阿片类镇痛药的滴定(2014.5)
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阿片类药物剂量滴定
如果疼痛评分下降至分，则最初小时按照当前有效剂量按需 给药。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。
阿片类药物剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• • • 对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖 要求每2～3小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常 有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时 一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。 在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表 要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人 成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要 求用阿片类药物。 大多数定时服用阿片类药物病人3-4周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病 人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随 之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下： – 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有4－8周 后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其 剂量。 – 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 – 如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7－10天后再次减少剂量。 – 不要延长两次剂量间的间隔时间。
概 述
药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治 疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。 阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物. 因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的 敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不 同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类 药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼 痛状况增减、调整镇痛药的剂量。 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
阿片类药物的剂量滴定123
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为
奥施康定全天用量
奥施康定剂量滴定方法(第3步)
➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 ➢ 之后以日剂量的10%-20%处理爆发痛
阿片类药物剂量滴定方法
阿片药物剂量滴定的目的
1
充分、迅速 控制疼痛
2
确定药物合 理治疗剂量
3
确保不同药物 及剂型转换的 平稳过渡
4
全程掌握 疼痛的解 救量
何时需要滴定?
➢ 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 ➢ 对其它止痛药物疗效不满意，需要阿片类药物治疗的患者 ➢ 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
60/15min 评估
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解 ，考虑疼痛会诊或改变给药途径
PI未降 或增加
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
以缓释阿片药物为基础的滴定方法
癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范三---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
(医学课件)阿片类药物剂量滴定
5
药物止痛治疗原则
(4)个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，
制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂 量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼 痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛 的性质，考虑联合用药可能
(5)注意具体细节: 对使用止痛药的患者要加强监护， 密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物 联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减 少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚 2000mg/d，塞来昔布400mg/d
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量 并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需 要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考 虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药 剂量
8
镇痛药物使用方法—阿片类药物
目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡 即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释 片、芬太尼透皮贴剂等
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有
明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射， 必要时可自控镇痛给药
2
癌痛的评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、
动态评估”的原则
3
癌痛的治疗
（一）治疗原则：
癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体 状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛， 预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心 理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。
