抗菌药物降阶梯疗法99387
抗生素降阶梯疗法
适应降阶梯治疗患者
重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
参与感染，即使联合用药仍不能控制感染 难以快速、准确地判断和培养出真正的致
病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗生 素又须在药敏结果后选择
28
抗感染治疗应考虑原则
病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶
性循环 对症治疗——争取足够的时间以利痊愈
前两个方面的成功均可提高生存率，而 最后一方面的成功可降低不适当医疗所导 致的死亡
22
重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗
通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹 诺酮类或大环内酯类替代药物
结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑 巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量 环丙沙星)
β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰
39
适当治疗对预后的影响
40
适当起始治疗对预后的影响
阻断病情的进展 挽救生命 缩短住院时间 提高成本效益
41
抗生素对全身性感染：
是必要的但并不足以完全改善存活率
阻预 断后
病：
情
的
感染
适当抗生素治疗可以
进
使50%的患者避免发
展
展为严重全身性感染
激活炎症/凝血系统
抗菌药物降阶梯疗法(00001)
19
患者特性
病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
临床特点
来势凶猛 多种器官受损 死亡率高
20
在治疗上应注意问题
应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。 由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细 菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一 定要结合本单位实际情况，不断实践和总结 经验。 最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药 成功率。
12
呼吸道常见G-致病菌
100%
铜绿假单胞菌
25%
75%
肺炎克雷伯菌
18% 11% 47%
鲍曼不动杆菌
50%
25%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
0%
13
铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多
种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，
常导致致命性的感染。其耐药率高，
感染 激活炎症/凝血系统
适当抗生素治疗可 以使50%的患者避 免发展为严重全身 性感染
阻预 断后 病： 情 的 进 展
严重全身性感染
死亡
适当的抗生素治疗 使病死率下降10%15%；病死率仍达 28%-50%
43
适当的抗生素治疗可以降低革兰阴 性菌感染的病死率
基础疾病
迅速致死 最终致死 非致死 总计
0 50 60 70 80 90 100
临床疗效(% )
所有患者均接受机械通气7天或以上，15d内曾使用抗生素
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
抗菌药物降阶梯疗法
相关名词及缩写
小区取得性肺炎（CAP）
Community Acquired Pneumonia
是指在医院外罹患感染性肺实质
(含肺泡壁，即广义上肺间质)炎症，包
含含有明确潜伏期病原体感染而在入
院后平均潜伏期内发病肺炎。
常见病原体: 青壮年、无基础疾
病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、
肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 老年
20 抗菌药物降阶梯疗法
临床特点
来势凶猛 各种器官受损 死亡率高
第20页
在治疗上应注意问题
应强调降阶梯治疗用药早期性和及时性。因 为经验性治疗基础是当地域、本病房细菌流 行病学与药敏试验。所以, 在应用中一定要 结合本单位实际情况, 不停实践和总结经验。
最初经验性治疗抗生素其抗菌谱应选择足以 确保覆盖全部可能致病菌, 包含革兰阴性菌 和阳性菌(包含MRSA), 以提升首次用药成功 率。
人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、
8 抗菌药物降阶梯疗法
第8页
相关名词及缩写
医院取得性肺炎（HAP）
Hospital Acquired Pneumonia
是指患者入院时不存在、也不
处感染潜伏期, 而于入院48h后在医院
(包含老年护理院、康复院)内发生肺
炎。
9 抗菌药物降阶梯疗法
第9页
HAP
以ICU取得性肺炎和呼吸机相关肺炎 （VAP）较为常见；另外，HAP亦常 发生于免疫抑制宿主肺炎以及其它重 危患者。
一些抗生素可能促使细菌产生对其它种类抗生素 耐药性
选择对耐药性影响最小药品 重视门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药影响
适当情况下应选择联适用药
33 抗菌药物降阶梯疗法
第33页
抗生素降阶梯疗法ppt课件
• 难以快速、准确地判断和培养出真正的致
病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗生 素又须在药敏结果后选择
28
抗感染治疗应考虑原则
• 病原学治疗——消除致病菌 • 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶
性循环
• 对症治疗——争取足够的时间以利痊愈
前两个方面的成功均可提高生存率，而 最后一方面的成功可降低不适当医疗所导 致的死亡
23
最强疗法
针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感 染提出了抗菌药物的最强疗法：
