医院感染管理规范(试行)
医院感染管理规范规章制度
医院感染管理规范规章制度第一章总则第一条为了加强医院感染管理工作，保障患者和医务人员的安全，规范医院感染管理工作，提高医院感染控制水平，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内所有科室、医务人员以及与感染管理相关的工作人员。
第三条医院感染管理工作贯穿于医院的各个环节，是医院质量安全管理的重要组成部分，各科室、各医务人员必须切实履行感染管理的责任，积极参与感染管理工作。
第四条医院感染管理应坚持“预防为主、综合治理、综合干预”的原则，采取综合措施，防止医院感染的发生和传播。
第二章医院感染管理组织架构第五条医院感染管理工作由医务部门负责，设立感染管理科或委托监管部门负责具体管理工作。
第六条医院感染管理应当建立科室感染管理机构，明确各科室医务人员的感染管理责任。
第七条医院感染管理工作领导小组由医院相关领导组成，负责制定感染管理工作计划和方案，并对感染管理工作进行监督和检查。
第八条医院应当建立感染管理专家委员会，组织专家进行感染管理技术指导和培训。
第九条医院感染管理机构应当配备专职医师及感染管理专业人员，负责感染管理工作的具体实施。
第十条医院应当建立感染管理网络，与相关部门建立协作机制，做好感染信息的交流和共享。
第三章医院感染管理制度第十一条医院应当建立全员参与的感染管理制度，明确各科室、各医务人员的感染管理责任。
第十二条医院应当建立感染管理的监测和报告制度，建立感染监测台账，并定期向上级部门报告感染情况。
第十三条医院应当建立感染预防控制标准操作流程，规范医院各项感染预防控制措施的实施。
第十四条医院应当建立感染事件报告制度，对可能导致感染传播的事件及时报告，采取相应的应对措施。
第十五条医院应当建立隔离管理制度，切实做好感染者和疑似感染者的隔离、治疗和管理。
第十六条医院应当建立医疗器械、设备及环境清洁消毒制度，确保医疗环境的清洁卫生。
第四章医院感染管理培训第十七条医院应当定期组织医务人员进行感染管理培训，提高医务人员的感染管理意识和技能。
医院感染管理规范
医院感染管理规范（试行））第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条本规范合用于中华人民共和国境内的各级各类医院。
其他医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并贯彻专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家征询委员会。
医院感染管理专家征询委员会成员涉及医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家征询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供征询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出解决建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完毕卫生部交办的其他相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家征询委员会，成员涉及省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家征询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供征询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实行细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出解决建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完毕省卫生行政部门交给的其他相关任务。
第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理征询组织，履行相应的职责。
第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检查科、药剂科、消毒供应室、手术室、防止保健科、设备科、后勤等科室重要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。
医院感染管理规范(试行)
医院感染管理规范(试行) 医院感染管理规范(试行)1.引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 定义2.医院感染概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的分类2.3 医院感染的主要病原体2.4 医院感染的传播途径3.医院感染管理机构及管理人员职责3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理委员会的职责3.3 感染控制科或部门3.4 感染控制科或部门的职责3.5 医院感染管理人员的职责4.感染预防与控制4.1 感染预防与控制的基本原则 4.2 感染预防与控制的策略4.3 感染预防与控制的措施4.3.1 手卫生4.3.2 使用无菌技术和器械 4.3.3 水和环境卫生4.3.4 确保病患安全4.3.5 接种疫苗4.3.6 使用抗生素的合理使用4.3.7 医疗废物管理5.医院感染监测与报告5.1 感染监测的目的5.2 感染监测的内容5.2.1 院内感染情况监测5.2.2 感染相关指标的监测5.3 感染监测的方法5.4 医院感染报告制度6.医院感染职业暴露管理6.1 医院感染职业暴露的定义6.2 医院感染职业暴露的管理流程6.3 医务人员感染职业暴露的管理7.医院感染学培训与教育7.1 医院感染学培训与教育的目的 7.2 培训与教育的内容7.3 培训与教育的方法8.医院感染事件处理8.1 医院感染事件的分类8.2 医院感染事件的报告与调查 8.3 医院感染事件的处理与追踪附件：附件一：医院感染监测表格附件二：医院感染事件报告表格法律名词及注释：1.感染：指体内或体外病原微生物的生长和繁殖引起机体具有临床表现的一种疾病。
