应证，积 审慎地开展这项工作， 极、审慎地开展这项工作， 相信随着经验的积累， 相信随着经验的积累，器械 的改进与创新， 的改进与创新，电视胸腔镜 术一定会成为呼吸内科医师 手中有力的诊断与治疗工具。 手中有力的诊断与治疗工具。
肺癌的诊断与分期： （三）肺癌的诊断与分期：
对于周围型肺癌患者，胸腔镜更能 有效地接近病灶，获得组织学证据，对 胸膜已受累者可在直视下确定病灶组织； 对于胸膜尚无明显受累者，可在X线引 导下，经胸腔镜进行病灶穿刺获得诊断。 电视胸腔镜检查不仅明显提高了周围型 肺癌的诊断正确率，而且在肺癌的分期 和估计预后方面具有重要的价值。
历史背景（二）
70年代末80年代初，在减少有创性检查 趋势的推动下，胸腔镜术再次引起人们的 兴趣。随科技的发展，胸腔镜的各种配套 设备不断改进和更新，胸腔镜术应用范围 也不断扩大，发展形成了一门独立学科— 电视胸腔镜外科术（VATS）它已被广泛用 于胸膜和肺实质性疾病的诊断和治疗两方 面。
VATS与内科胸腔镜区别
肝性胸水膈肌小泡
肝性胸水奇静脉曲张
膈肌血管扩张
肝性胸水膈肌血管扩张及膈肌小泡
胸腔异物
乳糜胸
胸膜结核
乳糜胸
胸外伤
胸外伤
间皮瘤
间皮瘤
间皮瘤
间皮瘤
间皮瘤
胸膜转移瘤
胸膜转移瘤
胸膜转移瘤
胸膜转移瘤
胸膜转移瘤
气胸\肺大泡
气胸
气胸
气胸\巨大肺大泡
气胸\巨大肺大泡
注 意 事 项
术中注意止血，操作要仔细、 轻柔、准确，以免不必要的损伤； 所注空气要以无菌纱布过滤；进 入胸腔前要在确定无胸膜粘连后 方可插入套管；可先抽去胸腔积 液再行检查；术中要进行脉搏、 呼吸、血压及氧饱合度监测，以 预防术中意外。
二、在呼吸内科的临床应用
（一）胸膜肿瘤诊断与治疗 （二）气胸诊断与治疗 （三）肺癌的诊断与分期 （四）结核性胸水 （五）顽固性良性胸水治疗 （六）其他
检查时如发现为局部漏气病灶者， 可采用局部凝固或激光治疗，或局 部粘连治疗；如发现为局部粘连带 牵拉所致者，则可切断粘连带达到 治疗目的；如为较广泛的病应考虑 进行外科手术治疗，对于不能耐受 手术治疗者可考虑胸腔镜下进行胸 膜粘连治疗。
Light提出应用胸腔镜治疗自发性气胸 提出应用胸腔镜治疗自发性气胸 的指征可供参考： 的指征可供参考：
有文献报道，对Ⅰ级自发性气胸患 者在胸腔镜检查前20分钟吸入10ml 20 ％氢化荧光素（fluorescin），在镜下可 见到脏层胸膜上有黄颜色漏出，从而确 定漏气部位。在电视胸腔镜下应重点检 查上肺尖段和下肺背段区域，这些部位 是肺漏气的主要部位。通常胸膜下疱破 裂在镜下不是个洞，而是复盖有纤维蛋 白；较大的肺大疱破裂形成直径2~3mm 的洞。
对于复发性气胸、吸收缓慢的 气胸或交通性气胸，胸腔镜检查可 控明其原因。Weissberg等对200例气 胸患者进行检查，发现65％为胸膜 下肺大疱所致，15％为胸膜粘连阻 止了肺复张所致，10％因肺纤维化、 肺部炎症、阻塞性肺不张及胸膜增 厚导致肺不能复张，10％未发现病 灶，原因不明。
（二）自发性气胸：
内科胸腔镜术 临床应用
山东省立医院 呼吸科 林殿杰
历史背景（一）
胸腔镜术自著名的瑞典内科教授 Jacobaeus 于1910年首次临床应用以来，已有 90余年历史在 Jacobaeus 采用Nitze设计的内 窥镜诊断和治疗结核性胸腔积液取得了较为 满意的效果之后，胸腔镜检查术开始被广泛 应用。后来由于对结核病有了有效的化疗方 法和闭式胸腔膜活检针的应用，胸腔镜的应 用曾一度减少。
Vanderschueren将自发性气胸分为 将自发性气胸分为 四级：
Ⅰ级为特发性气胸，内镜下肺组织无异常； Ⅱ级为胸膜肺粘连气胸； Ⅲ级有胸膜下疱和肺大疱，直径＜2cm； Ⅳ级有许多直径超过2cm的肺大疱。 对于Ⅳ级，广泛肺大疱与正常组织 界限不清，复发性气胸找不到原因或Ⅰ 级的患者，可行部分胸膜切除术。
1 操作人员 2 操作器械 3 操作条件 4 麻醉方法 5 操作目的
一、胸腔镜检查方法
术前准备
