麻醉科医疗质量与安全评价考核表

麻醉科室质量安全管理与持续改进评价标准

3。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知。
4.对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
2
2
2
2
4
1.科室制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求有记录.
2。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
2
2
四
、医疗核心制度
2
1。重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度、手术核查制度、手术室安全管理制度等工作制度。
2.科内员工了解并得到落实。
1
2
10
1。术前进行麻醉访视,签订麻醉同意书。
2.有患者麻醉前病情评估，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围.
（2）手术风险评估.
（3）术前麻醉准备。
2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。
3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范.
1
1
1
4
1.有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
4
4
1.有麻醉设备操作规程，
2。麻醉师能熟练操作麻醉设备，有使用记录.
3.麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录。
4.手术药品和器材有适度存储
1
1
1
1
三
1
1
1
1
6
术后随访：
1。麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。
2.应按规定时限去病区查看手术患者，向责任护士交代注意事项,并做记录。
3。有术后随访记录,记录完善。

医院医疗质量检查表(麻醉科)

查看麻醉科讨论记录
6
4、4、麻醉前知情同意
5
□有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。
查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况
1
□向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。
查看病历之麻醉沟通记录
2
□签署麻醉知情同意文件存放在病历中
□总结，每月活动1次；
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
□人员岗位职责；
□诊疗规范、技术操作常规。
查看制度和培训记录
4
□定期开展麻醉质量评价；
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