2.传播途径：指感染病原体从一个人、动物或物体传播到另一个人的途径，包括空气传播、接触传播、飞沫传播等。
3.无菌技术和器械：指在医疗操作过程中采取的预防感染措施，如手术无菌操作、器械消毒等。
4.抗生素：指可用于治疗细菌感染的药物。
5.医疗废物管理：指对医疗废物进行收集、储存、运输、处理的一系列措施。
医院感染管理规范(试行)
管理工作进行监督和考核。
02
临床科室职责
负责落实医院感染管理工作计划和制度，组织本科室人员开展医院感
染预防和控制工作，对本科室的医院感染管理工作进行自查和整改，
及时向医院感染管理部门报告本科室的医院感染情况。
03
医务人员职责
遵守医院感染管理规章制度，严格执行医院感染防控措施，积极参与
医院感染预防和控制工作，发现医院感染病例及时报告并采取相应的
《医院感染管理规范(试行) 》
xx年xx月xx日
contents
目录
• 总则 • 组织管理 • 预防与控制 • 监测与报告 • 培训与宣传 • 附则
01
总则
目的和依据
目的
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗 安全和医疗质量，提高医务人员的健康水平。
依据
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国 母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《消毒管理办法》 等法律法规，制定本规范。
详细描述
医院应建立医疗废弃物管理制度，对医疗废弃物进行分类、 处理和处置，以减少细菌的传播和感染的风险。同时，医院 还应加强对医疗废弃物处理人员的培训和管理，确保处理过 程的安全性和有效性。
04
监测与报告
监测
日常监测
定期对医院各区域进行感染监测，包括重点部门、重点环节和 重点流程等。
目标性监测
针对感染高危人群、高发季节以及重点病原体进行监测，如 ICU病房、新生儿病房等。
由科室主任、护士长、感染控制护士等组成，负责本科室的医院感染管理工作，包括制定 本科室的医院感染管理计划和措施，组织本科室人员进行培训和教育，定期对本科室的医 院感染管理工作进行自查和整改。
医院感染预防与控制十项核心制度
医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。
为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。
本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
一、感控分级管理制度（一）涵义。
是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
（二）基本要求。
1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。
2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。
管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。
采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。
3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。
将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。
病区医院感染管理规范-医院感染管理科
医院隔离技术规范WS/T311-2009
o 5.5 普通病区的建筑布局与隔离要求
o 1. 建筑布局 在病区的末端，应设一间或多间隔离病室。
o 2. 隔离要求
o 1.
感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。
o 2.
受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体
染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m。
集束化防控 (CAUTI)
各类导管标识清楚
6、抗菌药物的使用管理
7、—次性医疗器械的管理
8、医疗废物的管理
2017-5-3089
六、职业防护
o强调标准预防、暴露的局部处理及暴露 后的评估与追踪，具体包括：
-- 应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具 体措施；
-- 存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供 使用，宜接种相关疫苗；
3：明确病源体污染，可参考WS/T367提供的方法进行消毒。
ICU病房清洁卫生落实表
2017-5-3062
地巾、抹布分区分颜色使用
2017-5-3063
现状：
目标：集中清洗消毒烘干
地巾及抹布在病房的存放
2017-5-30
66
（5）消毒物品与无菌物品的管理
现配现用；不超过2小时
开瓶日期、失效期
落总数≤10CFU/cm2 ，或自 然菌减少1 个对数值以上
高度风险区域 消毒级 湿式卫生，可 ≥2 要求达到区域内环境表面菌
采 用清洁剂辅
落总数符合GB15982要求
助清 洁
高频接触的环 ≥2 境 表面，实施 注21：：凡各开类展风侵险入区性域操的作环、境吸表中 毒痰、面等一低高旦水度发平危生消险患诊者疗体活液动、结血束液后、，排应泄立物即、实分施泌环物境等清污洁染与时
中华人民共和国卫生部 医院感染管理规范(试行)
中华人民共和国卫生部医院感染管理规范（试行）(二○○一年一月二日)第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。