药物止痛治疗原则
(4)个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，
制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂 量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼 痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛 的性质，考虑联合用药可能
(5)注意具体细节: 对使用止痛药的患者要加强监护， 密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物 联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减 少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚 2000mg/d，塞来昔布400mg/d
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量 并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需 要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考 虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药 剂量
8
镇痛药物使用方法—阿片类药物
目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡 即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释 片、芬太尼透皮贴剂等
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有
明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射， 必要时可自控镇痛给药
2
癌痛的评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、
动态评估”的原则
3
癌痛的治疗
（一）治疗原则：
癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体 状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛， 预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心 理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。
三种滴定方法
• • • • 原24h总量＝24h阿片量+爆发痛剂量 换算为吗啡剂量 首次滴定剂量＝ 原24h总量 / 2 换算成奥施康定剂量
* 第二轮滴定量为原24h总量的1/10；第三轮为1/5；第四轮为1/2.5 # 第二轮滴定量为原24h总量的1/15；第三轮为1/7.5；第四轮 1/3.75 & 第二轮滴定量为原24h总量的1/20；第三轮为1/10；第四轮为1/5 $ 若8h后才出现疼痛，则重复奥施康定首剂量；2～3h内发生疼痛 给予原24h总量的1/20的等效吗啡量 prn；第二轮滴定后为目前有效 吗啡剂量 prn；
奥施康定滴定试验方法
• 优点： • 能快速达稳态，滴定剂量也比较准确； • 有一定量奥施康定最为基础，出现爆发痛的次数少，程度 轻； • 缺点： • 结果没发表，依据不强； • 操作还是复杂，实用性不高； • 依从性和经济性与nccn指南对比差异不大； • 定位： • 既无依据，也不方便，不适合推广；
阿片耐受患者的滴定方法
Nccn指南滴定方法
• • • • • • • • • 优点： 权威指南提供，可提供循证依据； 可快速达到稳态，且剂量确定很准确； 缺点： 步骤繁琐，操作不易，在中国临床无可操作性； 多次注射或服药，影响患者休息，依从性不好； 多次注射带来的耗材等费用会有一定的成本增加； 定位： 最权威规范的滴定方法，但是在中国无法严格执行；
奥施康定 30mg 1 奥施康定 30mg 1
讨论
• • • • • • • • • • 重要步骤： 疼痛评估，耐受与否区分； 首次剂量确定； 爆发痛处理药物剂量； 速释药物与缓释药物的等量换算； 维持治疗的动态评估； 必需药物： 羟考酮缓释片两个规格 速释吗啡片或吗啡针 如何确保执行？路径图，科会，病程记录，日常拜访要求， 病人随访等；
* 第二轮滴定量为原24h总量的1/10；第三轮为1/5；第四轮为1/2.5 # 第二轮滴定量为原24h总量的1/15；第三轮为1/7.5；第四轮 1/3.75 & 第二轮滴定量为原24h总量的1/20；第三轮为1/10；第四轮为1/5 $ 若8h后才出现疼痛，则重复奥施康定首剂量；2～3h内发生疼痛 给予原24h总量的1/20的等效吗啡量 prn；第二轮滴定后为目前有效 吗啡剂量 prn；
奥施康定滴定试验方法
• 优点： • 能快速达稳态，滴定剂量也比较准确； • 有一定量奥施康定最为基础，出现爆发痛的次数少，程度 轻； • 缺点： • 结果没发表，依据不强； • 操作还是复杂，实用性不高； • 依从性和经济性与nccn指南对比差异不大； • 定位： • 既无依据，也不方便，不适合推广；
阿片耐受患者的滴定方法
Nccn指南滴定方法
• • • • • • • • • 优点： 权威指南提供，可提供循证依据； 可快速达到稳态，且剂量确定很准确； 缺点： 步骤繁琐，操作不易，在中国临床无可操作性； 多次注射或服药，影响患者休息，依从性不好； 多次注射带来的耗材等费用会有一定的成本增加； 定位： 最权威规范的滴定方法，但是在中国无法严格执行；
奥施康定 30mg 1 奥施康定 30mg 1
讨论
• • • • • • • • • • 重要步骤： 疼痛评估，耐受与否区分； 首次剂量确定； 爆发痛处理药物剂量； 速释药物与缓释药物的等量换算； 维持治疗的动态评估； 必需药物： 羟考酮缓释片两个规格 速释吗啡片或吗啡针 如何确保执行？路径图，科会，病程记录，日常拜访要求， 病人随访等；
阿片滴定
总结前24小时总量，除以2作为基础用药
使ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ其他阿片类药物转换成奥施康定 如何进行剂量调整？
其他阿片药物转换成奥施康定
计算前24小时阿片类药物总量 除以2即为OXY基础剂量,根据 疼痛评分给予剂量调整
VAS评分≥7分
给予剂量增加 50%~100%
VAS评分4~6分
给予剂量增加 25%-50%
维持原有剂量 或剂量增加25%
维持速释吗啡剂量
2-3小时后再评估
VAS≤3分
给药60分钟后再评估
持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为 奥施康定全天用量
阿片耐受患者的剂量滴定
对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前24小
时总量的10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定； 此方法严谨但耗时多 临床大多情况是直接转换成奥施康定Q12h，根据疼痛 评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；次日
VAS≤3分
之后以日剂量的10%处理爆发痛 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
阿片药物剂量滴定：增量
剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS) 7～10 4 ～6 2～3 剂量滴定增加幅度 50 %～100% 25 %～50％ ≤25％
