抗菌药物降阶梯疗法

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抗感染治疗应考虑原则


病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶 性循环 对症治疗——争取足够的时间以利痊愈 前两个方面的成功均可提高生存率，而 最后一方面的成功可降低不适当医疗所导 致的死亡
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降阶梯治疗包括什么？
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降阶梯治疗的策略
第一阶段

应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预 后（降低病死率，防止器官功能障碍， 并缩短住院时间）
Community Acquired Pneumonia
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相关名词及缩写

医院获得性肺炎（HAP）
Hospital Acquired Pneumonia
是指患者入院时不存在、也不处 感染潜伏期，而于入院48h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的 肺炎。
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HAP
以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 （VAP）较为常见；此外，HAP亦常 发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它 重危患者。 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不 动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
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适当治疗对预后的影响
40
适当起始治疗对预后的影响


阻断病情的进展
挽救生命
缩短住院时间
提高成本效益
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抗生素对全身性感染： 是必要的但并不足以完全改善存活率
感染
适当抗生素治疗可以 使50%的患者避免发 展为严重全身性感染
阻预 断后 病： 情 的 进 展
激活炎症/凝血系统
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抗生素对全身性感染： 是必要的但并不足以完全改善存活率
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HAP和严重全身性感染

HAP和严重全身性感染是重症监护病房
(ICU)中两种最常见、最严重的疾病


HAP和严重全身性感染病死率很高
HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如 不适当，可以增加病死率
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细菌性脑膜炎(CSF)

临床上细菌性脑膜炎(CSF)培养的阳性率很 低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急 性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗， 故经验治疗就显得特别重要。
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特性


开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生 素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导 致感染的病菌。 在用药48~72小时，当病情得到控制、临床 症状改善、体温下降，此时再根据微生物 学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用， 使之更具有针对性。
17ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用强效抗生素的目的
阻断感染的进展及由此引发的多器官



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最强疗法
针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染 提出了抗菌药物的最强疗法： 方案1：
1.
2. 3. 4. 5.
磷霉素 2g ＋ 5 ％葡萄糖注射液 40ml 一次静脉注射（间隔 60min） 头孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml 静脉滴注60min 万古霉素0.5～1g＋生理盐水100ml 静脉滴注60min 向2中加入氢化可的松30mg 加3d
2
相关名词及缩写
3
相关名词及缩写

MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌
MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌
MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌
MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌
MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌
4
重症病房常见革兰氏阴性菌
适当抗生素治疗 的病死率（范围）
84% (80-86%) 42% (39-45%) 10% (0-13%) 28% (22-32%)
抗菌药物降阶梯疗法
陈吉生 广东药学院附属第一医院
1
前言
重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人 担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加， 使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾 经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用 抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主 要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐 药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生 素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存 的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降 阶梯治疗（De－Escalation Therapy）的策略。
造成病原体未被覆盖的原因有： 该种病原体在该医院不常见； 感染源控制措施不适当； 患者存在真菌感染，如念珠菌属感染 及曲霉菌属感染。
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优化初始抗生素治疗措施

了解当地细菌耐药性特点 影响前期抗生素治疗药物选择 及时恰当的治疗 运用合适的治疗剂量 需要时应用联合治疗 抗感染控制措施（如限制应用） 抗生素轮替使用 降阶梯和及时停药 缩短治疗时间 抗生素选择多元化（如选用不同的抗生素）
Bid 连用7d
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最强疗法
方案2：
1. 2.
3.
4.
5.
磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml 一次静脉注射 阿贝卡星100mg＋生理盐水100ml（在“1”的60min 后）静脉滴注30min 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 4g ＋ 葡 萄 糖 注 射 液 250ml 静脉滴注60min 向3中加入氢化可的松30mg 加3d Bid 连用7d
0 50 60 70 80 90 100
临床疗效(% )
所有患者均接受机械通气7天或以上，15d内曾使用抗生素
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
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初始抗生素经验性治疗失败原因
所选用的抗生素不能全面覆盖病原体

的耐药性

选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响

适当情况下应选择联合用药
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确定起始治疗时应考虑的因素

单药治疗与联合治疗
药物剂量和用药频率 组织穿透性


用药时机
药物毒性 影响耐药性的危险 既往的抗生素治疗
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选择起始适当治疗时要考虑的因素
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在治疗上应注意问题

最初经验性抗生素治疗的策略是“猛
击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱，
这是避免VAP治疗不足最安全的方法。
避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗”
或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。
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重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗

通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹 诺酮类或大环内酯类替代药物 结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑 巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟 )+ 氟喹诺酮类 (包括大剂量 环丙沙星) β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰 胺类/β—内酰胺酶抑制剂 碳青霉素烯类＋氨基糖苷类＋氨曲南

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相关名词及缩写
呼吸机相关肺炎（VAP）
Ventilator Associated Pneumonia
是由于接受机械通气治疗的患者呼吸 道防御功能受损，并暴露于大量潜在病原
菌之后所发生的一种肺炎。是HAP的一个
重要方面，其病死率高。
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VAP
由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为： VAP之前机械通气的时间大于7d以及近 期（15d）使用过抗菌药物。 而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包 括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中 90％的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和 万古霉素的联合方案敏感。
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降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)


是近年来提出的一种对于严重细菌感染 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段： 第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于 防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药 性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并 缩短其住院天数； 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案， 以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成 本效益比。

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呼吸道常见G-致病菌
100%
铜绿假单胞菌
25%
75%
肺炎克雷伯菌
18% 11% 47%
鲍曼不动杆菌
50%
25%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
0%
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铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多
种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，
常导致致命性的感染。其耐药率高，
功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了 致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降 级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱 抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全 部含义。
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适应降阶梯治疗患者




重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、 机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数 高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危 险因素
感染 激活炎症/凝血系统
适当抗生素治疗可 以使50%的患者避 免发展为严重全身 性感染
阻预 断后 病： 情 的 进 展
严重全身性感染
死亡
适当的抗生素治疗 使病死率下降10%15%；病死率仍达 28%-50%
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适当的抗生素治疗可以降低革兰阴 性菌感染的病死率
基础疾病
迅速致死 最终致死 非致死 总计
是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁， 即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链 球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉 菌等。