麻醉科医疗质量管理考核标准

麻醉科医疗质量管理考核标准麻醉科作为医院内重要的临床科室之一，承担着为手术患者提供有效、安全的麻醉服务的责任。

为了确保麻醉科医疗质量的管理水平，制定科学合理的考核标准是必要的。

本文将介绍麻醉科医疗质量管理考核标准，并提出相关的建议。

一、麻醉设备和药品的管理麻醉科应具备完备、先进的麻醉设备以及高质量的药品。

为了保证患者的安全，对麻醉设备和药品进行定期的检测和维修是必要的。

考核标准包括设备是否正常运行、是否定期维护保养以及药品的存储和使用是否符合规范等。

二、麻醉科医护人员的素质和能力麻醉科医护人员的素质和能力对于麻醉服务的质量起着决定性的作用。

他们应具备相关的专业知识和技能，并能够做好应急救援工作。

考核标准包括医护人员的学历、专业资质以及持续教育情况等。

三、麻醉前评估和风险评估麻醉前评估和风险评估是保证麻醉患者安全的重要环节。

麻醉科医生应对患者的病情进行全面准确的评估，并进行风险评估，确定适宜的麻醉方法和药物剂量。

考核标准包括麻醉前评估和风险评估的完整性和准确性等。

四、麻醉操作和监测麻醉操作和监测是麻醉科医生的核心工作。

他们应具备熟练的麻醉操作技能，能够根据患者的状况和手术的特点选择合适的麻醉技术，并能够监测患者的生命体征。

考核标准包括麻醉操作的准确性和安全性，以及监测数据的准确性和可靠性等。

五、麻醉后护理和并发症处理麻醉后护理和并发症处理是麻醉科医生的责任。

他们应对麻醉后患者进行定期观察和护理，并能够及时处理麻醉相关的并发症。

考核标准包括麻醉后护理的全面性和规范性，以及对并发症处理的及时性和有效性等。

六、医疗质量管理制度和科研能力麻醉科应建立健全的医疗质量管理制度，并开展相关的科研工作。

医疗质量管理制度包括规范的麻醉操作流程、不良事件报告和处理制度等。

科研能力体现了麻醉科医生的学术水平和创新能力。

考核标准包括医疗质量管理制度的健全性和操作性，以及科研成果的数量和质量等。

在实施麻醉科医疗质量管理考核标准时，应注重宣传教育，提高医务人员的意识和责任心。

麻醉科医疗质量考核标准及检查表

麻醉意外
10
1．有麻醉过程中意外和并发症处理规范和步骤。
（1）有立即汇报步骤。（2）处理过程应该得到上级医师指导。（3）处理过程统计于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和步骤知晓率100%。
3．各项麻醉意外和并发症预防方法落实到位。
麻醉复苏室
10
1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准和步骤。
2．患者在复苏室内监护结果和处理全部有统计。
考评评分项目
分达标扣2分，直至本项0分）
得分
质量管理小组
10
1有以科主任为责任人质量控制小组，
2每个月有科内质量自查1次，自查有统计、有评价、有奖惩
授权管理
10
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度和程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置和其资格、能力相符。
3．转出患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果统计在病历中。
4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接步骤和内容要求。
5．正确统计患者进、出麻醉术后复苏室时间。
术后镇痛
10
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛诊疗规范。
2．对参与疼痛诊疗相关医护人员进行定时培训和考评。
3．麻醉医师掌握操作规范和步骤，并能在镇痛诊疗中认真实施，镇痛诊疗效果正确评价，有统计。
4．相关器材和药品使用合理。
术中用血
10
1.有手术中用血相关制度和步骤，手术用血有严格指征。
2．有麻醉科和输血科沟通步骤。
3．主动开展自体输血。
4．有手术用血前评定和用血疗效评定。
5．相关人员知晓术中用血制度和步骤，并严格实施。
检验时间：检验者署名：
术前术后麻醉访视
10
1.手术前一天完成术前访视病人，和患者谈话，内容全方面，体检细心，风险评定具体，统计正确；麻醉同意书统计完整。

麻醉科医疗质量与安全管理制度、工作职责、评价标准

麻醉质量与安全管理工作职责一、科室质量控制小组管理职能1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。

2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

6.定期向医院医疗质量管理委员会及医务科报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7. 按时参加医院组织的各类质控会议，反映问题、提出整改措施。

二、诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施。

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。

3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。

三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准与考核表(手术科室)试行

医疗制度知晓情况
1
医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人
医疗规章制度21分
会诊制度
2
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况
总分
100分
实得分
注:1、扣分及加分均不超过单项分值
2、此标准解释权在医务部
医德医风
6
党办根据科室医德医风工作情况评价
评价结果每月由党办报医务部
培训学习
2
科室成立考核领导小组，有培训计划，建立培训考核登记本，每月定期组织业务学习
无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分
质量指标
40
按要求完成主要医疗治疗指标
评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规
定
2
按要求执行本考核未列举的其他医疗管理制度或规定
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
医疗规章制度21分
手术部位表示
1
术前、术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示
未按制度执行扣1分/例
病例讨论制度
2
疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录
无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例
值班、交接班制度
2
科室排班（包括各班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录

医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年月检查科室非手术科室:内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室:影像科、功能科、检验（输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良）事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件（警告事件)-—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害.Ⅲ级事件(未造成后果事件)-—虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100分）本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日手术科室医疗质量管理考核标准（100分）科室: 日期: 年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日急诊科医疗质量管理考核标准(100分）检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人年月日门诊质量管理考核标准(100分）检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日麻醉科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期：检查人员：本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日重症医学科质量考核标准（100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日检验科质量管理考核标准(100分）检查日期：检查人员:本月存在的问题及持续改进建议:检查人：年月日输血质量管理考核标准（100分)检查日期: 年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日医学影像科质量管理考核标准（100分)本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日功能科质量管理考核标准（100分)检查日期: 年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

①科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范围
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
④医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
①科室未遵守手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断
5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
①术后未及时查房或病情观察不及时、不严密
②未进行并发症的预防控制或防控措施不到位
②术前讨论不规范
③患者术前准备不充分或必查项目未做
④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求
一
条
缺
陷
扣
2
分
2、手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由上级医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③手术知情同意书无上级医师签名
4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

