《三级综合医院评审标准》管理组织体系
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《三级综合医院评审标准》 （2011版）
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第五章 护理管理与质量持续改进
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遵医附院护理部 杨德芬
一、 确立护理管理组织体系
共4条标准，含10条小标准 其中，第一条含2条小标准
第二条含2条小标准 第三条含1条小标准 第四条含5条小标准
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胜任该项工作必须具备的资格与条件。
护理常规：经常实行的规矩或规定。 操作流程：按一定的过程办事。 操作规程：按规定程序形事，不能随意改变。
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目标管理：目标管理是以目标为导向，以人为中 心，以成果为标准，而使组织和个人取得最佳业 绩的现代管理方法。目标管理亦称“成果管理”， 俗称责任制。
1.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 2.有统一管理的护理人员分级档案。 主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
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5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确。
【C】 【B】
【A】
【C】
5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，
有相应的监督与协调机制。
成效。 各护理单元有能体现专业性和适用性专科护理常规。 在实施专科护理常规规程中，定期补充、修改与完善。 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2. 修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序。并有修订标识。 相关护理管理人员知晓修订的规定与程序。 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 有护理管理制度培训计划并落实。 主管部门对培训落实情况有检查和督促。 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
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一、确立护理管理组织体系
1 院领导履行对护理工作的领导 2 执行三级护理管理组织体系
3
实施护理人员分级管理
4 实行目标管理责任制
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（1）有副院长领导下的护理组织管理体系 遵医附院护理三级管理体系图 分管院长 护理部主任 科护士长（8名） 护士长（ 50名）
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（2）岗位职责明确
1、副院长职责 21、、副护院理长部职主责任职责
2、护理部主任职责
3、科护士长职责
3、科护士长职责
44、、护护士士长长职职责责
正在修订完善护理管理手册
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（2）执行三级护理管理组织体系 护理垂直管理体系工作方案（有待讨论）
护理三级医院-科室-病区管理体系运行从护 理质量、在职培训方面比较完善
施。 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有
【C】
【B】 【A】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护理人员准入管理。 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落 实岗位责任制，明确临床护理内 涵及工作规范。
【C】 【B】
有相关部门协调
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（2）护士条例落实
规定 制度 执行依法执业准入 注册、奖励、晋升
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（3）实施护理人员分级管理
护理内涵及工作规范 住院患者基础护理服务项目 基础护理服务工作规范 常用临床护理技术服务规范
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（4）实行目标管理责任制
指南：指明辨别方向。 工作规范：工作规范又称岗位规范或任职资格，是指任职者要
遵医附院护理管理与质量持续改进护理管理考核标准
科室： 评价标准
一、确立护理管理组织体系
5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导 下的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。
【C】 【B】
考核日期：
评价要点
考核人：
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标 管理
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核 。
【A】
5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结。
【C】 【B】
【A】
护理管理体系有效运行。 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 有对计划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
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有护理常规和操作规范 护理核心制度培训 修订制度、职责、常规等相关文件的规定 护理管理人员知晓修订的规定 护理管理制度培训
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【C】
5.1.2.1 执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系。
【B】
【A】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
5.1.2.2 按照《护士条例》的规定， 实施护理管理工作。
【B】
【A】
5.1.4.3 护理单元有专科护理常规， 具有专业性和适用性
【C】 【B】 【A】
5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修 订标识的护理制度，修订部分均 遵守相关法律、法规和规章。
5.1.4.5 有定期开展护理管理制度的 培训,有培训记录。
【C】
【B】 【A】 【C】 【B】 【A】
1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措
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第五章 护理管理与质量持续改进
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遵医附院护理部 杨德芬
一、 确立护理管理组织体系
共4条标准，含10条小标准 其中，第一条含2条小标准
第二条含2条小标准 第三条含1条小标准 第四条含5条小标准
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胜任该项工作必须具备的资格与条件。
护理常规：经常实行的规矩或规定。 操作流程：按一定的过程办事。 操作规程：按规定程序形事，不能随意改变。
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目标管理：目标管理是以目标为导向，以人为中 心，以成果为标准，而使组织和个人取得最佳业 绩的现代管理方法。目标管理亦称“成果管理”， 俗称责任制。
1.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 2.有统一管理的护理人员分级档案。 主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
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5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确。
【C】 【B】
【A】
【C】
5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，
有相应的监督与协调机制。
成效。 各护理单元有能体现专业性和适用性专科护理常规。 在实施专科护理常规规程中，定期补充、修改与完善。 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2. 修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序。并有修订标识。 相关护理管理人员知晓修订的规定与程序。 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 有护理管理制度培训计划并落实。 主管部门对培训落实情况有检查和督促。 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
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一、确立护理管理组织体系
1 院领导履行对护理工作的领导 2 执行三级护理管理组织体系
3
实施护理人员分级管理
4 实行目标管理责任制
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（1）有副院长领导下的护理组织管理体系 遵医附院护理三级管理体系图 分管院长 护理部主任 科护士长（8名） 护士长（ 50名）
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（2）岗位职责明确
1、副院长职责 21、、副护院理长部职主责任职责
2、护理部主任职责
3、科护士长职责
3、科护士长职责
44、、护护士士长长职职责责
正在修订完善护理管理手册
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（2）执行三级护理管理组织体系 护理垂直管理体系工作方案（有待讨论）
护理三级医院-科室-病区管理体系运行从护 理质量、在职培训方面比较完善
施。 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有
【C】
【B】 【A】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护理人员准入管理。 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落 实岗位责任制，明确临床护理内 涵及工作规范。
【C】 【B】
有相关部门协调
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（2）护士条例落实
规定 制度 执行依法执业准入 注册、奖励、晋升
Company Logo
（3）实施护理人员分级管理
护理内涵及工作规范 住院患者基础护理服务项目 基础护理服务工作规范 常用临床护理技术服务规范
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（4）实行目标管理责任制
指南：指明辨别方向。 工作规范：工作规范又称岗位规范或任职资格，是指任职者要
遵医附院护理管理与质量持续改进护理管理考核标准
科室： 评价标准
一、确立护理管理组织体系
5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导 下的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。
【C】 【B】
考核日期：
评价要点
考核人：
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标 管理
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核 。
【A】
5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结。
【C】 【B】
【A】
护理管理体系有效运行。 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 有对计划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
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有护理常规和操作规范 护理核心制度培训 修订制度、职责、常规等相关文件的规定 护理管理人员知晓修订的规定 护理管理制度培训
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【C】
5.1.2.1 执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系。
【B】
【A】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
5.1.2.2 按照《护士条例》的规定， 实施护理管理工作。
【B】
【A】
5.1.4.3 护理单元有专科护理常规， 具有专业性和适用性
【C】 【B】 【A】
5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修 订标识的护理制度，修订部分均 遵守相关法律、法规和规章。
5.1.4.5 有定期开展护理管理制度的 培训,有培训记录。
【C】
【B】 【A】 【C】 【B】 【A】
1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措