颅脑损伤护理查房

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

2015年ICU科第二季度业务/教学查房

重型颅脑损伤的护理查房

时间:2015年5月28日16:00

地点:七楼多媒体会议室

主持人:方琼訇

参加人员:详见签名单

护士长:今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房,今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统,其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时,颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%,其发生率仅次于四肢骨折,而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故,运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多,在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例,一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万,因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理,首选由责任护士进行下病情介绍。

***:由我来做下病历简介:姓名:*** 性别:男年龄:26岁床号:8床住院号:******。入院时间:****-*-*入院诊断:多发伤,开放性特重型颅脑损伤,脑干损伤,开放性脑挫裂伤(额叶,左侧),创伤性硬膜下血肿(顶枕部,侧)、创伤性蛛网膜下腔出血,颅骨骨折(额颞骨,左侧;颞骨,右侧),颅底骨折,头皮挫裂伤,休克代偿期;胸部损伤:双肺肺挫裂伤,多发性肋骨骨折左肾挫裂伤,左颧弓骨折,左上颌骨骨折,全身多处软组织挫裂擦伤。

现病史:患者缘于入院前约2小时被小车撞到(具体不详),即致人事不省,呼之不应,头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血,呼吸深快,四肢冰冷,无呕吐,无四肢抽搐、大小便失禁等;伤后急呼我院"120",救护车送入我院,即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗,并急请神经外科、普外科会诊,予行腹腔诊断性穿刺,未抽出液体,考虑病情危重,

有急诊手术指征,拟"多发伤"收住ICU。自被发现以来呈深昏迷状态,未进食,持续导尿管引出血性尿液。

入院体格检查:神志深昏迷,体温:℃,脉搏:108次/分,呼吸:32次/分,血压:162/92mmHg。呼吸深快、GCS评分=E1+Vt+M3=4VT,头颅外观无畸形,左额部见一不规则挫裂伤口,长约,未缝合,左额颞部见一不规则挫裂口,长约

7cm,未缝合,探查见额骨凹陷粉碎性骨折,骨折处见破碎脑组织,双侧眼球向左凝视,眼球无活动,左眼眶淤青、肿胀,双侧睑结膜苍白,双侧瞳孔不等,左侧瞳孔直径约,直接、间接对光反射消失,右瞳孔直径约,直接、间接对光反射消失;鼻外观无畸形,鼻腔见活动性出血,耳廓无畸形,左乳突处见一皮肤挫裂伤,长约,未缝合,双外耳道见活动性出血;口唇苍白,气管插管在位、口腔见活动性出血,口角无歪斜,左面部见多处皮肤挫裂、擦伤,长约,未缝合,颈部抵抗,左胸锁关节处见皮肤挫裂伤,长约,未缝合;胸部见挫擦伤,双肺呼吸音增粗,可闻及痰鸣音;双侧巴氏征阳性。四肢肌张力高,四肢感觉、肌力检查不出来。

入科后即在急诊科行术前准备后,送手术室在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。术毕,由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时,患者双侧瞳孔不等圆,对光反射消失,呼之不应,不能配合查体,所有反射均消失,四肢未见活动,意识为深昏迷,自主呼吸微弱,气管插管距门齿23cm,接呼吸机A/C模式通气,参数调整如下:VT:510ml,Fio2:40%,RR:16n/min,左眼眶见淤青肿胀,双眼球结膜见水肿,双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血;头部敷料见明显渗血,带入左颈部硬膜下引流管一条,持续导尿管一条,见血性尿液引出。全身皮肤见多处擦伤。

入科后给予1、ICU护理、特级护理、心电监护、重症监护、呼吸机应用等,2、头孢米诺钠、奥硝唑抗感染,奥拉西坦、神经节苷酯钠营养脑神经、地塞米松消肿、酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血、混合糖电解质及复方氨基酸营养支持、苯巴比妥抗癫痫,甘露醇及呋塞米脱水利尿,继续输血纠正休克等治疗。5月5日患者因病情需要予行气管气管切开术。

辅助检查:

查颅脑+胸部+全腹部CT(58261)示:"1、考虑左侧额叶脑挫裂伤,2、蛛网膜下腔出血,3、左侧顶枕部硬膜下血肿,4、左侧额颞骨、颧弓、上颌骨、双侧颞骨多发骨折,5、全组副鼻窦及双侧乳突气管(考虑积液),6、脑肿胀,7、头颅周围软组织肿胀,8、双肺多发肺挫裂伤,9.两侧肋骨可见多发重叠影,10.左肾高密度影,11.肝、胆、胰、脾未及明显异常"

实验室检查:

8-24 血常规:白细胞(WBC)×10~9∕L ,血红蛋白Hb96g∕L , 红细胞比积(HCT),红细胞(RBC)×1012∕L。

生化钾(K)L, 钠(Na)L。白蛋白∕L

8-26 血常规:白细胞(WBC).×109∕L , 血红蛋白Hb91g∕L , 红细胞比积(HCT),红细胞(RBC)×1012∕L。

8-28 血常规:白细胞(WBC)×109∕L, 红细胞(RBC)×1012∕L, 红细胞比积(HTC)。

8-29 生化:钾(K)∕L,钠(Na)L。

9-2 脑脊液常规:白细胞(WBC)36×10ˆ6∕L , 红细胞(RBC)10364×10ˆ6∕L ,单个核细胞30%,多核细胞70%。

护士长:颅脑损伤患者观察的要点有哪些这个问题由谁来回答

***:1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。

2.观察颅内压的变化。

3.观察各种引流管是否固定通畅,引流液的颜色、性质、量。

4.观察患者呼吸形态,血氧饱和度变化。

5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。

6.观察患者出入量情况,尿液的量、颜色、性状等

7.观察患者皮肤情况。

护士长:颅脑损伤患者的护理问题或护理诊断有哪些

***:颅脑损伤的护理问题由以下这些

1.脑疝

2.脑组织灌注异常

3.疼痛

4.烦躁、焦虑、紧张

5.呼吸型态紊乱/气体交换受损

6.清理呼吸道无效

7.水电解质紊乱

8.营养失调:低于机体需要量

9.潜在并发症:肢体废用综合征、尿路感染、便秘

10.潜在并发症:消化道出血

11.自我形象紊乱

12.知识缺乏

13.皮肤完整性受损

护士长:针对以上问题我们如何做好护理措施

***:颅脑损伤患者的护理措施是

1.保持病室安静,减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化,如有异常,及时报告医生。

2.保持呼吸道通畅,持续给氧以改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,脑脊液漏者卧向患侧。痰多不易吸出时立即予气管切开。

3.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者,用消毒纱布覆盖,切忌用棉花填塞,不可掏、挖、冲洗,及时更换污染枕巾。

3.头部引流管的护理摇高床头15-30º,更换头部引流袋时注意无菌操作,并将引流袋悬挂于床头,保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量,严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管脱出,若引流管被血凝块或沉淀物阻塞,应用双手顺行捏挤至引流管通畅。外出检查时应夹闭引流管,防止引流液倒流引起逆行感染。

4.保持术部敷料干燥固定,观察渗血渗夜情况,污染时及时在无菌操作下更换敷料,术区疼痛难忍时,遵医嘱予对症治疗。

5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化,严密监测有无电解质紊乱情况。

6.饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食,鼻饲的温度为38-40度,灌注速度不易过快,以免造成食管反流,引起吸入性肺炎,注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管,注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食,

相关文档
最新文档