方案1：
1. 磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次静脉注射（间隔
60min）
2. 头孢哌酮/舒巴坦4g＋葡ຫໍສະໝຸດ 糖注射液250ml 静脉滴注60min
3. 万古霉素0.5～1g＋生理盐水100ml
静脉滴注60min
阻断感染的进展及由此引发的多器官 功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了 致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降 级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱 抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全 部含义。
18
适应降阶梯治疗患者
• 重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） • 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
21
在治疗上应注意问题
• 最初经验性抗生素治疗的策略是“猛
击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱， 这是避免VAP治疗不足最安全的方法。 避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗” 或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。
22
重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗
• 通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹
12
呼吸道常见G-致病菌
100% 75% 50% 25%
降阶梯治疗
降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)
是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。
该策略包括两个阶段：
第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；
第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。
开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。
在用药48~72小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，使之更具有针对性。
重症患者的抗菌药物降阶梯治疗
重症患者的抗菌药物降阶梯治疗随着医学水平的不断提升，各项先进的治疗技术也层出不穷，在临床治疗过程中，重症感染是导致死亡的主要原因，人们生活水平提升的同时，获取药物也变得越来越容易，而大多数人因为缺乏科学的用药方法，导致大量频繁使用抗菌药物，使得耐药菌株也在不断增加，这样便会造成抗菌药物耐药使抗感染治疗失败，甚至会出现交叉耐药的情况。
因此，科学合理地应用抗菌药物，是抗感染治疗过程中非常关键的注意要点，也是一项全新的挑战。
在以往治疗过程中，如常见的升阶梯治疗，因为治疗效果不理想，并且需要经常性更换抗菌药物，或者是转换同类抗菌药物进行治疗，这样便会出现耐药菌。
患者的病情无法得到有效控制，住院时间也会逐渐延长，增加费用。
对于重症患者而言，会错失最佳治疗时机，严重者甚至会死亡。
Kollef研究表明：对于严重的细菌感染患者，如果在初期治疗方法不当，在后期再次使用致病菌敏感的抗菌药物，是无法有效提升患者生存率的。
随着耐药菌的逐渐增加，或者是出现交叉耐药的状况下，初期使用广谱抗菌药物，不仅能够有效提高重症患者的生存率，同时也能够避免产生细菌耐药性。
因此，重症感染患者应当选择降阶梯治疗方法，例如感染性休克、脓毒症休克等疾病，这也是最佳治疗方案。
降阶梯治疗主要包含两个阶段：第一阶段，应当选择广谱、强效以及足量的抗菌药物，或者是采用联合用药，并且尽可能地覆盖有可能造成感染情况的病原微生物，其主要目的是为了快速地杀灭病原微生物，避免患者的病情快速恶化，从而造成多器官功能障碍和异常，这种治疗方法可有效缩短住院时间，抢救患者生命。
需要注意的是在使用抗菌药物之前，应当将合格标本及时送检进行病原学检测。
第二阶段，在获取病原微生物信息之后，通常情况下是在用药之后48-72小时左右，当患者的病情逐渐得到有效控制，患者的临床症状得以改善，如体温、各种感染的炎性指标逐渐下降之后再结合微生物学检查与药敏的具体结果，采用相对窄谱的抗菌药物进行治疗，使得治疗更具针对性，这样也能够有效避免出现耐药菌的情况，进一步提升治疗成本效益比。
抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎的疗效
抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎的疗效引言重症肺炎是一种常见的危重疾病，通常由细菌、病毒或真菌感染引起。
其病情变化快，病情严重，治疗难度大，死亡率高，给患者家庭和社会带来了巨大的经济和心理负担。
抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎已经被证实在治疗过程中具有显著疗效，值得进一步深入研究。
抗菌药物降阶梯治疗策略治疗重症肺炎时，抗菌药物的选择至关重要。
抗菌药物通常根据病原体的种类、药敏试验结果、患者的个体情况和临床表现来进行选择。
抗菌药物降阶梯治疗策略指的是在治疗的初期使用广谱抗菌药物，待病原体和药敏试验结果出来后，再根据病原体的类型和药敏结果调整抗菌药物的种类和剂量，以提高治疗效果，并减少抗菌药物的不当使用。
这种策略的优势在于既能够覆盖可能的病原体，又能够避免不必要的抗菌药物使用，减少耐药菌株的产生。
这种策略还减少了患者受不必要抗菌药物的毒副作用，降低了医疗成本，提高了治疗成功率。
万古霉素的独特作用机制万古霉素是一种广谱抗生素，具有较强的抗菌活性和良好的耐受性。
它的主要作用机制是通过抑制细菌蛋白合成，阻断了细菌的生长和增殖。
