重症精神疾病全套表格
重性精神疾病建档必须有的5个表格
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
严重精神障碍患者登记表
卡片编号
现状
1家中稳控 2入院治疗
3外出务工 4下落不明
5死亡
患者姓名
性别
1男 □ 2女 □出生日期源自年月日身份证号监护人姓名
联系电话
管控民警及电话
户籍地
现住址
文化程度
1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校
5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详
既往危险性评估
0（0级） 1（1级） 2（2级) 3（3级） 4（4级） 5（5级）
入住医院盖章
入院治疗情况：
管控单位
婚姻状况
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
就业情况
1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生
6 退休 7专业技术人员 8其他 9不详
既往危险行为
1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险
3 已发生自杀自伤行为 4 存在自杀自伤的危险
5 无上述危险行为或风险
重病建档需要的表格
参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区、旗) 乡镇 (街道)村(居委会) （详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。
同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：签字日期：年月日居民个人健康档案-个人基本信息表严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者随访服务记录表重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表[文档可能无法思考全面，请浏览后下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意!]。
重性精神病患者年度健康体检表格
重性精神病患者年度健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无病症2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重降落13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻痹17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其余□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟左边/mmHg 呼吸频次次/分钟血压右边/mmHg 身高cm体重kg 一体质指数2腰围cm Kg/m〔BMI〕般老年人健康状态□1满意2根本满意3说不清楚4不太满意5不满意状自我评估*老年人生活自理1可自理〔0～3分〕2轻度依靠〔4～8分〕□况能力自我评估*3中度依靠〔9～18分)4不可以自理〔≥19分〕老年人1粗筛阴性认知功能*2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分□老年人1粗筛阴性□感情状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次1每日2每周一次以上3有时4不锻炼□生体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式活 饮食习惯1荤素平衡2荤食为主3 素食为主4嗜盐5嗜油6 嗜糖□/□/□抽烟状况方式喝酒状况职业病危害要素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底*查皮肤巩膜淋奉承肺体心脏抽烟状况1从不抽烟2已戒烟3抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不2有时3常常4每日□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒1是2否□喝酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其余□/□/□/□1无2有〔工种从业时间年〕毒物种类粉尘防范举措1无2有□放射物质防范举措1无2有□物理要素防范举措1无2有□化学物质防范举措1无2有□其余防范举措1无2有□口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼〔改正视力：左眼右眼〕1听见2听不清或没法听见□1可顺利达成2没法独立达成此中任何一个动作□1正常2异样□1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉稳7其余□1正常2黄染3充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝4其余□桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异样□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其余□心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□1无2有□挪动性浊音：下肢水肿1无2单侧3两侧不对称4两侧对称□足背动脉搏动1未涉及2涉及两侧对称3涉及左边弱或消逝4涉及右边弱或消逝□肛门指诊*1未及异样2触痛3包块4前列腺异样5其余□乳腺*1未见异样2乳房切除3异样泌乳4乳腺包块5其余□/□/□/□外阴1未见异样2异样□阴道1未见异样2异样□妇科*宫颈1未见异样2异样□宫体1未见异样2异样□附件1未见异样2异样□其他*血惯例*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其余____________________________________辅助尿惯例*尿蛋白___________尿糖___________尿酮体___________尿潜血___________其余______________________________________________________________检查空肚血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异样□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%辅乙型肝炎1阴性2阳性□外表抗原*助血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L检联合胆红素 μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L查血钾浓度 mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X 线片*血傲慢密度脂蛋白胆固醇 mmol/L□ 1 正常 2 异样 B 超* 1 正常2 异样 □宫颈涂片* 1 正常2异样□其他*中 平易质1 是2 根本是□医 气虚质1 是2 偏向是□12体阳虚质 是 偏向是 □阴虚质 1 是 2 偏向是□质 痰湿质 1 是 2 偏向是 □辨 湿热质 1 是 2 偏向是 □识 血瘀质1 是2 偏向是□12*气郁质 是 偏向是 □特秉质 1 是2 偏向是□脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中 3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6其余□/□/□/□/□现肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病 3肾功能衰竭4急性肾炎 5慢性肾炎6其余□/□/□/□/□存心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重修5充血性心力6 心前区痛苦7□/□/□/□/□主其余要血管疾病1 未发现2 夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其余□/□/□1 未发现 2视网膜出血或溢出3视乳头水肿4白内障眼部疾病□/□/□健5 其余康神经系统疾病 1 未发现 2有□其余系统疾病1 未发现 2有□问入/出院日期原由医疗机构名称病案号住 住院史/院/治家庭疗病床史药物名称主要12用3药4情5况6名称非免疫1规划预防2接种史3健体检无异样12有异样康异样1异样2评异样3异样4价建/撤床日期原由医疗机构名称病案号//服药允从性用法用量用药时间1规律2中断3不服药接种日期接种机构□健1归入慢性病患者健康管理危险要素控制：□/□/□/□/□/□康2建议复查1戒烟2健康喝酒3饮食4锻炼指3建议转诊5减体重〔目标〕4按期随访6建议接种疫苗导□/□/□/□7其余。