不良反应重，疼痛<4，滴定幅度下调25％，并重新评价病情
阿片类止痛药：维持用药
• 长效阿片，备用短效阿片类止痛药
• 短效阿片解救治疗用量是前24h总量的10%-20％
• 每日短效阿片解救用药次数＞3次，应增加长效阿片
类药按时给药
符合中国特点的滴定方法
利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是：
阿片类药物剂量滴定
阿片类止痛药的维持用药
癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间， 应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性 疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的 10%-20％ 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小 时解救用药换算成长效阿片类药按时给药
阿片药物初始剂量滴定加量方法
在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患 者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药 物的使用剂量
剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS)
剂量滴定增加幅度
7～10 4 ～6 2～3
50 %～100% 25 %～50％
≤25％
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度<4，应该 考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
癌痛治疗中辅助用药的使用
常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有： （1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放
电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴 林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量 至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d； 普 瑞 巴 林 75-150mg ， 每 日 2-3 次 ， 最 大 剂 量 650mg/d （2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所 致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改 善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米 替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗 剂量
阿片类药物的剂量滴定及转换课件
+
芬太尼
+++
+
+
美沙酮
+++
-
+++
哌替啶
+
-
-
阿片类药物的剂量滴定及转换
12
奥施康定规范化治疗临床路径
疼痛评估
阿片耐受
阿片未耐 受
前24H给药总量换 算成OXY，给1/2
4-6分 10mg oxy
7-10分 20mg oxy
1-3分
再评估 4-6分
7-10分
原量给 药
增加30%50%
增加50-100%
阿K片a类pla药n物R的e剂t a量l.滴8定th及w转or换ld congress on pain. 1996
21
正确的剂量转换:
提高奥施康定®的镇痛成功率(2)
固定转换比率并非对所有患者均适用，尤其已经使用过大量阿片类药物的患者
正确的 剂量转换
有效的 剂量滴定
满意的 疼痛控制
阿H片ei类sk药an物en的T剂E量e滴t a定l.及A转ct换a Oncol.2002;39(8):941-7.
22
Winston C.V. Parris. Cancer Pain Management:Principles and
正确的剂量转换方法1：
奥施康定®与其它镇痛药的剂量转换表
由其它阿片类药物向奥施康定®转换的每日剂量转换系数
原来用药 羟考酮 可待因 哌替定 美沙酮 吗啡 曲马多
口服
胃肠外
1
－
0.15
10
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
• 轻度疼痛（VSA 1~3）阿片药物加量10~25%
阿片类药物的滴定
12
2011年癌症疼痛诊疗规范
个体差异大，需滴定最佳用药剂量
例如：吗啡即释片
第一天
吗啡5-15mg，口服q4h
1h后评估及滴定剂量
第二天 次日总固定量=前24h总固定量+前日总解救量
分6次口服
次日解救量=前24h总固定量的10%-20%
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3
• 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 • 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，
在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 • 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡
5.7~7.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求 • 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物
前24h阿片药物总量 换算成OXY，Q12h
4-6分
7-10分
10mg Q12h OXY 20mg Q12h OXY
第2天
疼痛再评估
用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量 为第1天OXY给药量的10%-20%等效量
24h OXY剂量+24h处理爆发痛剂量
1-3分 原量给药
4-6分 增加25%-50%
7-10分 增加50%-100%
*患者类型
口服 (60分钟达峰)
未使用 过阿片类 药物的患 者*
阿片类 药物耐 受的患 者**
初始剂量
口服5~15 mg即 释吗啡或等效药 物
*初始剂量
计算前24小时所 需口服总量给予 总量的10-20%
给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用
*评估时间
后续剂量
疼痛评 分未变 或增加
剂量增加 50-100%
2014-5-11阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
计算前24小时 所需口服总量 给予总量的1020%
疼痛评分 降至0~3
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
短效阿片类药物的滴定:阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 后续剂量 初始剂量
−
滴定终点：VRS 评分≤3分
患者吗啡剂量稳定2天后终止研究。
研究终点:
− − − −
采用VAS评分法与VRS评分法记录患者的每日疼痛强度 记录患者的每日解救药物用量 4分VRS评分法记录患者的不良反应情况（恶心、眩晕、便秘、食欲等） 5分VRS评分法记录患者的整体满意度
Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink 2003; 101: 193–98.