1医师对《规范》内容不了解
2未落实临床用血审核制度
3无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
4血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证
5未落实告知程序、告知内容不全面
6输血前相关实验室检查不到位
7全血及成分输血适应症合格率w90%
陷扣
3
分
3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施
1科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范围
2未明确科内大中型手术范围
3未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
4医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新
开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
四、
医疗安
3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报
1未认真执行《流程》的有关规定
2危重患者未及时组织全科讨论
3科室对危重患者难以处置时未及时上报
条缺陷
全
(30)
4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益
1科室未遵守手术操作规范
2术中岀现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
3未落实术中查对制度

医院医疗质量管理考核标准(含表格)

医院医疗质量管理考核标准(含表格)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。

门诊部医疗质量与安全评价考核表(完成)

合理用药
合理检查
10
遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规定开展检查。
抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。
填检查申请单
5
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。
首诊负责制
10
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
注：1、根据考核评分标准，每月对门诊部进行一次检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
医疗文书
10
门诊病历书写规范、合格率≥90%、书写率100%，门诊处方合格率≥95%。留观病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。
随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。病历合格率低于90%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于95%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。
收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分。
继续医学教育
5
积极参加继续医学教育，参学率≥80％
每降低1个百分点扣0.5分
培训
10
每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；制定培训计划和考核登记本。

科室医疗质量评分标准

2、(40分)建立并落实:集体阅片制度;疑难、误诊病例讨论制度;影像诊断追踪随访制度;每半年至少召开一次与临床科室得联席会议;收集临床科室意见与改进工作;科室会议、学习、疑难病例、病例追踪记录本、差错事故登记本,要有记录本可查。缺1项或1项不符合要求扣4分。
3.报告书写要求(15分)
建立影像诊断报告审核制度,诊断报告由主治以上(含主治医师)医师审签(非正常工作时间除外),实行报告双签名制度;报告单书写规范、准确、字迹清楚,符合专业格式、无漏诊、误诊、过诊,无病变部位错误;提供报告。不合要求各项扣5分(扣完为止)
4、(11分)建立实验室人员档案管理系统;并实行考核合格上岗制度;对从事实验室工作得人员定期健康体检,必要时进行免疫接种,并有相应记录,上述各项每发现一处不合格扣1分;检查辅助科室得危重症病人抢救预案与抢救设备、药品得齐备情况:无危重患者抢救预案得,每例扣1分;无抢救设备得,每例扣2分;无抢救药品或抢救药品已过期得,每例扣2分;抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全得,每例扣2分。
1、6死亡病例讨论制度(5分)
1、8、1 (2分)抽查当月死亡病例1份:未在患者死亡后一周内讨论得,每例扣2分; 1、8、2 (3分)抽查各科室得死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本得,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级项扣0、5分。扣完为止
现场查瞧,内容中1点做不到得扣2分。
二、规章制度:1、手术室工作制度及岗位职责。2、人员流通程序3、更衣室管理制度。4、参观手术室规则。5、消毒隔离卫生制度。6、药品管理制度。7、精密仪器保管制度,器械物品外借制度。8、查对,交接制度。9、特殊感染手术常规处理。10、手消毒方法及规则。20分
1项制度不健全扣2分。

医院麻醉科8月数据质量与安全管理分析报告资料

本月质量管理完成情况麻醉质量评估与基本指标完成情况：科室质量与安全管理小结8月份时间：2013年9月8日地点：麻醉科办公室参加人员：主持人：记录人：本月质量管理取得成绩（一）8月份工作量数据汇总：1、8月份麻醉科麻醉病人358人次,与去年同期相比下降12.68%，环比下降8.44%：其中全身麻醉193例；椎管内麻醉132例；其他麻醉38例；手术死亡0例。

2、麻醉医师实施的镇痛例数共204例：其中门诊患者（包括无痛流产）0例；住院患者（包括术后镇痛）204例。

3、有麻醉医师参加的实施的心肺复苏例数0例。

4、麻醉复苏管理例数共193例，进入麻醉复苏室例数81例，（离室时Steward评分≥4分例数81例。

5、麻醉非预期的相关事件例数：其中：麻醉中发生未预期的意识障碍例数0例；麻醉中出现氧饱和度降低例数0例（总院），全身麻醉结束时使用催醒药物例数55例；麻醉中因误咽误吸引发呼吸梗阻例数0例；麻醉意外死亡例数0例；其他非预期的相关事件例数0例。