其它医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。
医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。
手术部(室)医院感染控制规范
手术部(室)医院感染控制规范1、范围本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。
本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。
2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用时必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。
GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范GBl59122医院消毒卫生标准GB／T l4295空气过滤器GB／Tl 3554高效空气过滤器GB 50591洁净室施工及验收规范WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS／T 313医务人员手卫生规范YY／0469医用外科口罩技术要求YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平GB l9083医用防护口罩技术要求DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范GBl9193—2003疫源地消毒总则医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部3.术语和定义下列术语和定义适用于本规范3.1手术部(室)由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。
3.2手术间进行各类手术操作的场所。
3.3洁净手术间设置空气净化系统，达到GB50333标准的区域。
3.4负压手术间设独立空调净化系统，室内空气静压低于相邻相通环境空气静压，实施污染手术的区域。
3.5一般手术间未设置空气净化系统，采用其它消毒方法，使空气达到我国GBl59122 要求的区域。
医院感染管理规范(试行)
医院感染管理规范（试行）
一、规范背景
医院感染是指因接受医疗服务而在医院内获得的感染。
感染控制对于医院管理
至关重要，不仅关系到患者的生命安全，也关乎医护人员和其他患者的健康。
为了提高医院感染管理水平，制定本规范。
二、医院感染管理责任
1.医院领导应建立感染管理领导小组，负责制定、执行和监督医院感染
管理工作。
2.各科室应设立感染管理人员，负责该科室感染管理工作的组织和宣传。
3.医务人员要接受感染管理培训，严格遵守感染管理规范，确保医疗操
作符合标准。
三、感染管理措施
1.确保洁净手术环境：手术室应定期消毒、通风良好，手术器械及设备
应严格消毒。
2.感染管理宣教：医院应定期开展感染管理宣教活动，提高医务人员和
患者的感染防控意识。
3.感染监测与报告：建立完善的感染监测报告制度，及时发现并上报感
染病例，防止疫情扩散。
四、医院感染管控措施
1.隔离措施：根据感染类型采取相应的隔离措施，避免交叉感染。
2.医务人员防护：提供符合标准的医用防护装备，确保医务人员在医疗
服务中的安全。
3.医疗设施清洁消毒：医院应定期对医疗设施进行清洁消毒，防止细菌
病毒传播。
五、总结与展望
医院感染管理是医院管理的重要组成部分，关乎广大患者及医务人员的健康安全。
制定并执行医院感染管理规范，有利于提高医院管理水平，减少感染病例发生，确保医疗服务的质量和安全。
希望本规范的实施能有效减少医院感染风险，提升医疗服务的质量。
福建省医院感染管理质量控制中心管理办法（试行）
福建省医院感染管理质量控制中心管理办法（试行）第一章总则第一条为认真贯彻执行卫生行政部门颁布的各项政策、法规和规范，统筹协调全省医院感染管理质量控制的各项工作，保证全省医院感染管理工作的规范化、科学化、制度化，全面提升本省医院感染管理的整体水平，特制定本管理办法。
第二章组织机构第二条省级医院感染管理质量控制中心由省卫生厅组织领导，各设区市设立市级医院感染管理质量控制中心，省级医院感染管理质量控制中心负责指导各设区市、县质控中心开展质控工作。
第三条省级医院感染管理质量控制中心设主任一人，副主任三人，中心成员由医院感染管理专家和各地市质控中心主任组成，每两年调整一次。
中心成员的分工设置、调整和名单由省医院感染管理质量控制中心提出建议，报省卫生厅审批通过。
第三章质控中心职责第四条省级医院感染管理质量控制中心职责：1.制定全省医院感染管理的质控程序、标准和计划，负责组织讨论实施；2. 定期发布质控检查或调查的方案、指标，组织开展全省医院感染管理质量控制的专项检查和调查，并反馈结果，提出改进建议；3.组建全省院感监控网络和省级院感信息资料数据库，定期反馈数据信息，为卫生行政部门和各地市质控中心组织开展工作提供参考；4.开展对全省相关专业人员的业务培训和工作指导；5.根据卫生行政部门要求开展专项调研和论证工作，为卫生行政部门决策提供依据；6.完成省级卫生行政部门交办的其它相关工作。
第五条各设区市级医院感染管理质量控制中心职责1.督促检查本辖区内医疗机构院感质控标准的实施，并进行工作指导；2.开展本辖区内医疗机构，特别是基层医院的院感培训工作，提高专业人员素质；3.加入省院感质控中心院感监控网络，按期提交本辖区内院感信息数据并发布地区院感信息简报；4.配合省院感质控中心的各项工作，完成市级卫生行政部门交办的其它相关工作。
第四章会议、培训及考核第六条每年度至少举办一次全省设区市院感质控中心主任联席会议，讨论医院感染管理工作的难点及热点；第七条针对新上岗人员的需求，举办医院感染基本知识和基本技能的基础培训，并颁发岗位培训合格证；要求从业三年以上的院感专职人员参加省质控中心组织的专业理论及技能考核，并颁发岗位从业证书；第八条根据国内外医院感染控制发展趋势，适时邀请国内、省内专家进行专业理论提高班培训，并适时开展专业研讨会，活跃全省医院感染管理专业的学术氛围。