万古霉素对革兰阳性细菌和一些革兰阴性细菌具有很好的杀菌作用，特别是对于耐药菌株的抗菌活性更加显著。
万古霉素还具有抗炎和免疫调节作用，可以有效地抑制炎症反应，减少炎症性细胞因子的释放，降低血管通透性和渗透性，并促进炎症部位的组织修复和愈合。
万古霉素不仅可以杀灭病原体，还能够改善患者的症状和临床表现。
万古霉素在联合治疗中的作用在抗菌药物降阶梯治疗策略中，万古霉素通常被用作初期治疗的选择之一，特别是对于重症肺炎患者，其疗效显著。
万古霉素具有较好的耐受性和安全性，患者在使用万古霉素时很少会出现耐药性或毒副作用。
万古霉素可覆盖绝大多数致病菌，包括革兰阳性细菌和一些革兰阴性细菌，对于多药耐药菌株的抗菌活性也很好，能够有效地减轻和控制病原体的感染。
在联合治疗中，万古霉素通常与其他抗菌药物相结合，以增强治疗的效果。
抗生素降阶梯疗法
适当抗生素治疗可 以使50%的患者避 免发展为严重全身 性感染
阻预 断后 病： 情 的 进 展
严重全身性感染
死亡
适当的抗生素治疗 使病死率下降10%15%；病死率仍达 28%-50%
43
适当的抗生素治疗可以降低革兰阴 性菌感染的病死率
基础疾病
迅速致死 最终致死 非致死 总计
能不全，控制疾病的发展，一旦明确了致病 菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用 针对性的抗生素，以减轻起始广谱抗生素治 疗的压力，这就是降阶梯疗法全部含义。
18
适应降阶梯治疗患者
重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、 机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高 者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险 因素
0 50 60 70 80 90 100
临床疗效(% )
所有患者均接受机械通气7天或以上，15d内曾使用抗生素
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
37
初始抗生素经验性治疗失败原因
所选用的抗生素不能全面覆盖病原体
的耐药性
选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响
适当情况下应选择联合用药
33
确定起始治疗时应考虑的因素
单药治疗与联合治疗
药物剂量和用药频率 组织穿透性
用药时机
药物毒性 影响耐药性的危险 既往的抗生素治疗
抗生素降阶梯疗法
13
患者特征
病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多
临床特点
来势凶猛 多种器官功能受损 死亡率高
反复感染多
院内感染多
14
耐药菌感染的重要危险因素
基础疾病 近期住院
接受抗生素治疗
长期住老年或慢感染，应立即开始经验性广
谱抗生素治疗
30
指南推荐，检测降钙素原水平可被用来支持缩短脓毒症 患者抗菌药物治疗的持续时间。 大量的文献表明使用这种方法，可安全的降低抗生素使 用，而对死亡率无不良影响。 但是这必须建立在临床评估的基础上。
Levy M M, Rhodes A, Phillips G S, et al. Surviving Sepsis Campaign[J]. Nihon Naika Gakkai Zasshi the Journal of the Japanese Society of Internal Medicine, 2016, 95(12):2484.
如果培养阴性或培养出的不是引起感染的病原菌， 可选择既往成功治疗的药物，如：环丙沙星、 亚胺培南、头孢吡肟或大剂量的左氧氟沙星。
如果患者之前接受过抗生素治疗，应考虑耐药的 可能性。
33
有些抗菌药的抗菌谱与致病菌相符，但感染部位 浓度低，难以奏效，还可引起致病菌耐药。
所以，在降级用药时，要熟悉掌握每一种抗生素 的特点，不仅根据病原菌结果，还要结合抗菌药 物对病灶组织是否有较强的穿透力选择抗菌药物， 才能保证抗菌药物在感染部位有足够的浓度，获 得好的疗效。
50 40 30 20 10 0
p<0.001
感染相关死亡率
不适当治疗
适当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
抗生素降阶梯疗法(学习班)
相关名词及缩写
ESBLs酶（超广谱β－内酰胺酶）产酶优势菌为大 肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代 头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、 第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素 敏感。
AmpC酶（头孢菌素水解酶）产酶优势菌为阴沟 肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头 霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢 菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。
39
适当治疗对预后的影响
40
适当起始治疗对预后的影响
阻断病情的进展 挽救生命 缩短住院时间 提高成本效益
41
抗生素对全身性感染：
是必要的但并不足以完全改善存活率
阻预 断后
病：
情
的
感染
适当抗生素治疗可以
进
使50%的患者避免发
展
展为严重全身性感染
激活炎症/凝血系统
42
抗生素对全身性感染：
11
VAP
由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为： VAP之前机械通气的时间大于7d以及近 期（15d）使用过抗菌药物。
而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包 括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中 90％的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和 万古霉素的联合方案敏感。
2
相关名词及缩写
3
相关名词及缩写
MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌
4
重症病房常见革兰氏阴性菌
命
迅速致死
84% (80-86%)