，严重疼痛。每次滴定完成的标志是CAT评分≤1.5分。
Robert T,Salzman et al.1999,18(4):271-279.
研究结果
两项研究中，CR滴定组与IR滴定组的患者滴定成功率相似，无统计学差异。 两项研究中，CR滴定组与IR滴定组的患者疼痛有效控制所需时间相似，无统计学差异 。
1~2个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约 90%的患者仅需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
缓释吗啡与即释吗啡滴定效果比较研究—— EAPC阿片类药物治疗癌痛指南参考文献解读
阿片类药物剂量滴定
缺点：滴定过程繁琐，滴定时间长，医务 人员工作量大，病人依从性差。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的口服速释药物滴定（速释吗啡）
初始剂量：一般为5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不 能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。
剂量调整：
✓ 如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 ✓ 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖（身体依赖）：
– 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列 严重的全身反应(称戒断综合症)。
✓问题一：如何分析上述病人的行为？ ✓问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ ✓问题三：病人是否成瘾？ ✓问题四：作为医生，我们该如何抉择？
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
参见：刘晓燕等，阿片耐药的系统内调节机制
吗啡止痛会成瘾
正确区分耐药性、身体依赖性和精神依赖性
• 耐药性特点：
– 是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间 缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果
– 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳 定的病人通常不需要增加药物剂量
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的口服速释药物滴定（速释吗啡）
初始剂量：一般为5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不 能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。
剂量调整：
✓ 如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 ✓ 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖（身体依赖）：
– 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列 严重的全身反应(称戒断综合症)。
✓问题一：如何分析上述病人的行为？ ✓问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ ✓问题三：病人是否成瘾？ ✓问题四：作为医生，我们该如何抉择？
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
参见：刘晓燕等，阿片耐药的系统内调节机制
吗啡止痛会成瘾
正确区分耐药性、身体依赖性和精神依赖性
• 耐药性特点：
– 是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间 缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果
– 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳 定的病人通常不需要增加药物剂量
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
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剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