重症医学科(ICU)医院感染管理质量控制标准
一项不符合要求扣 1 分。
4．多重耐药菌感染或定植患者宜单间隔离， 2 或床边隔离，并设醒目标识；使用的医疗器械、 设备、洁具等应专人专用。 5．床单、被套、隔帘等织物保持清洁，定期 2 更换，如有血迹、体液或排泄物等污染应及时 更换。 6．无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等存 2 放、使用均符合要求，应在有效期内使用，储 存及使用后处置应符合规范。 7．呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒 2 或灭菌。
8.感染病人与非感染病人分区安置，对感染患 2 者应当依据其传染途径实施有效的隔离措施 并落实。 9．医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求 2 进行分类、收集、处置。
10．工作人员在医疗活动中应遵循标准预防原 2 则，严格执行职业防护制度。
现场查看 现场查看 现场查看。 现场查看 现场查看 现场查看 1.现场查看 2.现场考核
件报告与处置、抗菌药物合理应用管理、无
菌技术操作、医疗废物管理，医务人员职业
评分细则 不符合要求扣 2 分。
存在问题及扣分
一项不符合要求扣 1 分。
一项不符合要求扣 1 分。
未培训或无资料不得分；考核 相关知识不知晓，一人次扣 1 分。 1.未成立质控小组不得分；人 员配备不符合要求扣 1 分； 2.一人职责分工不明晰扣 1 分； 3.未开展培训及督查扣 3 分。 1．无制度及 SOP 不得分，缺 1 项制度扣 1 分； 2．制度或 SOP 无针对性或更 新不及时扣 1 分； 3.对制度、流程不知晓，每人 扣 1 分； 4．制度未落实，1 项制度扣 1
安徽省重症医学科(ICU)医院感染管理质量控制标准（试行）（100 分）
项目
一、基本要求 (10 分）
评价标准
分值
医院感染管理规范
医院感染管理规范医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理规范(试行)
医院感染管理规范(试行)医院感染管理规范(试行)一：总则1.1 为了规范医院感染管理工作，保障患者和医护人员的健康安全，提高医疗质量，制定本规范。
1.2 本规范适合于全院范围内的感染管理工作。
1.3 医院感染管理应遵循预防为主、综合管理、科学评估、持续改进的原则。
二：感染管理组织机构2.1 设立感染管理委员会，负责监督和指导感染管理工作的开展。
2.2 设置感染管理科，负责具体的感染管理工作，包括制定管理制度、开展感染防控培训等。
三：感染监测与报告3.1 建立感染监测系统，对感染病例进行统计、分析和报告。
3.2 感染事件应及时报告并进行调查分析，确保相关措施的落实和有效性。
3.3 建立感染病例数据管理系统，对感染情况进行跟踪和分析。
四：医院感染预防措施4.1 实施严格的手卫生制度，包括常规手卫生、术前手卫生及术中手卫生等。
4.2 加强环境清洁消毒工作，定期对医院各科室进行卫生巡查和监测。
4.3 开展感染控制工作培训，确保医护人员具备感染防控知识和操作技能。
4.4 鼓励患者和家属参预感染控制，提高感染防范意识。
五：手术室感染管理5.1 手术室应设立专门的感染控制岗位，负责手术室感染控制工作的落实。
5.2 手术前应进行全面的手术部位清洁，并使用适当的抗菌药物预防感染。
5.3 手术室环境管理，包括手术器械的消毒灭菌、空气净化等。
六：病房感染管理6.1 加强病区环境清洁消毒工作，配备专职卫生清洁人员。
6.2 严格控制病区人员出入，外来人员应佩戴口罩和手套。
6.3 建立病区感染监测系统，定期对病区感染情况进行评估和报告。
七：医疗器械和设备感染管理7.1 医疗器械和设备应符合国家标准，定期进行维护和保养，确保安全可靠。
7.2 医疗器械和设备的使用和消毒应符合相关规定，严禁重复使用一次性器械。
八：感染事件处理8.1 对发生的感染事件要进行及时调查和处理，确定感染原因、责任等。
8.2 对感染事件责任人进行诫勉、通报批评或者纪律处分，确保责任人能够吸取教训。
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌管理规范》
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知中华人民共和国卫生部卫办医政发〔2011〕5号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
医院感染管理规范试行
医院感染管理规范试行随着医疗技术的发展，医院感染逐渐成为医疗卫生管理中不可忽视的问题。
医院感染不仅会影响患者身体健康和治愈情况，同时还会增加治疗费用和医院管理难度，甚至会导致患者死亡。
为了有效预防医院感染，提高患者治愈率，保障医疗安全和质量，国家卫生健康委员会制定了《医院感染管理规范》试行标准。
一、规范管理医院感染《医院感染管理规范》试行标准，是以总结和分析过去医院感染防控经验为基础，研究制定的全国性、综合性管理标准。
该标准包括医院感染防控工作原则、医院感染监测与报告、医院感染风险评估、医院感染预防、医院感染控制、医院感染人员岗位管理、医院感染物资管理、医院感染培训等内容。
通过规范化管理，建立科学合理的医院感染防控机制和体系，最大限度的保障患者安全和医疗质量。
二、推动医院感染防控该标准推广和落实，有利于推动医院感染防控、突破管理薄弱环节、优化医疗资源配置，在整个医疗健康体系中起到积极作用。
根据该标准，医院需要开展医院感染的监测与报告，建立感染事件报告网络和监测系统；对医院感染进行风险评估，识别高风险人群和行为，采取相适应的防病措施；建立科学与规范的医院感染控制体系，着重从患者管理、环境卫生、消毒灭菌、物资设备管理角度去落实。
三、保障患者健康《医院感染管理规范》试行标准的制定，实现了从临床诊疗和科学管理两个方面提高医疗质量的目的。
标准推广可在医院内部建立正确的感控知识、消除误解，提高员工对医院感染防控重要性的认识。