重性精神疾病填写表格
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
精神疾病常用表格
表格：附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表1-6 重性精神疾病患者出院信息单表1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表1-11 免费用药记录表表1-11 免费用药记录表（续）表1-12 实验室检查记录表表1-13 应急医疗处置知情同意书表1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件2 患者个案管理记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表3-4 宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
重性精神疾病管理用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
严重精神障碍管理项目表格 种表格全部齐全
严重精神障碍管理项目表格种表格全部齐全 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊；（）不同意参加社区网络管理，也不同意定期前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
重性精神疾病患者评估表
评估医生：评估时间：年月日
既往诊
疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3持续门诊治疗4诊断5用药
住院
曾住精神专科医院次诊断用药
既故外走
8兴奋话多9悲观厌世10孤僻懒散11睡眠障碍12饮食紊乱13交流困难
14其他
治疗效果
1痊愈2好转3无效
发病对家庭
社会的影响
1妨碍或攻击他人2毁坏物品3追逐异性4无故外走5纵火
达州市民康医院
重性精神疾病患者评估表
患者姓名：性别：年龄：文化程度：职业：婚姻状况：住院号：
患者监护人姓名：性别：年龄：职业：与患者关系：监护人电话：
患者住址：监护人地址：
入院诊断：
辖区村（居）委会联系人、电话：
精神疾病家族史
1无2有：疾病名称；与患者关系
初次发病时间
既往诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
6自伤或自杀次7其他。
目前
主要
症状
1幻觉2猜疑3自语自笑4喜怒无常5行为怪异6伤人毁物7无故外走
8兴奋话多9悲观厌世10孤僻懒散11睡眠障碍12饮食紊乱13交流困难
14其他
自知力
1自知力完全2自知力不完全3自知力缺失
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差4丧失
家务劳动
1良好2一般3较差4丧失
生产劳动及工作
1良好2一般3较差4丧失
学习能力
1良好2一般3较差4丧失
社会人际交往
1良好2一般3较差4丧失
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他。
总体评价
1不稳定2基本稳定3稳定
今后
治疗
康复
重性精神疾病ABC表
一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ 姓名性别男，女出生日期______________年________月_______日民族汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它身份证号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __地区文化程度文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详创建日期______________年________月_______日创建者签名二、婚姻和经济情况婚姻状况已婚，未婚，丧偶，离婚共同居住者父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，亲戚，朋友，同学，同事，无医疗付款方式社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它职业技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他经济状况好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）三、家庭地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式四、工作或学习单位名称地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式五、看护人情况姓名与患者关系父母，配偶，子女，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女创建日期______________年________月_______日创建者二、既往病史初发病日期______________年________月_______日初诊日期______________年________月_______日确诊日期______________年________月_______日确诊医院确诊医院病历号起病形式急，亚急，慢性家族史阳性，阴性住院次数________次末次出院日期______________年________月_______日确诊诊断诊断编码所用诊断标准ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)连续病程<1年，>=1年暴力________次0肇事________次肇祸________次自杀________次自伤________次司法鉴定无，有（结论：）劳动能力鉴定无，有（结论：）伤残鉴定无，有（结论：）关锁情况无关锁，关锁，关锁已解除三、本次病情和治疗情况病情急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期就诊医院就诊医院病历号就治地点门诊，住院服药情况连续，间断，未服服药方式自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径，空依从性好，中，差治疗药物及剂量药物不良反应未治原因经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空治疗效果痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它3附表2：病例随访表电子表卡C 