吗啡的半衰期是3.5~4小时
口服60分钟时评估 静脉注射15分钟时评估
皮下注射30分钟时评估
解救量（全天总量10%~20%）
控制疼痛是医生的神圣职责
• 应以高度的责任心来为患者解除疼痛。 • 控制疼痛是一项高尚的事业， • 为真正实现“让中国癌症患者不痛”的 目标，广大医务工作者任重道远； • 需要各位做出不懈的努力。
后续剂量
初始剂量
未使用 阿片类 药物的 患者 口服盐酸羟 考酮缓释片 10-20mg 计算前24小 时所需总量， 转换为等效 的盐酸羟考 酮缓释片， 给予总量的 50% 给予10-15mg口 服即释吗啡 疼痛评分未 (第二轮剂量增 变或增加 1~2个剂量周期 加50%-100%) 给药 后进行后续疼痛 60分钟 的处理和治疗 给予5-10mg 疼痛评 后再评 口服即释吗啡 分4~6 估 (第二轮开始 分 疗效和 重复相同剂量) 副作用 疼痛评分 降至0~3
讲者背景介绍：
胡晓桦 主任医师
1984年毕业于中山医学院医疗系 广西医科大学第一附属医院 肿瘤内科 主 任 中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会 委 员 中国抗癌协会临床肿瘤协作中心（CSCO）委 员 广西抗癌协会肿瘤化疗专业委员会 主任委员 广西肿瘤康复与姑息治疗专业委员会 主任委员 广西医师协会肿瘤药物治疗医师分会 会 长
卫生部发布中国居民首要死因
城市前五位死因：
• • • • • • 恶性肿瘤-癌症 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤 中毒
农村前五位死因:
• • • • • • 脑血管病 恶性肿瘤-癌症 呼吸系统疾病 心脏病 损伤 中毒
我国的癌痛的现况：
• • • • • • 癌痛是癌症患者最常见、最恐怖的症状 我国现有癌症患者约260万， 每年新发癌症患者160余万， 每天有100万以上的癌症疼痛者。 癌痛的患者中50％为中至重度疼痛， 30％为难以忍受的重度疼痛。
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
一、应用短效阿片类药物的滴定
(一) 口服即释阿片滴定√
（二）肠外给药的滴定
肠外阿片类药物滴定的种类
静脉快速滴定 经皮下给药快速滴定 肌肉注射 PCA-病人自控镇痛泵
广西医科大学第一附属医院
肿瘤内科
主 任：胡晓桦 副主任：刘汉峰
一病区
（病床:66）
主 任：胡晓桦 副主任：钟进才Βιβλιοθήκη 二病区(病床:70)
主 任：胡晓桦 副主任：马 劼
西院病区
(病床:51)
主 任：刘汉峰 副主任：蔡正文
广西医科大学第一附属医院肿瘤内科 欢迎各位专家莅临指导
阿片类药物的剂量滴定
广西医科大学第一附属医院 肿瘤内科 胡晓桦
1、未使用过阿片类药物患者的滴定 2、阿片类药物耐受患者的滴定
阿片类药物耐受的患者
阿片类药物耐受是指持续一周以上， 每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或 其他阿片类药物等效镇痛剂量者。
短效阿片类药物的滴定-口服即释阿片 （NCCN）
后续剂量 初始剂量 未使用 过阿片 类药物 的患者 * 阿片 类药 物耐 受的 患者** 口服5~15 mg即释硫酸 吗啡或等效 药物 计算前24小 时所需口服 总量给予总 量的10-20% 给药 60 分钟 后再评 估疗效 和副作 用 疼痛评 分未变 或增加 疼痛评 分降至 4~6 疼痛评 分降至 0~3 剂量增 加50100% 重复相同 剂量 初始24小 时内按需 给予当前 有效剂量 如果2~3个剂量 周期后，疗效 不佳，考虑静 脉滴定或进行 后续疼痛的处 理和治疗 后续疼痛的处理和 治疗
• • • • 争取持续消除（控制）疼痛； 限制不良反应； 尽可能将社会、心理负担的降到最低； 最大限度的提高生活质量。
癌痛三阶梯药物止痛疗法
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
重 度
疼痛消失
中度
轻度疼痛
非阿片类药物±辅助药物
世界卫生组织三阶梯治疗原则
盐酸羟考酮缓释片(奥施康定®)滴定的方法
奥施康定®兼有速释和控释的特点，起效时 间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应 在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部 分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于
给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗
啡滴定控制爆发痛更简单，实用，迅速。
盐酸羟考酮缓释片作为滴定起始药物
• 爆发痛解救药剂量
24小时总剂量的10%-15%