选择好病例，术前进行出凝 血时间、肺功能、血气分析、血 压、心电图等检查。非气胸患者 进行胸腔穿刺注气300~500ml， 形成人工气胸后进行胸部X线透 视检查，观察有无胸膜粘连确定 进镜部位。
操作步骤
பைடு நூலகம்
气胸\巨大肺大泡
气胸\粘连带
粘连带
粘连带
谢 谢
自发性气胸的发生多为胸膜下疱（Bleb） 和肺大疱（Bullae）破裂所致。电视胸腔镜 术在自发性气胸的病因诊断监治疗方面具 有重要的价值，具有迅速使肺组织复张及 恢复肺功能、复发率及并发症低、患者术 后恢复快、住院时间短等优点，可能确定 病变的部位、范围和性质，例如观察有无 胸腔内粘连带、胸膜下肺大疱及其数量等。
另外，Leroux等对139例肺癌伴 胸膜积液的患者进行胸腔镜检查， 结果发现50例患者无胸膜转移，采 用手术切除肿瘤，提高了患者的生 存率；82例患者存在胸膜转移，7例 伴有纵隔转移，避免了开胸手术， 减少了患者痛苦。
结核性胸水： （四）结核性胸水：
在美国，结核性胸水占渗出性胸水 的10％，在我国占渗出性胸水的大多数。 常规诊断方法，包括针穿活检可使70％ ~90%的病人确诊，并不需要都作胸腔镜 检查。胸腔镜检查不应该代替胸水生化、 微生物、细胞学和经皮针穿活检作为初 步诊断措施。闭合性胸膜活检确诊率为 28%~88%，平均69％。
术前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg 必要时肌注杜冷丁50mg。健侧卧位，皮 肤消毒，铺无菌洞巾，于术侧腋前线（或 腋中线、腋后线）第4~6肋间局部麻醉， 切开皮肤约1.5cm，以血管钳钝性分离肋 间肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔确定 无胸膜粘连阻挡后，以套管针沿肋骨上缘 垂直刺入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜， 检查肺及胸膜、进行治疗等。
（一）胸膜肿瘤诊断与治疗
在经其他各种检查后，仍有20~30%胸腔 积液病例不能明确诊断。 对于原发性胸膜肿瘤，用闭合技术来确 诊非常困难，胸膜浸润可呈点状分布，表 皮细胞脱落常使分类鉴别困难，通过闭合 性技术，通常诊断正确率小于50％，而且 对这种疾病患者的小块胸膜活检常容易和 转移的腺癌混淆。
用电视胸腔镜术可直接观察病变部位、 形态与范围，对病灶取材活检，获得多个 比穿刺活检大得多的标本，提高诊断正确 率，从而可避免部分剖胸手术。 胸膜转移瘤， 病变可为局限或祢漫性 改变。病灶多位于 肋膈痘，有部分在肋胸 膜，所以，闭合式胸膜活检很难找到病灶， 这可能就是闭合式胸膜活检阳性率低的原 因。
在肺癌分期中，胸腔镜检查主 要作用在于检查有无并存的胸水和 直接的恶性肿瘤的胸膜浸润。由于 肺癌患者伴发的胸腔积液并非均为 肿瘤转移所致，对于存在的非肿瘤 转移性胸腔积液的肺癌患者仍有接 受手术治疗的机会，故确定肺癌胸 膜转移具有重要的临床意义。
胸腔镜检查可以在直视和在异 常部位活检，并能将诊断准确率提 高至大约90％或更高。如Amergod对 原发性肺癌合并胸腔积液的患者进 行检查，发现有18％的患者无肿瘤 胸膜转移；在存在肿瘤胸膜转移的 患者中，尚90％的病例属于局部转 移，这类局部转移的病灶仍可经手 术切除。
胸腔镜检查活检可提供多块、有选 择性的标本，确诊率可显著增高，达 94％，胸腔镜活检标本（包括所取纤 维粘连组织）的结核培养阳性率可达 78％。比胸水和穿刺活检联合应用的 培养阳性率（39％）增加一倍。
（五）顽固性良性胸水治疗
1 肝性胸水 2 心源性胸水 3 乳糜胸
（六） 其他
呼吸内科临床医师应该 掌握胸腔镜术的适应证， 掌握胸腔镜术的适应证，积 审慎地开展这项工作， 极、审慎地开展这项工作， 相信随着经验的积累， 相信随着经验的积累，器械 的改进与创新， 的改进与创新，电视胸腔镜 术一定会成为呼吸内科医师 手中有力的诊断与治疗工具。 手中有力的诊断与治疗工具。