精神疾病患者随访信息一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女创建日期______________年________月_______日创建者二、随访情况:随访日期______________年________月_______日失访原因死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止，空三、本次随访病情和治疗资料:病情变化恶化，严重无变化，稳定无变化，好转暴力________次肇事________次肇祸________次自杀________次自伤________次接受治疗方式门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治未治原因经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空门诊就诊医院门诊医院病历号住院就诊医院住院医院病历号所用诊断标准ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)出院时主要诊断出院诊断编码服药情况连续，间断，未服服药方式自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径依从性好，中，差主要治疗药物药物不良反应四、本次随访功能状况:职业和工作0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用婚姻职能0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用父母职能0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用社会性退缩0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用家庭外的社会活动0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用家庭内活动0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用家庭职能0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用个人生活自理0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷对外界兴趣和关心0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷SDSS总分责任心和计划性0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷___________ 学习情况良好，较差，极差，此项不适用康复措施在家，社区，工疗站，看护网，未落实关锁纪录无关锁，关锁，关锁已解除创建日期______________年________月_______日创建者签名。
重性精神疾病新表格
附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
严重精神病报表
居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附录(一)精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估表姓名网络编号评估者签名评估时间年月日表1-7 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
重性精神疾病患者评估表
附表1-1：
重性精神疾病患者评估表（年度）
姓名：编号□□-□□□□□
患者监护人姓名与患者关系
监护人住址监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
精神疾患家族史1无2有：疾病名称；与患者关系
□
初次发病时间
既往诊断情况诊断确诊医院确诊日期
既往治疗情况门诊
1未治2间断门诊治疗3持续门诊治疗
□
住院
曾住精神专科医院次
□
治疗效果1痊愈2好转3无效□
既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话
多
7悲观厌世8自语自笑9孤僻懒散10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
发病对家庭社会的影响1妨碍或攻击他人2毁坏物品3追逐异性4无故外走5纵火6自伤或自杀7其他□/□/□/□/□/□/□/□
生活和劳动能力1好2中3差□
目前主要症状1交流困难2猜疑3喜怒无常4行为怪异5兴奋话多6伤人毁物
7悲观厌世8无故外走9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他
□/□/□/□/□/□/□/□
自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工
作
1良好2一般3较差□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□
康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□
总体评估1不稳定2基本稳定3稳定□
今后治疗康复意见治疗形式：1专科住院2专科门诊3辖区管理
□
药物治疗：
康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力5社会交往6其他：□
下次年检时间医生签
字。
重症精神疾病全套表格
居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常 2异常□辅助检查尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现 2有□其他系统疾病1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
重性精神病危险评估表
持器械的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
5级
评估结果:级评估时间：年月日
医生签字
填表日期
年月日
家属签字单位盖章
说明：
1、此表中既往病情根据就诊患者家属供史和既往就诊病历记录得出；
2、此表中目前危险性评估根据随访时患者家属或监护人对患者病情的介绍和对患者的检查作出；
3、评估结果是目前情况；
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6危险性行为级
7无
目
前
危
险
评
级
无符合以下1-5级中的任何行为。
0级
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
4、此表格需经过医生所在科室盖章后有效。
重性精神疾病患者危险评估表
姓名
档案号：
性别：男女年龄岁
患者地址
目前诊断
监护人姓名
身份证号码
与患者关系
电话/手机：
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异
6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外出10自语自笑
11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
既往患者对家庭社会的影响
严重精神障碍患者登记表格模板
精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。
4、。
严重精神障碍患者体检表
体温
心率
呼吸频率
次/分钟 血压一身高体重般情况
听力
1、听清 2、听不清或无法听见
视力
左眼
右眼
活动能力
1、良好 2、一般 3、较差
辅助检查
空腹血糖 心电图
葡萄糖
mmol/L
1、正常 2、异常
1、体检无异常
2、有异常
健康评价
异 常 1、 异 常 2、
异 常 3、
异 常 4、
次/分钟
/
mmHg
kg
医师签字
内容检查项目体温心率呼吸频率血压mmhg身高体重kg听力视力左眼右眼活动能力次分钟次分钟1听清2听不清或无法听见1良好2一般3较差辅助检查空腹血糖心电图健康评价医师签字葡萄糖mmoll1正常2异常1体检无异常2有异常
严重精神障碍患者体检表
姓名：
性别：
年龄：
体检日期： 年 月 日
责任医生：
内容
检查项目
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
其 他*
血常规* 尿常规* 空腹血糖*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
□
1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消
足背动脉搏动
□
失
肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他
□
乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他
□/□/□/□
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
1 液化气 2 煤
3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他
□
1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其 □
饮水
他
厕所 禽畜栏
1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □
1 单设 2 室内 3 室外
□
附件 4 姓名：
健康体检表
编号□□□-□□□□□
心电图* 1 正常 2 异常
□
尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL
大便潜血* 1 阴性 2 阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
1 阴性 2 阳性
□
表面抗原*
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
肝功能* 白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L
日期
□□□□ □□ □□
身份证号 本人电话 常住类型 血型 文化程度
职业
婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 暴露史
疾病 既 往 史
手术 外伤 输血
家族史
工作单位
联系人姓名
联系人 电话
1 户籍 2 非户籍
□ 民族
1 汉族 2 少数民族
□
1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多
饮 症
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
□
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
□/□/□
1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他
□/□/□/□
1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线
1 无 2 有：名称 1
时间
/ 名称2
时间
□
1 无 2 有：名称 1
时间
/ 名称2
时间
□
1 无 2 有：原因 1
时间
/ 原因2
时间
□
父 亲 □/□/□/□/□/□
母 亲 □/□/□/□/□/□
兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□
子 女 □/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□/□
生
吸烟状况
1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟
□
活
吸烟情况 日吸烟量
平均
支
方
开始吸烟年龄
岁 戒烟年龄
岁
式
饮酒频率
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
日饮酒量
平均
两
饮酒情况 是否戒酒
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
左侧
/
mmHg
次/分钟
血压
右侧
/
mmHg
身高
cm
体重
kg
体质指数
腰围
cm
（BMI）
一
老年人健康状态
般
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意
自我评估*
状
老年人生活自
况
1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）
2 有异常
健康 异常 1 评价 异常 2
异常 3 异常 4
健 1 纳入慢性病患者健康管理 康 指 2 建议复查 导 3 建议转诊
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食
首次抗精神病药治疗时间
年 月 日
曾住精神专科医院/综合医院精神专科
次
诊断
确诊医院
确诊日期
1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
1 轻度滋事
次 2 肇事
次 3 肇祸
4 自伤
次 5 自杀未遂
次 6无
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除
1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详
□ 次
□ □
知情同意书签字人现住址：
省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治 疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和 康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集 相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项， 以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服 务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫 生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的 治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解， 获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （ ）同意参加社区网络管理 （ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
血管疾病 眼部疾病
6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
□/□/□/□/□ □/□/□
□/□/□
神经系统疾病 1 未发现 2 有
其他系统疾病 1 未发现 2 有
入/出院日期
住院史
/
住院治疗 情况
1 同意参加管理 0 不同意参加管理
签字：
□
签字时间
年 月 日
年 月 日
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤
人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 □
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否
□
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他
□/□/□/□
1 无 2 有（工种
从业时间 年）
□
毒物种类 粉尘
防护措施 1 无 2 有
职业病危害因素
放射物质
防护措施 1 无 2 有
□
接触史
物理因素
防护措施 1 无 2 有
□
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
□
眼 底* 1 正常 2 异常
□
皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他
□
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
□
淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
□
桶状胸：1 否 2 是
□
肺
1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员
4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及
有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员
□
宫颈涂片* 1 正常 2 异常
□
其 他*
中医体质 辨识*