医院感染管理规范(试行)

医院感染管理规范（试行）

卫生部（１９９４年１０月１２日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成，缺一不可。现就三个环节要求如下：

医院感染管理组织

一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：

１．拟定有关医院感染管理政策。

２．建立健全全国医院感染监控管理网络。

３．拟定有关医院感染管理规范。

４．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。

５．组织医院感染管理人员的培训工作。

６．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。

二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织

各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：

１．组织实施国家有关政策法规。

２．制定本地区有关医院感染管理政策。

３．建立本地区医院感染监控管理网络。

４．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。

５．组织本地区医院感染管理的培训工作。

６．根据本地区存在问题，开展调查研究。

三、医院感染管理委员会（组）

各级医院应根据卫生部（８８）卫医字第３９号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：

１．制定全院医院感染控制规划及管理制度。

２．医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。

３．对新建设施提出卫生学标准的审定意见。

４．医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。

５．定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。

６．发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。

７．组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。

四、医院感染管理科（专职人员）

在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作：

１．制定医院感染管理计划，并组织实施。

２．监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。

３．定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

４．调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。

５．协调各科室间医院感染各项工作。

６．对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。

７．定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。

８．医院感染的在职教育。

９．开展医院感染专题研究。

１０．监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理。

五、临床科室医院感染管理小组

由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职责：

１．制定本科室医院感染管理规章制度。

２．监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。

３．对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。

４．按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。

５．监督检查本科室抗生素使用情况。

６．组织和参加有关医院感染的培训学习。

７．加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。

８．有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

医院感染的监测

一、医院感染发病率的监测

一、二、三级医院医院感染发病率应分别低于７％、８％、１０％，漏报率不超过２０％，各医院可开展下列监测：

１．全院医院感染发病率的监测。

２．医院感染各科室发病率的监测。

３．医院感染部位发病率的监测。

４．医院感染高危科室、高危人群的监测。

５．医院感染危险因素的监测。

６．漏报率的监测。

７．医院感染爆发流行的监测。

８．其它监测。

二、医院感染卫生学的监测

严格区分清洁区、半清洁区、污染区。医院建筑布局要合理，应符合卫生学标准，设施要有利于隔离消毒，医疗与生活区严格分开；门诊与病区相对隔离；传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带，并应有单独出入路线。

住院病人应着住院服装，在指定范围内活动，禁止外出。

工作人员工作时应按卫生部职业服装要求着装，定期更换。

医院重点部门的空气、物表、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后、操作前进行，如遇有医院感染流行或疑似环境污染时，则需要立即进行监测。

医院的卫生学监测项目如下：

１．消毒灭菌效果监测

（１）下排气压力蒸汽灭菌的监测

工艺监测：应每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）。

化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测，每晨灭菌前进行一次Ｂ－Ｄ试验。

生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器应定期监测，３００张床位以上的医院应每季度监测一次。

（２）予真空压力灭菌的监测