此外，标准的实施还有利于整合各部门力量，合理调配医疗资源，提高医疗机构的管理水平和诊疗效果，最终保障患者健康和生命安全。
四、强化对人员的管理作为医院感染防控的要件之一，人员管理也是标准的重要内容。
标准明确了医院感染防控人员招聘、入职培训、在职培训、考核评价等各环节细节要求，强化对医院感染防控人员的管理和培训，提高员工素质，预防医院感染的发生和传播。
总之，《医院感染管理规范》试行标准的出台，对于推动医院感染防控、提高医疗质量、保障患者健康都具有重大意义。
医院感染预防与控制制度
医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)感染预防与控制(以下简称感控)是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。
为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。
本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
一、感控分级管理制度(一)涵义。
是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括:医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专(兼)职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门;涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门(急)诊、病区和检查治疗区域等。
(二)基本要求。
1.按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。
2.明确感控组织体系的管理层级与责任主体。
管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。
采用二级管理模式的医疗机构应当设置专(兼)职感控管理岗位。
3.明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责;明确各层级内部、外部沟通协作机制。
4.教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
15.规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。
将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理;将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理;参与抗菌药物临床合理应用与管理。
医院感染管理规范(试行)
医院感染管理规范(试行)【法规类别】卫生机构与人员【失效依据】本篇法规已被《卫生部关于印发＜医院感染管理规范(试行)＞的通知》（发布日期：2000年11月30日实施日期：2000年11月30日）废止【发布部门】卫生部(已撤销)【发布日期】1994.10.12【实施日期】1994.10.12【时效性】失效【效力级别】部门规范性文件医院感染管理规范（试行）（１９９４年１０月１２日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。
做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。
健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。
三者相辅相成，缺一不可。
现就三个环节要求如下：一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：１．拟定有关医院感染管理政策。
２．建立健全全国医院感染监控管理网络。
３．拟定有关医院感染管理规范。
４．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。
５．组织医院感染管理人员的培训工作。
６．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。
二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：１．组织实施国家有关政策法规。
２．制定本地区有关医院感染管理政策。
３．建立本地区医院感染监控管理网络。
４．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。
５．组织本地区医院感染管理的培训工作。
６．根据本地区存在问题，开展调查研究。
三、医院感染管理委员会（组）各级医院应根据卫生部（８８）卫医字第３９号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：１．制定全院医院感染控制规划及管理制度。
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医院感染管理规范（试行）卫生部（１９９４年１０月１２日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。
做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。
健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。
三者相辅相成，缺一不可。
现就三个环节要求如下：医院感染管理组织一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：１．拟定有关医院感染管理政策。
２．建立健全全国医院感染监控管理网络。
３．拟定有关医院感染管理规范。
４．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。
５．组织医院感染管理人员的培训工作。
