我国医疗保险历史沿革及其发展方向

我国医疗保险制度的历史沿革

公费、劳保医疗制度的建立与发展

1、公费医疗制度

公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。

1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生

公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。

2、劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。。

劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段：

第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善

(1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。

(2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。

所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。

除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。

这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点

1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。

几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。

一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制的主要原因。因此，必须从制度的改革和机制的建立上来考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的建设。

第三阶段：1998年以来，全面推进医疗保险制度改革

1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以国务院国发〔1998〕44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。

我国农村医疗制度历史沿革

政策现状

第四阶段：2005年来的医疗改革

2009年3月17日，以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出炉，它以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都遵循着公益性原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全体人民病有所医。

1.建立覆盖全民的基本医药卫生制度

首先，覆盖城乡居民的公共卫生服务体系。要完善疾病预防控制体系和应急救治体系，健全职能、保障经费，提高疾病预防控制能力和应急医疗救治能力，有效控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的流行。建立统一指挥、反应灵敏、协调有序、运转高效的突发公共卫生事件应急管理机制，有效应对各种类型公共卫生事件。加强食品、药品和公共场所卫生监管，保障人民群众健康安全；加强职业卫生监管，严肃查处损害职工健康的不法行为，保护职工健康权益。深入开展爱国卫生运动，推动以改水、改厕为重点的农村环境卫生综合治理，深入开展创建国家卫生城市、镇、村和单位活动，改善城乡卫生面貌。根据《意见》的安排，这次公共卫生服务体系有四大亮点：一是公共医疗服务有望政府埋单。一些公共卫生服务和某些基本医疗服务，都由政府全额或部分埋单，推进公立医院补偿机制改革，减轻公立医院负担。一些通过故意开高价药等“非正常方式”获取的创收，导致百姓“看病贵”的行为有望杜绝。二是老百姓有望用上低价药。大家都很关注的药价问题，以及用药报销的问题，这两大问题可以通过建立基本药品目录和扩大医保受惠人群比例来实现。三是以技养医取消药品加成。一直以来我国医疗服务费偏低，为维持生存，医院和医生将手伸向了“药片”，导致药费居高不下。通过设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入等措施弥补医生、公立医院收入上的缺失，最终从“以药养医”逐步转向“以技养医”。四是医生分级收费体现价值。一个医生从主治医生晋升到主任、专家，甚至更高层，他的每一步医术提升都来之不易。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。这种做法可实现医生的价值，提高积极性。

其次，覆盖城乡居民的医疗服务体系。使城乡群众公平享有疾病预防控制、妇女儿童保健和疾病早期诊断治疗等公共卫生和基本医疗服务。这一制度的主要内容是，以政府财政投入为主导，以农村和城市社区卫生服务为载体，以全体城乡居民为对象，以适宜技术和基本药物为手段，争取免费为群众提供预防保健服务和按成本收费为群众提供基本医疗服务。

再次，覆盖城乡居民的医疗保障体系。建立健全医疗保障制度，是确保城乡居民人人享有基本医疗卫生服务、减轻疾病风险的重要措施。根据《意见》的安排，这次医疗保障体系有三大亮点：一是医疗救助覆盖困难家庭。城乡医疗救助制度将覆盖所有困难家庭，对其参保及难以负担的医疗费用提供补助。二是医保覆盖全国90%人口。也就是说，除了城镇职工外，农民、在异地打工的农民工、学生、下岗工人等现在没享受到医保的人员将在3年内享受医保。医保报销比例也将加大。三是政府加大投入为民减负。明年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障等将是政府投入重点，以为看病贵减负。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

第四，监管有效的药品供应保障体系。药品是维护人民健康的特殊产品，保障基本药物供应是国家药品政策的核心。要以建立基本药物制度为重点，确定基本药物的目录和品种，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送、规范使用等办法，保障群众享有安全、有效、必需、价廉的基本药物。改革药品生产流通体制，促进药品生产流通的规模化、集约化和现代化。严格新药审批和药品生产、经营企业的准入，加强质量监管，确保药品安全。改革药品价格管理，提高药品定价的科学性，纠正虚高定价，减轻群众负