6、麻醉分级（ASA病情分级）管理例数358例：ASA-Ⅰ级例数227例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅱ级例数107例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅲ级例数20例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅳ级例数4例，术后死亡例数不详；ASA-Ⅴ级例数1例，术后死亡1例。

急诊手术130例，占总手术量的36.31%。

7、输血管理：（1）8月份完成手术358例，其中术中输血病例35例。

输异体血30例，自体血回收9例，4例同时输异体血和自体血。

（2）共输红细胞悬液76u，新鲜冰冻血浆375ml，自体血回输8050ml，没有输注患者冷沉淀、血小板。

（二）麻醉质量评估与基本指标完成情况：1、麻醉质量评估：1)麻醉效果：8月份总院完成麻醉例数358例，麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%。

具体如下：全麻效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%，椎管内麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%，神经阻滞麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%。

麻醉医师分级考评表全

黄冈市中心医院麻醉医师分级考评表
考评说明：
1.考评小组为科室质量与安全管理小组人员，由质控小组和质控员
主持，确定考核时间并填写该项考评表。

2.考评小组每月随机抽取各级医生的术前访视单、麻醉计划、知情
同意书、麻醉后交班及随访单各5份，内容完整无缺项为优，仅有1份不完整可为合格，超出者均为不合格。

3.考评小组每月随机抽查各级医生的2台手术麻醉前准备及安全核
查工作情况，将其检查结果记录备案，以备当月考评查用。

4.麻醉质量以麻醉记录单内容进行评估，包括麻醉方式选择和合理
用药，术中的意外和不良事件（外科、麻醉、患者本身）的及时准确处理。

麻醉效果的评价和麻醉并发症的总例数。

5.考评总分90分以上为优，70分以上为合格，70分以下为不合格。

黄冈市中心医院麻醉医师分级考评表。

成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版---麻醉科、手术室)

参见《二级综合医院评审标准》第四章相关节和条款内容。
有执行和持续改进见效果评价记录。
医疗技术管理
（10 分）
1、科内开展的适宜技术满足二级医院临床科室基本诊疗技术标准，并严格按照医院颁发的医疗技术管理文件加强管理，科室和个人无违规或超限开展医疗技术； 2、严格执行麻醉安全核查与术前术后访视制度，查运行病历，看执行情况。 3、做好医师年度授权评估和复评的动态管理和平时的依法执业监管工作，管控麻醉风险，杜绝意外事故发生。 4、积极创造条件，结合医院实际，做好临床科研、教学和特色专病（如配合临床科室
成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表（2015 年版）
被考核科室：麻醉科（手术室）
检查人员：
年月日
检查项目
科室管理
（15 分）
医
疗
理与持续改
质量安全管
进
（35 分）
★
考
核
内
容
评分标准
1、有科室质量管理组织、人员花名册、人员资质复印件，人力资源管理适时动态更新。
2、无超科、超范围执业；上级医师审签下级医师医疗文书认真、及时，无违法现象和
每项 1.5 分，出现缺
陷或查无记录不得
4、药品不良反应报告和处置手卫生规范，院感各项监测指标符合《条例》及《规范》，院感发病不超标。
6、科内诊疗设备管理档案化，使用、维护好，随时处于正常状态，依法实施强检。
7、医院和职能部门发出的文件、简报，有有登记，按时间顺序存档；有传达学习记录，
专项活动
（10 分）
1、贯彻落实本院发出的四个专项活动年度实施方案有具体工作内容，有实际效果； 2、各项活动有结合科室工作实际的计划，有实质性工作记录、有阶段性工作评价、分析，针对存在的问题，有持续改进措施； 3、医院下达的医疗救援、医疗保障、对口支援、义诊、出诊、其他社会性工作等临时指令性任务完成好，无拒绝接受和参加的不良记录； 4、有典型事例说明通过开展专项活动促进了医疗质量与安全保障度的提高。