６．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。
二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：１．组织实施国家有关政策法规。
２．制定本地区有关医院感染管理政策。
３．建立本地区医院感染监控管理网络。
４．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。
５．组织本地区医院感染管理的培训工作。
６．根据本地区存在问题，开展调查研究。
三、医院感染管理委员会（组）各级医院应根据卫生部（８８）卫医字第３９号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：１．制定全院医院感染控制规划及管理制度。
２．医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。
３．对新建设施提出卫生学标准的审定意见。
４．医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。
５．定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。
６．发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。
７．组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。
四、医院感染管理科（专职人员）在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作：１．制定医院感染管理计划，并组织实施。
２．监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。
３．定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。
４．调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。
５．协调各科室间医院感染各项工作。
６．对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。
７．定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。
８．医院感染的在职教育。
９．开展医院感染专题研究。
１０．监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理。
五、临床科室医院感染管理小组由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职责：１．制定本科室医院感染管理规章制度。
２．监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。
３．对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。
４．按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。
５．监督检查本科室抗生素使用情况。
６．组织和参加有关医院感染的培训学习。
７．加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。
８．有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
医院感染的监测一、医院感染发病率的监测一、二、三级医院医院感染发病率应分别低于７％、８％、１０％，漏报率不超过２０％，各医院可开展下列监测：１．全院医院感染发病率的监测。
２．医院感染各科室发病率的监测。
３．医院感染部位发病率的监测。
４．医院感染高危科室、高危人群的监测。
５．医院感染危险因素的监测。
６．漏报率的监测。
７．医院感染爆发流行的监测。
８．其它监测。
二、医院感染卫生学的监测严格区分清洁区、半清洁区、污染区。
医院建筑布局要合理，应符合卫生学标准，设施要有利于隔离消毒，医疗与生活区严格分开；门诊与病区相对隔离；传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带，并应有单独出入路线。
住院病人应着住院服装，在指定范围内活动，禁止外出。
工作人员工作时应按卫生部职业服装要求着装，定期更换。
医院重点部门的空气、物表、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后、操作前进行，如遇有医院感染流行或疑似环境污染时，则需要立即进行监测。
医院的卫生学监测项目如下：１．消毒灭菌效果监测（１）下排气压力蒸汽灭菌的监测工艺监测：应每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）。
化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测，每晨灭菌前进行一次Ｂ－Ｄ试验。
生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器应定期监测，３００张床位以上的医院应每季度监测一次。
（２）予真空压力灭菌的监测工艺监测：同下排气压力蒸汽灭菌的工艺监测。
化学监测：同下排气压力蒸汽灭菌的化学监测。
生物监测：同下排气压力蒸汽灭菌的生物监测。
监测方法：参照《消毒技术规范》。
（３）环氧乙烷气体灭菌的效果监测化学监测：每件物品均应监测。
生物监测：应每月定期进行监测。
监测方法：参照《消毒技术规范》。
（４）紫外线消毒效果监测日常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。
物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每３－６个月监测一次。
参考值：照射强度不低于７０μＷ／平方厘米，新购进的灯管不低于１００μＷ／平方厘米。