解救药的最佳给药时间为起效峰时间
药物选择：常用口服吗啡
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
吗啡 口服：非口服方式给药=3:1 吗啡控释片：奥施康定=1.5~2:1 芬太尼贴剂：吗啡控释片：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h
程度、影响因素和治疗经历及效果等。
全面评估： • 日均疼痛（总疼痛） • 过去24小时最重的疼痛 • 过去24小时最轻的疼痛 • 是否有爆发痛及频数
阿片类药物的剂量滴定
一、应用短效阿片类药物的滴定 二、长效药物的滴定
一、应用短效阿片类药物的滴定
(一) 口服即释阿片滴定
（二）肠外给药的滴定
（一）应用短效阿片类药物的滴定 ----口服即释阿片
吗啡静脉快速滴定
• • • • • • • 适应症：急性、爆发性、剧烈疼痛 方法：吗啡2-5mg静脉入壶滴入、静脉PCA 评估：没变化或加重-加倍；≥50%-维持剂量 间隔时间：5-15分钟直至疼痛缓解 一般不用于癌痛初始患者 注意观察呼吸状况 提前准备拮抗药物：纳洛酮0.4mg+生理盐水 20ml • 按日剂量转换：口服吗啡（×3）、芬太尼透 皮贴剂（日剂量×3/2)
阿片 类药 物耐 受的 患者
2-4小时 后再评估
后续疼痛的处理 和治疗
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90% 的患者仅需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
爆发痛的治疗
爆发痛：持续的镇痛方案中未被控制的偶 发疼痛 • 应给予短效阿片药物治疗
阿片类药物的剂量滴定
一、应用短效阿片类药物的滴定√ (一) 口服即释阿片滴定√
（二）肠外给药的滴定√
二、长效药物的滴定√
（二）肠外给药的滴定√
二、长效药物的滴定
以缓释阿片药物为基础的滴定方法
直接启动口服缓控释阿片类药物
酮) 和即释阿片类药物(prn)
(吗啡或羟考
关于这种方法的讨论：
每日用5–6次吗啡很麻烦，会降低患者的依从性。 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。
Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al.J Gen Intern Med 1998
按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
个体化给药
对镇痛药品的敏感度个体间差异很 大，所以阿片类药物并没有标准量。应
该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正
确的剂量。
剂量滴定：
将止痛药剂量(包括按时给药 与必要时给药的剂量 ) 调整到既 理想止痛，又无或低副反应的水 平。
药物剂量滴定的目的
迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握不同剂型治疗疼痛的解救量
阿片类药物的剂量滴定的对象
疼痛评分≥4的患者
未达到疼痛控制的目标
滴定的基石---全面诊断和评估
诊断：疼痛的部位、病程、原因、性质、
疼痛处理的现代观念：
• 疼痛是无益的； • 人生“苦短”，应尽量的享受生活， 何必去无谓的忍受“痛苦”？ • 应该及时控制疼痛！ • 免于疼痛是病人的权利。 • 疼痛控制是医务人员的义务和责任； 是医德和医疗水平的评判指标，
肿瘤患者的生存与症状控制有关
晚期NSCLC标准抗肿瘤治疗加或不加早期减症治疗的OS比较
经皮下给药
• 适应症：癌痛较剧烈的患者、或疼痛不 稳定的患者 • 吗啡注射剂5-10mg皮下注射；如果采用 PCA泵吗啡2-5mg • 经皮给药吗啡的剂量相当于0.8静脉注 射剂量-临床在转换缓释剂时按静脉滴 定 • 计算吗啡日剂量-换算成口服用药或芬 太尼贴剂
肌肉注射途径给药
• 适应症：一般不作为主要的滴定方法， 多用于疼痛加剧后的补救手段 • 方法：深部肌肉注射 • 按静脉给药方式换算 • 注意反复给药后，药物吸收不确切
PCA镇痛
• 适应症：所有患者，是阿片类药物滴定 的可靠方法 • 方法：经皮给药、静脉给药 • 最小有效镇痛浓度的原则 • 病人根据自身感受到的疼痛程度控制给 药间隔时间 • 总结每日给药量后，可以转换口服或芬 太尼透皮贴剂
阿片类药物的剂量滴定
一、应用短效阿片类药物的滴定√ (一) 口服即释阿片滴定√
Jennifer S. Temel，NEJM,2010,363:733
疼痛处理的现代观念：
• 疼痛是无益的； • 人生“苦短”，应尽量的享受生活，何 必去无谓的忍受“痛苦”？ • 应该及时控制疼痛！ • 免于疼痛是病人的权利。 • 控制疼痛是医务人员的义务和责任；是 医德和医疗水平的评判指标！
疼痛治疗的目标：