麻醉科、药剂科绩效考核表

麻醉科绩效评分细则得分：项目内容（分值）细则得分医疗质量及麻药管理（55分）手术安全管理及安全操作（10分）1、无执行麻醉常规安全操作、核对等流程，发现一次扣2分2、开展术前访视、术前风险评估具体记录准确，未规范开展发现一例扣2分会诊与急救（5分）插管抢救不按时到位一次扣5分，急会诊不到位一次扣3分，平会诊不到位一次扣2分术后患者随访率100%（10分）术后患者随访工作未规范执行，扣1分/例，未在24小时内执行，每发现一例扣1分麻醉药品登记核对（20分）1、麻醉药品未核对、未登记，发现一次扣2分2、麻醉药品数量核对错误，发现一次扣2分3、麻醉药品未规范管理，发现一次扣2分麻醉记录（10分）抽查住院病历麻醉单和知情同意书，麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改；麻醉知情同意书记录完整，谈话内容全面，一份未达标扣2分科室管理（30分）成立质控小组，定期自查。

定期下临床科室征求意见（5分）质控小组人员反馈每月质量自查情况，对自查出来的问题有整改措施，无措施扣2分，无记录扣1分，听临床科室意见，抽查登记本，缺一次扣1分科室会议、科室业务学习（10分）科室业务学习、科室会议未开展一次各扣3分，有开展未记录一次各扣1分交接班制度（15分）未严格执行交接班制度扣5分，交班记录每缺一次扣2分，记录不规范一次扣1分医疗安全（15分）医疗差错、医疗不良报告（5分）未报告扣5分，不规范扣2分手术安全核查（5分）三方手术安全核查漏项、不到位每一项扣1分，不开展三方手术安全核查不得分医疗投诉纠纷（5分）1、引起医疗纠纷，定性为无责任不扣分2、投诉但未引起医疗纠纷，存在医疗过错的扣5分3、投诉但未引起医疗纠纷，不存在医疗过错但沟通解释不足的扣2分检查人员：检查日期：医技科室（药剂科）绩效评分细则项目内容（分值）细则得分科室制度（80分）科室岗位、安全、操作规范齐备（5分）有完备的岗位职责、安全规范、操作流程规范，各类科室制度齐备，有制度缺失每种扣2分进行用药安全信息管理，及时增补新进药品信息。

麻醉科医疗质量督查记录表(修1)

是□
否□
是□ 否□
有□
无□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
合格□ 不合格□
是□
否□
是□
否□
麻醉术前访视术前评估
麻醉计划制定
麻醉前知情同意
1.手术患者术前麻醉评估是否执行
是□
否□
2.科室对高风险择期手术、新开展手术、疑难危重手术是否每月进行一次进行术
前讨论并完整记录
是□
否□
3.术前评估是否能达到 100%
是□
是□
否□
4.镇痛泵药物的使用是否合理
是□
否□
5.科室对镇痛泵的使用有无定期自查分析整改
是□
否□
6.改进措施是否有成效
是□
否□
1.术中输血是否严格核对病人信息并有完整记录
是□
否□
2.是否对患者用血前和用血后疗效进行评估
是□
否□
3.术中输血是否及时、合理、安全
是□
否□
4.科室有无定期对术中用血进行总结、分析、整改
是□ 是□ 是□ 是□
否□ 否□ 否□ 否□
5.科室内部是否就相关问题的发生进行分析及整改
是□
否□
注：一式两份，第一联留存医务科，第二联留存备查1科室
术后镇痛术中输血
麻醉质量与安全管理小组质控
1.麻醉术后镇痛泵的使用知晓率是否 100%
是□
否□
2.术后镇痛泵的效果评价有无记录
有□
无□
3.镇痛泵使用的评价记录是否完整
否□
4.麻醉术前访视记录是否完整并保存于病历
是□
否□
5.每例手术是否进行麻醉计划并做好麻醉前准备