生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少９０％以上；人工染菌杀灭率应达到９９．９％以上。
监测方法：参照《消毒技术规范》（５）使用中的消毒监测消毒液采集：参照《消毒技术规范》测定时间：每月抽查或根据需要随时监测。
参考值：参照《消毒技术规范》２．空气、物体表面及医务人员手的细菌学监测（１）采样方法：参照《消毒技术规范》及《医院消毒卫生标准》。
（２）监测时间：根据不同的特殊重点部门，每１－３个月监测一次。
当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。
（３）参考值：各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－标准环境范围－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－空气物体表面医护人员手类别（ｃｆｕ／立方米）（ｃｆｕ／平方厘米）（ｃｆｕ／平方厘米）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－Ⅰ类层流洁净手术室、层流≤１０≤５≤５洁净病房Ⅱ类普通手术室、产房、婴≤２００≤５≤５儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房，重症监护病房Ⅲ类儿科病房、妇产科检查≤５００≤１０≤１０室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房Ⅳ类传染科及病房－－≤１５≤１５－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等。
可疑污染情况下进行相应指标的检测。
３．血液透析系统监测（１）标本采集单一透析系统：采样点为透析液进口及出口。
疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如：原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。
（２）测定时间：每月一次。
检查结果超过参考标准时，须再复查。
怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时，应随时检测。
（３）参考值：透析液进水口，细菌总数＜２００ｃｆｕ／ｍｌ。
离开透析器的透析液，细菌总数＜２０００ｃｆｕ／ｍｌ。
医院感染管理措施一、消毒、灭菌原则１．进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。
２．根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。
灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。
３．污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。
４．使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。
５．医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。
配制时，应注意有效浓度、作用时间及影响因素。
６．连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒；湿化液应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。
７．消毒灭菌后，应进行效果监测。
８．手部皮肤清洁和消毒：医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指。
（１）下列情况应进行手的清洁或消毒：①接触病人前后。
②进行无菌操作前。
③进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时。
④带口罩和穿隔离衣前后。
⑤接触可能污染的物品之后。
⑥处理污物之后。
（２）洗手的基本方法和要求：①一般性洗手：用肥皂认真揉搓双手及腕部，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，整个揉搓时间不应少于１５秒钟，然后用流动水冲净。
②刷手：按外科手术要求进行。
③手的皮肤消毒：在进行介入性操作前，或接触传染性的病人，或其物品后，应注意手的清洗和消毒（常用的消毒剂有洗必泰酒精、碘伏或含氯消毒剂等）。
洗手设备应齐全：①流动水：最好装置肘部开关、脚踏式开关或其它自动开关。
②清洁剂：肥皂应保持干燥，盛有消毒剂的容器应保持密闭。
③毛巾：应保持清洁、干燥，每日消毒，最好用一次性纸巾。
④洗手刷：应一用一灭菌。
二、合理使用抗生素１．使用原则（１）有效控制感染，争取最佳疗效。
（２）预防和减少抗生素的毒副作用。
（３）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。
（４）密切注意病人体内正常菌群失调。
（５）根据药敏试验结果及药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。
２．抗生素的管理（１）各医院应结合本院情况，制定抗生素使用规则。
（２）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选用。
（３）护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。
（４）药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实；定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。
（５）定期公布临床标本分离的主要病原菌及其药敏试验，以供临床选药参考。
３．合理使用抗生素的几点建议（１）病毒性感染一般不使用抗生素。